介入治疗对先天性心脏病患儿心肌损伤的影响因素分析

申强 朱永芝 邓婷婷

先天性心脏病是指在胚胎发育时期由于心脏及血管形成障碍而引起的解剖结构异常，是先天畸形中最常见的类型，约占各类畸形的28%［1］。先天性心脏病(congenital heart disease，CHD)的传统治疗方法主要是开胸手术，但创伤大，恢复时间长。而心导管介入术作为一种微创手术，大大降低了外科手术的风险，但操作过程中仍可能引起心脏组织和结构的破坏［2］。本研究通过心肌肌钙蛋白I(cTnI)水平判断患儿心肌损伤严重程度，分析各危险因素与心肌损伤的关系。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2010 年4 月至2014 年5 月在怀化医院住院的99 例行介入治疗的CHD 患儿，平均年龄0.5 ～20.0(7.6 ±1.7)岁，其中男41 例。99 例CHD 患儿中室间隔缺损(ventricular septal defect，VSD)28 例、动脉导管未闭(patent ductus arteriosus，PDA)36 例、房间隔缺损(atrial septal defect，ASD)35 例。所有CHD 患儿术前均经心脏超声、X 线、心电图和体格检查后确诊［3］，排除出血性疾病、败血症、严重心肌病、肺动脉高压或术前1 个月内严重感染的患儿。患儿或家属知情并同意行手术者。

1.2 研究方法

所有患儿采用局麻或全麻后进行常规介入治疗，经股静脉或股动脉入径穿刺，穿刺成功后立即给予皮下注射100 U/kg 肝素。PAD 采用弹簧圈及蘑菇伞封堵法［4］，ASD 和VSD 采用蘑菇伞封堵法［5］。收集患儿术前和术后24 h 外周静脉血2 ml，检测血常规。将血液离心后得到上清，采用化学发光免疫法检测cTnI 水平，并用生化分析仪进行检测。cTnI ＜0.1 ng/ml 为正常［6］。

1.3 统计学分析

所有数据采用SPSS 19.0 软件进行处理，计量资料以珋±s 表示，采用t 检验;计数资料用百分比表示，采用卡方检验;心肌损伤危险因素采用Logistic回归分析。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患儿术前术后cTnI 水平比较

不同症状患儿，术后cTnI 水平较术前显著增高，其差异均有统计学意义(P ＜0.001)。术前VSD、PDA 和ASD 患儿cTnI 水平比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)。术后VSD 组、PDA 组和ASD 组的cTnI 水平发生变化，差异有统计学意义(F =25.673，P ＜0.05)。见表1。

表1 术前、术后患儿cTnI 水平的比较［ng/ml，珋±s］

表1 术前、术后患儿cTnI 水平的比较［ng/ml，珋±s］

注:cTnI，心肌肌钙蛋白I;VSD，室间隔缺损;PDA，动脉导管未闭;ASD，房间隔缺损

项目 术前 术后 t 值 P值VSD(28 例)0.06 ±0.03 0.20 ±0.07 112.335 ＜0.001 PDA(36 例) 0.05 ±0.02 0.09 ±0.03 78.653 ＜0.001 ASD(35 例) 0.05 ±0.02 0.10 ±0.03 82.114 ＜0.001 F 值0.547 25.673 P 值2.137 ＜0.001

2.2 介入治疗对先天性心脏病患儿心肌损伤的影响因素分析

介入封堵术后，99 例CHD 患儿中cTnI ＜0.1 ng/ml有24 例(24.2%)，cTnI ≥0.1 ng/ml 有75 例(75.8%)。对可能影响患儿心肌损伤的因素进行分析发现，两组患儿年龄［(8.2 ±2.0)岁比(6.2 ±1.4)岁，P=0.008］、体重［(8.9 ±3.0)kg 比(6.0 ± 3.0)kg，P = 0.025］、手术时间［(45.3 ±16.8)min 比(105.2 ±37.1)min，P ＜0.001］、封堵器大小［(5.3 ± 3.3)mm 比(9.0 ±6.1)mm，P ＜0.001］、血红蛋白差值［(8.0 ±2.9)g/L 比(6.6 ±1.4)g/L，P=0.009］、封堵器释放次数［(1.3 ±1.2)次比(3.0 ± 0.8)次，P ＜0.001］、肺动脉压力［(30.6 ±10.2)mmHg比(35.4 ±12.4)mmHg，P =0.004］(1 mmHg = 0.133 kPa)及对比剂总量［(1.2 ±0.6)ml/kg比(2.6 ±1.0)ml/kg，P ＜0.001］比较，差异均有统计学意义;而两组性别、气管插管比较，差异均无统计学意义(P ＞0.05，表2)。

2.3 介入治疗对先天性心脏病患儿心肌损伤的多因素回归分析

对患儿的年龄、体重、手术时间、封堵器大小、肺动脉压力和对比剂总量进行Logistic 回归分析，结果显示，患儿体重、手术时间、封堵器大小、封堵器释放次数和对比剂总量与cTnI≥0.1 ng/ml 相关，其差异均有统计学意义(P ＜0.05，表3)。

3 讨论

CHD 是婴幼儿先天畸形最常见的一种类型，系心脏在母体内发育不完整所致。既往研究表明，CHD是在遗传缺陷的基础上，受环境因素影响，发病率约为0.7%［7］。随着介入技术的不断发展，逐步开创了CHD 治疗的新纪元。保守估计，约65%CHD 患儿可通过介入治疗得到根治。虽然介入治疗的微创手术成功率较高、住院时间短，但仍会带来一定的心肌损伤风险［8］。

表2 介入治疗对先天性心脏病患儿心肌损伤的影响因素分析

表3 介入治疗对先天性心脏病患儿心肌损伤的多因素回归分析

心肌肌钙蛋白(cTn)是心肌收缩的调节蛋白，cTnI 是cTn 亚型中的一种。目前临床上判断心肌损伤的标志物有很多种，考虑到鉴定指标的操作、费用、灵敏度及特异度等，临床上常选用肌酸激酶同工酶(creatinine Kinase，CK-MB)、cTnI 等作为心肌损伤标志物。Granados-Riveron 等［9］研究表明，cTnI 反映介入治疗对心肌损伤及微小肌的损伤的敏感度和特异度显著高于CK-MB，尤其是在检测早期心肌损伤时明显优于CK-MB。当心肌受到损伤时，cTnI 能透过细胞膜释放入血清中，一般在损伤后的12 ～24 h 出现峰值。本研究发现，术后VSD、PDA 和ASD 患者的cTnI 水平较术前均升高，差异均有统计学意义，这与Granados-Riveron 等［9］的研究结果基本一致。说明介入治疗引起心肌的损伤和溶解，以cTnI 值作为心肌损伤的参考指标具有应用价值。

本研究对可能影响心肌损伤的因素进行回归分析发现，两组年龄、体重、手术时间、封堵器大小、血红蛋白差值、封堵器释放次数、肺动脉压力及对比剂总量比较，差异均有统计学意义，这与欧阳娜等［10］研究结果一致。多因素Logistic 回归分析显示，患儿体重、手术时间、封堵器大小、封堵器释放次数和对比剂总量与心肌损伤相关，其差异有统计学意义。体重与介入治疗造成的心肌损伤具有一定的相关性，患儿的体重越轻，心肌发育不完善，不成熟的心肌组织更易受到手术的创伤。手术时间越长，说明心肌与导管接触的时间越长，心肌受到创伤的概率也越高。封堵器的大小与心肌细胞的接触面呈正相关，摩擦造成的心肌损伤也越大。造影时所用的对比剂是一种化学毒物，可通过缺损的细胞造成心肌损伤。封堵器释放时可能通过封堵器的左右盘面对心肌组织机械摩擦，多次释放必然增加患儿心肌损伤的概率。而其他因素如年龄、是否插管、性别等对心肌损伤未见显著影响［11］。

综上所述，体重、手术时间、封堵器大小、封堵器释放次数和对比剂总量是介入治疗造成CHD 患儿心肌损伤的重要影响因素。因此，手术过程中应该严格遵守手术的适应证，减少操作时间、提高操作水平和尽量减少对比剂总量是降低介入治疗对CHD患儿心肌损伤的重要保障。在操作过程中，尽量选择熟练的医师、较小的封堵器，从而提高手术成功率，降低并发症发生率。

［1］郑博，王新刚，龚艳君，等. 直接经皮冠状动脉介入治疗术前负荷剂量阿托伐他汀治疗对急性心肌梗死患者近期预后的影响.中国介入心脏病学杂志，2013，20:41-45.

［2］周勇，陈少萍，徐荣良，等. 皮下8 字缝合止血技术在结构性心脏病介入术中的应用. 介入放射学杂志，2012，21:984-986.

［3］Imberti D，Ageno W， Manfredini R， et al. Interventional treatment of venous thromboembolism:a review. Thromb Res，2012，129:418-425.

［4］中国医师协会心血管内科分会先心工作委员会.常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识-房间隔缺损介入治疗. 介入放射学杂志，2011，20:3-9.

［5］段鸿洲，李良，张扬，等. 颈动脉狭窄合并冠心病的分期介入治疗及随访研究. 中国介入心脏病学杂志，2013，20:307-311.

［6］Heck D，Brown M. E-021 Acute Interventional Treatment of Atherosclerotic Carotid Occlusion and Intracranial Thromboembolism. J NeuroIntervent Surg，2013，5(Suppl 2):A43.

［7］李奋.先天性心脏病介入治疗的新技术进展和展望. 上海交通大学学报(医学版)，2011，31:1231-1234.

［8］王琦光，朱鲜阳. 先天性心脏病遗传学研究进展. 实用儿科临床杂志，2012，27:57-60.

［9］Granados-Riveron JT，Pope M，Bu＇Lock FA，et al. Combined Mutation Screening of NKX2-5， GATA4， and TBX5 in Congenital Heart Disease:Multiple Heterozygosity and Novel Mutations. Congenit Heart Dis，2012，7:151-159.

［10］欧阳娜，罗家有，杜其云，等. 先天性心脏病环境影响因素的病例对照研究. 中南大学学报(医学版)，2011，36:159-164.

［11］田杰，余仲苏. 先天性心脏病发生的高危因素和预防. 实用儿科临床杂志，2012，27:1-3.