脉搏血氧仪在经桡动脉入径行经皮冠状动脉介入治疗术后桡动脉压迫止血中的应用

吕学祥 金志刚 何望安 许应杰

经桡动脉入径行经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)术后患者无需长期卧床，手术成功率高，已成为常规治疗方法，特别是当冠心病患者存在合并症，如同时存在心功能不全、腰椎畸形等不能平卧，双下肢动脉或腹主动脉狭窄时，与经股动脉入径比较，经桡动脉入径方便可行［1］。同时，经桡动脉入径PCI 术后止血方便，且穿刺部位血管并发症少，但随着经桡动脉入径PCI技术日趋普及，其相关并发症也逐渐被认识和重视，其中桡动脉闭塞(radial artery occlusion，RAO)是常见并发症之一［2］。近年经验提示，经桡动脉入径PCI 术后患者急性RAO 的发生率并不低，少数患者会产生患肢前臂显著灼热疼痛感、不能提重物和持久耐力下降，并造成严重不良心理影响。更重要的是，由于相当部分老年患者为复杂、多支冠状动脉病变，常需要接受再次PCI，且患者在接受PCI 后可能还存在术后复查和靶血管再次血运重建的问题，一旦发生RAO，必然会阻碍到患者再次PCI 入径的选择［3］。因此，如何防止RAO 的发生具有重要现实意义。本研究旨在探讨脉搏血氧仪监测在经桡动脉入径PCI 术后桡动脉压迫止血中的作用，指导临床预防RAO 的发生。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2013 年3 月至2014 年8 月于华润武钢总医院经桡动脉入径行PCI 的患者502 例，其中男306例(61.0%)。入选患者均为第一次行PCI，Allen’s试验阳性。成功穿刺后经桡动脉鞘管完成PCI 且顺利拔除鞘管的患者均入选。排除术后出现血管痉挛，需要延时留置鞘管的患者。所有患者按照随机数字法完全随机化分为两组:常规组250 例，采用桡动脉压迫器压迫止血;监测组252 例，术后在桡动脉压迫止血中使用脉搏血氧仪监测动脉血氧饱和度。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 术前按《卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材(冠心病分册)》［4］服用阿司匹林(100 mg，每日1 次)和氯吡格雷(75 mg，每日1 次)，至少维持至术后3 d(口服氯吡格雷＜5 d 者，术前给予氯吡格雷负荷剂量300 mg)。动脉穿刺成功后经鞘管给予普通肝素(UFH)50 U/kg，续行PCI术时，追加UFH 50 U/kg。桡动脉鞘管(日本泰尔茂公司)常规选用6 F 亲水涂层动脉鞘。术后不再使用UFH 及低分子肝素。

1.2.2 止血方法 经桡动脉入径行PCI 术后即拔出动脉套管。(1)常规组采用桡动脉压迫器(日本泰尔茂公司)压迫止血7 h，分别于第2 小时和第4小时放气2 次，每次放气2 ml，于第7 小时除掉桡动脉压迫器。(2)监测组亦采用桡动脉压迫器压迫止血7 h，转入病房时采用脉搏血氧仪进行监测，测拇指，若脉搏血氧仪监测显示动脉血氧饱和度正常(≥95%)，每隔1 h 观测1 次，维持动脉血氧饱和度正常，且分别于第2 小时和第4 小时放气2次，每次放气2 ml，于第7 小时除掉桡动脉压迫器;若脉搏血氧仪监测显示动脉血氧饱和度低下(＜95%)，则提前将桡动脉压迫器中气囊减压放气，直至脉搏血氧仪监测显示动脉血氧饱和度正常(≥95%)，每隔1 h 观测1 次，维持动脉血氧饱和度正常，仍分别于第2 小时和第4 小时放气2 次，每次放气2 ml，于第7 小时除掉桡动脉压迫器;若提前将桡动脉压迫器中气囊减压放气时，穿刺处出现出血，再次加压后脉搏血氧仪监测显示动脉血氧饱和度低下(＜95%)，则退出监测组，进行直接纱布加压包扎止血。

1. 2. 3 超声检测 所有患者72 h 内通过多普勒超声(美国GE 公司)确诊有无RAO。RAO 的诊断标准为桡动脉远段搏动消失，桡动脉多普勒示血流信号消失。急性RAO 定义为术后3 d 内发生RAO。

1.3 资料收集

收集患者的临床基线资料，包括年龄、性别、体重、高血压病、糖尿病及高脂血症等，记录患者术中肝素用量及鞘管留置时间等数据。主要观察终点是急性RAO 的发生率。

1.4 统计学分析

所有数据采用SPSS 13.0 软件进行处理。计量资料用珋±s 表示，组间比较采用t 检验;计数资料用百分比(%)表示，组间比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基本资料比较

两组患者的年龄，性别，体重，高血压病、高脂血症、糖尿病、吸烟比例，肌酸酐值，术中肝素用量和鞘管留置时间等比较，差异均无统计学意义(均P ＞0.05，表1)。

表1 两组患者基本资料比较

2.2 两组患者急性RAO 的发生情况比较

所有患者中经超声检测发生14 例(2.8%)急性RAO，其中常规组13 例(5.2%)，监测组1 例(0.4%)，差异有统计学意义(P ＜0.01)。监测组中2 例提前将桡动脉压迫器中气囊减压放气时，穿刺处出血，再次加压后脉搏血氧仪监测显示动脉血氧饱和度低下(＜95%)，退出监测组，进行直接纱布加压包扎止血，术后经超声检测未发生急性RAO。

3 讨论

本研究显示，经桡动脉入径行PCI 术后经桡动脉压迫器常规压迫止血时急性RAO 的发生率为5.2%，与既往研究急性RAO 发生率相当，且RAO发生率较高与动脉鞘管损伤血管、术后压迫止血时间延长、使用器械加压止血相关［5-6］。武汉市青山区为老工业基地，人员相当集中，流动性小，为本研究提供了非常良好的流行病学资料。

近年经验提示，经桡动脉入径行PCI 术后患者急性RAO 后症状较显著，一些患者会产生患肢前臂显著灼热酸痛感、针刺感、瘙痒感，负重力下降，如拎10 kg 重的水桶困难和持久耐力下降，术后右手开车1 h 即感明显酸痛无力，并造成严重不良的心理影响。更重要的是，由于很多老年患者为复杂、多支冠状动脉病变，常需要接受再次PCI 治疗，且患者在接受PCI 治疗后可能还存在术后复查和再次血运重建的问题，一旦发生RAO 必然会阻碍到患者再次PCI桡动脉入径的选择。因此，降低经桡动脉入径行PCI 术后患者RAO 的发生率显得尤为重要而紧迫。经桡动脉入径行PCI 术后，常规气囊压迫止血容易出现桡动脉血流被完全阻断而术者并不知情，这种血流中断与术后RAO 存在着密切的关系。桡动脉血流中断时，同侧拇指动脉血氧饱和度可能降低，而脉搏血氧仪监测可及时地发现此类情况。脉搏血氧仪监测的优势是能够实时无创地观察到患者的动脉血氧饱和度，较准确地反映患者目前生命体征，从而避免有创穿刺动脉抽血化验，无需延时得到化验结果。本研究参考国外的做法［7-8］，结合临床实际工作，在经桡动脉入径行PCI 术后桡动脉压迫止血中，运用脉搏血氧仪监测，同时尽可能避免对监测结果有影响的干扰因素［9］，当脉搏血氧仪监测显示动脉血氧饱和度正常时，视为桡动脉血流通畅，从而做到了压迫止血时压力适中，使术后桡动脉尽可能不再完全闭塞。本研究中2 例患者提前将桡动脉压迫器中气囊减压放气时，穿刺处出现出血，再次加压后血氧仪监测显示动脉血氧饱和度低下(＜95%)，退出监测组，进行直接纱布加压包扎止血，术后经超声检测未发生急性RAO，从而避免了可能出现的RAO及严重的出血并发症。所有患者经超声检测桡动脉，结果显示，使用脉搏血氧仪监测下的急性RAO的发生率与常规组比较，差异有统计学意义。因此，建议经桡动脉入径行PCI 术后在桡动脉压迫止血中使用脉搏血氧仪监测，特别是在桡动脉和尺动脉搏动较弱时，尽可能避免RAO 发生，减少临床相关并发症。

本研究未能进一步随访所有RAO 患者3 个月之后的临床转归，更多的临床获益尚需进一步的临床研究。

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［2］Sakai H，Ikeda S，Harada T，et al. Limitations of successive transradial approach in the same arm:The Japanese experience.Catheter Cardiovasc Interv，2001，54:204-208.

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［4］霍勇，方唯一. 卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材(冠心病分册). 卫生部医政司，2007:76-77.

［5］Stella PR，Kiemeneij F，Laarman GJ，et al. Incidence and outcome of radial artery occlusion following transradial artery coronary angioplasty. Cathet Cardiovasc Diagn，1997，40:156-158.

［6］熊永红，惠永明，张骥，等. 经桡动脉途径行冠状动脉介入治疗618 例分析.心肺血管病杂志，2010，29:280-283.

［7］Pancholy S，Coppola J，Patel T，et al. Prevention of radial artery occlusion-patent hemostasis evaluation trial (PROPHET study):a randomized comparison of traditional versus patency documented hemostasis after transradial catheterization. Catheter Cardiovasc Interv，2008，72:335-340.

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［9］庄淑虹.影响无创脉搏血氧饱和度监测结果的因素分析. 中国中医药咨讯，2012，4:529.