改良mini-Crush 支架术治疗冠状动脉分叉病变的疗效观察

刘海伟 王效增 荆全民 马颖艳 徐凯 王耿 关绍义 赵昕 邓捷 韩雅玲

冠状动脉分叉病变已经成为经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)领域中最具有挑战性的病变之一。由于斑块移位、病变弹性回缩、嵴移位及支架内血栓、再狭窄等问题，冠状动脉分叉病变PCI 仍有许多未解决的难题［1-3］。在经典Crush 支架术中，支架虽可完全覆盖分支开口，但与其他分叉支架术相比，患者接受Crush 支架术治疗的支架内血栓发生率有增加趋势［4］。沈阳军区总医院心内科首次报道，采用改良mini-Crush(modified mini-crush，MMC)支架术治疗冠状动脉左主干真性分叉病变是安全有效的［5］。但目前尚无此技术与其他分叉支架术疗效的对比研究。本文以临床常规使用的裙裤(Culotte)支架术作为对照，旨在探讨MMC 支架术治疗冠状动脉左前降支(left anterior descending artery，LAD)分叉病变的可行性及长期疗效。

1 对象与方法

1.1 研究对象

连续入选2006 年2 月至2014 年5 月沈阳军区总医院心内科住院并行PCI 的冠状动脉分叉病变患者，共纳入311 例，其中169 例接受MMC 支架术治疗(MMC 组)，142 例接受Culotte 支架术治疗(Culotte组)。入选标准:LAD 原发真性分叉病变(病变血管狭窄＞70%，分支血管直径≥2.5 mm，采用Medina 分型标准定义的0，1，1 或1，1，1 分叉病变［6］)，分叉病变均置入药物洗脱支架(drug elution stent，DES)，且选择Culotte 支架术或MMC 支架术治疗。排除标准:LAD 及分支血管既往行PCI 治疗，前壁心肌梗死患者合并心功能不全(左心室射血分数≤35%)，存在左主干病变，或肝、肾功能不全患者。

1.2 方法

1.2.1 围术期用药 PCI 术前常规给予口服负荷剂量氯吡格雷(300 mg 或600 mg)后75 mg/次、每日1 次，维持12 个月;阿司匹林300 mg 顿服后100 mg/次、每日1 次，长期维持。部分患者围术期静脉泵入替罗非班，具体剂量:静脉内推注并静脉持续静点，起始推注剂量为10 μg/kg，在3 min 内推注完毕，而后以0.15 μg/(kg·min)的速率维持静脉滴注，维持量滴注持续至术后12 ～36 h［7］。

1.2.2 介入操作 常规进行冠状动脉造影，以定量分析法判断冠状动脉造影结果，常规采用PCI 适应证及PCI 成功标准。MMC 组进行PCI 操作的主要步骤:(1)主支及分支放置导引导丝并先后以预扩张球囊进行预扩张;(2)分支支架突入到主支血管内1 ～2 mm，主支预置预扩张球囊并以8 ～12 atm(1 atm=101.325 kPa)扩张以保证支架不过多突入主支，释放分支支架(通常12 ～14 atm)，主支内预扩张球囊撤压并保持原位，退出分支支架球囊及导丝;(3)主支内原预扩张球囊高压力扩张Crush 分支支架，便于主支支架通过及定位;(4)送入主支支架并释放支架;(5)通过主支支架网眼再次送入导丝及预扩张球囊至分支，预扩张球囊高压力扩张支架网眼，退出预扩张球囊;(6)沿导丝分送后扩张球囊至主支及分支进行最终球囊对吻后扩张(final kissing balloon，FKB)。Culotte 组常规进行Culotte术式的PCI 操作［8］，其与MMC 操作的主要区别:(1)分支的支架进入主支较多(通常3 mm 以上)，低压释放分支支架(释放压力通常为支架产品说明书推荐的释放压力，以防止完全囚禁主支内的导丝);(2)由于主支和分支开口先后被支架钢梁遮挡，故需要指引导丝和球囊两次通过支架的网眼后进行扩张。DES 包括Cypher 西罗莫司洗脱支架、TAXUS 紫杉醇洗脱支架、EXCEL 西罗莫司洗脱支架、Firebird 西罗莫司洗脱支架、Partner 西罗莫司洗脱支架及Xience Ⅴ依维莫司洗脱支架。PCI 成功标准:术后TIMI 血流Ⅲ级，残余狭窄＜30%。

1.3 随访

出院后常规进行电话或门诊随访12 个月，建议患者6 ～9 个月来院复查冠状动脉造影，随访的主要终点为主要不良心脏事件(MACE，包括心原性死亡、非致死性心肌梗死及靶血管再次血运重建)和支架内血栓的发生情况，支架内血栓定义采用ARC标准［9］。次要终点为靶病变再狭窄。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0 软件进行统计分析。计量资料以珋x±s 表示，两组间样本均数比较采用独立样本的t 检验，偏态分布计量资料以M(Q1，Q3)表示，采用秩和检验。计数统计用χ2检验或Fisher 确切概率法检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的基线资料比较(表1)

两组患者的年龄，性别，吸烟史，高脂血症、糖尿病、高血压病所占比例，LVEF 等基线资料比较，差异均无统计学意义(P ＞0.05)。与Culotte 组比较，MMC 组非靶血管既往行PCI 的比例有增高的趋势，但差异无统计学意义(P=0.053)。

表1 两组患者的基线资料比较

2.2 两组患者的冠状动脉病变特征比较(表2)

两组患者主支血管病变长度、分支血管病变位置、主支血管与分支间夹角角度和Medina 分型比较，差异均无统计学意义(均P ＞0.05)。MMC 组患者的主支及分支血管病变狭窄程度均明显高于Culotte 组［(83.60 ±10.11)%比(79.20 ±8.80)%，(77.60 ± 14.03)% 比(72.60 ± 9.42)%，均P ＜0.001］。

2.3 两组患者靶血管的PCI 过程及特点比较(表3)

两组患者的主支及分支均成功置入支架。MMC 组术中使用指引导丝及球囊的数量均明显少于Culotte 组［2(2，3)根比3(2，3)根，3(3，3)枚比3(3，4)枚，均P ＜0.001］，分支支架释放压力明显高于Culotte 组［(11.40 ± 2.03)atm 比(9.00 ±1.67)atm，P ＜0.001］。MMC 组有4 例(2.4%)患者因导丝无法进入分支而未能完成FKB;Culotte 组共有12 例(8.5%)未能完成FKB，其中因导丝无法进入分支7 例(5.0%)，因后扩张球囊无法进入分支5 例(3.5%);MMC 组的FBK 成功率明显高于Culotte 组［165 例(97.6%)比130 例(91.5%)，P =0.023］。

2.4 两组患者住院及随访结果比较(表4)

两组患者均完成12 个月的临床或电话随访，平均随访(312 ±33)d。两组住院期间和随访期间支架内血栓形成的发生率比较，差异均无统计学意义(均P ＞0.05);住院期间和随访期间的MACE 发生率分别比较，差异均无统计学意义(均P ＞0.05)。与Culotte 组患者相比，MMC 组患者分支口部再狭窄的发生率有降低的趋势［4 例(2.4%)比9 例(6.3%)］，但差异无统计学意义(P=0.081)。

表2 两组患者的冠状动脉病变特征比较

表4 两组患者住院及随访结果的比较［例(%)］

3 讨论

冠状动脉病变中分叉病变较为常见，约占PCI治疗的15% ～20%［1］。尽管单支架术是处理分叉病变的首选策略，但仍有较多的分叉病变需要分叉支架术来处理，由于分叉支架操作上复杂多变、血管分叉局部支架金属负荷较重的原因，使得其手术成功率受到影响且有较高的分支开口再狭窄发生率［4，6］。本文以Culotte 分叉支架术作为对照进行比较，证实MMC 分叉支架术可明显简化手术操作、缩短手术时间，且治疗血管病变的适用范围更广，同时因提高了FKB 的成功率，而使术后分支开口再狭窄发生率有降低的趋势。

自1998 年首次采用Culotte 术式治疗分叉病变以来，由于此种术式可完全覆盖分叉开口病变等优点而成为目前普遍使用的分叉支架术之一［8］。但Culotte 术式使用有一定的血管病变适应证，如不宜用于主支血管病变临近闭塞，主支和分支参照血管直径差异应小于1.0 mm。而MMC 术式具有经典Crush 术式相同的血管病变适应证范围。本研究结果显示，与Culotte 组患者相比，MMC 组患者的主支血管病变狭窄更严重、主支和分支参照血管直径差异更明显(均P ＜0.001)。因此，可能提示MMC 术式治疗分叉病变的适应证更为广泛。

因手术操作方法上存在区别，实施Culotte 分叉支架术时指引导丝需穿2 次支架网眼(MMC 术式仅需要1 次)，且有指引导丝被支架挤压囚禁而受损的概率，需要术者更换新的指引导丝，并且此术式亦需进行2 次球囊扩张支架网眼的操作(MMC 术式亦仅需要1 次)，当复用球囊无法通过支架网眼时就得选择更换新的球囊。故在Culotte 组患者中，指引导丝及球囊使用的数量均明显多于MMC 组(均P＜0.001)。因在MMC 术式操作过程中，分支支架释放时指引导丝有球囊保护，指引导丝被囚禁可能性很低，故分支的支架可高压释放，分支支架扩张充分更有利于指引导丝及球囊通过支架网眼，这使得MMC 组患者的FBK 成功率明显高于Culotte 组(P=0.023)。由此可见，操作更加简化的MMC 术式可明显缩短手术时间，同时亦可减少患者的医疗费用。此外，MMC 组患者较高的FBK 成功率可能是分支开口再狭窄发生率有降低趋势的主要原因。研究表明，分叉病变支架置入术后行球囊对吻扩张能纠正支架网眼扩张后引起的支架变形、促进支架更好地贴壁、减轻斑块移位现象、改善分支血流，既是取得良好即刻造影结果的关键，也是减少分支开口再狭窄发生的重要操作［4，6，10］。

尽管MMC 术式有以上较为理想的结果，但本组未提示MMC 术式能明显降低12 个月的MACE和支架内血栓发生率，分析原因可能与本组为回顾性分析、样本量较小有关。虽然已设定了较为严格的观察标准，但仍无法避免两组间的偏倚，表现为MMC 组患者的非靶血管既往PCI 的比率偏高，冠状动脉血管病变更严重，而且分支血管直径更小，这些均有可能影响MMC 术式治疗冠状动脉分叉病变患者的长期疗效。因此应延长随访时间、提高冠状动脉造影随访率，以观察MMC 术式更长期的疗效。另外亦需进行随机对照的研究，以深入探讨其临床应用及推广价值。

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