自体富血小板纤维蛋白-颗粒脂肪行面部美容性注射的临床应用和评价

王 昕, 陈小平, 林金德, 郑翔宇, 陈 昕, 高伟成, 尹 康, 胡小庆



论 著

自体富血小板纤维蛋白-颗粒脂肪行面部美容性注射的临床应用和评价

王 昕, 陈小平, 林金德, 郑翔宇, 陈 昕, 高伟成, 尹 康, 胡小庆

目的评价自体富血小板纤维蛋白-脂肪颗粒行面部美容性注射的临床疗效。方法采用自体富血小板纤维蛋白混合自体脂肪颗粒对要求面部欠丰满的28例患者进行面部注射填充。随访3～6个月，用开放型单向质反应序贯实验对其临床疗效进行评价。结果当实验观察到第19例患者时，结果显示自体富血小板纤维蛋白与脂肪颗粒复合注射填充面部凹陷是有效的。患者面部可获得一个相对对称而自然的外观，未见明显脂肪吸收，填充效果稳定。医患双方均对手术效果满意。结论自体富血小板纤维蛋白应用于面部脂肪移植有助于脂肪存活和减少脂肪吸收。

自体富血小板纤维蛋白; 脂肪移植; 面部凹陷; 序贯实验

自体脂肪组织无排斥反应，操作简单，不遗留明显瘢痕，术后填充部位形态自然逼真，是临床上较常用的软组织填充物。但移植脂肪不能全部存活，存在术后效果不确定的致命缺陷[1]。富血小板纤维蛋白(platelet-rich fibrin, PRF)是一种富含血小板和细胞生长因子及白细胞的纤维蛋白凝胶，能有效地促进移植脂肪血管化，延缓或抑制移植脂肪细胞的凋亡[1-6]。自2014年1～7月，我们将PRF与自体脂肪颗粒复合用于面部美容性填充，以降低移植脂肪的吸收，减少了再注射的次数，并提高了患者的满意度。

1 临床资料

本组患者共28例(64个部位)。男性3 例，女性25 例；年龄20～72岁。分布部位：前额部凹陷8处；颞部凹陷14处；眶颧区欠丰满16处；上睑凹陷8处；鼻唇沟过深8处；颊部凹陷6处；唇部过薄4处。凹陷面积为1 cm×2 cm～3 cm×4 cm。

2 手术过程

2.1 自体脂肪颗粒的制备 通过吸脂的方法获得自体脂肪颗粒，取材部位主要是腹部等脂肪明显堆积的部位，其次为大腿内外侧。在吸脂部位首先注射膨胀液(2%利多卡因40 ml+0.1%肾上腺素1 ml+生理盐水1000 ml)，用20 ml注射器连接面部吸脂针，将吸脂针置于吸脂部位、回拉针栓造成负压，前后抽动吸脂针,按顺序将整个吸脂部位抽吸1遍。获得的脂肪进行生理盐水洗涤和低速离心(1000 r/min，5 min)，去除底层水液和上层油脂，保留脂肪颗粒备用。2.2 PRF制备 用干燥玻璃试管采集全血，不添加任何抗凝剂和分离胶，以3000 r/min离心力迅速离心10 min。离心结束后全血分为3 层：底层为红细胞层、上层为血浆层、中间凝胶状物质为PRF凝胶。制备PRF采集的全血与填充脂肪颗粒的配比为1∶3。2.3 填充注射 将PRF剪碎与自体脂肪颗粒混合注入面部凹陷部位。采用多层次注入原则。一次注射量≤20 ml/部位，一般超量20%～30%。剩余PRF-脂肪颗粒置于深低温冰箱保存。术后1～2个月，根据面部形态和患者要求决定是否再次进行填充。

2.4 术后处理 术后抗生素预防感染5～7 d，供区腹带加压包扎，24 h后换药，10 d拆线。受区注射后给予轻柔按摩塑形，专用胶带粘贴固定，1周后拆除。避免不恰当地按摩和外力压迫。2.5 评价方法 本研究采用开放型单向质反应序贯实验对自体PRF-颗粒脂肪填充面部凹陷的临床疗效进行评价。实验规定有效率≥80%为有效水平(P1)，≤30%为无效水平(P0)。假阳性率(α)、假阴性率(β)都设为 0.05，即P1≥80%，P0≤30%，α=β=0.05。根据实验标准P1 、P0 、α 和β 4 个值可得出有效及无效的两边上限方程式(U：y=1.32+0.56n，L：y= -1.32+0.56n)。其中U称为上界，代表有效的界限，L称为下界，代表无效的界限。n为任何一个样本数。将所得直线方程在坐标纸上绘制序贯图(图1)。

2.6 疗效评价 ⑴良好：1次注射后面部凹陷部丰满，容貌改善明显，无并发症发生(双侧凹陷者因面部协调性要求高，需再次填充保存的自体脂肪颗粒，调整轻微不对称也视为良好)；⑵一般：1次注射后凹陷部欠丰满需再次注射，有一定的容貌改善和/ 或存在可恢复的并发症(如瘀血或触摸局部有轻微不平感等)；⑶较差：1次注射后凹陷部与术前相近，容貌改善不明显和/或存在不易恢复的并发症(如瘘道形成或局部皮肤有色素沉着等)。本研究将疗效满足良好条件者视为有效，否则为无效。

3 结果

所有患者1次填充后面部凹陷受区质地柔软、曲线柔和，面部凹陷外观都得到了明显改善(图2～5)。同时面部功能也未受到任何影响。无一例患者发生受区血肿、感染和脂肪液化。仅有6例双侧面部凹陷者脂肪注射部位丰满度已达患者要求，但因面部轻微不对称需再次填充，2次填充后面部轮廓对称协调。2例填充部欠丰满需2次抽吸脂肪注射，同法补充脂肪注射后丰满度达患者要求。3例有受区轻微瘀血。所有患者术后随访3～6个月，除2例局部摸着有不平感外，其余填充区移植脂肪稳定。填充部丰满度26例良好，2例较差；填充部位并发症：23例良好，5例较差。按患者手术顺序，将疗效判定结果绘入序贯实验图的实验线。当实验至第19例患者时，实验线触及上界U(图1)，故结论为PRF与自体脂肪颗粒复合填充面部凹陷是有效的。

4 讨论

脂肪组织作为软组织的重要组成成分, 在矫治面部软组织凹陷方面已经得到广泛应用[7-8]，其最大的不足在于脂肪颗粒注入移植后仍有不同程度的破坏与吸收，移植后结果难以预测。一般来说，脂肪移植后吸收率为20%～90%。脂肪移植的成活与多种因素有关，如供区因素、受区因素、脂肪抽吸方式的选择和辅助用药等。要提高移植脂肪的存活率，首先是要促进移植脂肪细胞与受区建立血供,移植脂肪细胞进入受区后依靠组织液渗透获取营养渡过缺血期才能存活，移植体与受床建立血液循环是组织存活的关键；其次是抑制脂肪细胞分解，促进前脂肪细胞的增殖分化，促进移植体内纤维组织的增生，这样才能保证移植脂肪的最终体积，起到脂肪移植填充组织的作用。临床研究表明,富含生长因子的PRF与自体脂肪颗粒混合移植，能够提高移植脂肪的存活，明显减少瘀斑和脂肪吸收，患者1次治疗就非常满意，未出现因脂肪吸收需要2次脂肪再注射的患者。PRF加速移植脂肪早期的血管重建和刺激前脂肪细胞的增殖及延缓或抑制移植脂肪细胞凋亡来提高移植脂肪成活率[1-6,9-14]，其机制主要为：⑴血小板中的α颗粒释放出具有生物活性的细胞生长因子。这些细胞生长因子经血小板中α颗粒胞吐释放后与靶细胞(如间充质干细胞、成纤维细胞)跨膜受体在细胞膜外表面结合，引起胞内蛋白信号激活，再通过第二信号诱导靶细胞内基因表达的改变，产生细胞增殖、分化、基质形成等效应。⑵PRF具有稳定的三维纤维蛋白结构，该结构密度高，稳定性强，其中包含了全血中绝大部分的血小板和白细胞，以及两者释放的细胞生长因子等活性成分。PRF中的血小板像粘结剂一样浸入到纤维蛋白网内，但浸入其中的白细胞具有活性，并且在密集的纤维蛋白网状结构中产生作用 。此外，PRF中包含大量白细胞，在降解过程中持续释放免疫调节相关的细胞因子，减轻了局部不良的免疫反应，增强了抗感染的能力。纤维蛋白形成的支架结构为细胞提供了增殖分化的场所，从而促进软硬组织的修复和再生。另外，PRF并不像其他富血小板血浆凝胶一样在制成后快速溶解，其结构溶解缓慢，类似于生理性血块的溶解过程，能够缓慢持续地释放修复与再生的关键因子。Keyhan等采用自身对比的方法，对PRF与富血小板血浆(platelet-rich plasma， PRP)混合脂肪颗粒注射填充面颊部和颧颊部进行了比较[10]，结果表明，PRF比PRP更适合与脂肪颗粒复合用于面部脂肪移植，因为PRF比PRP作用更稳定和持久，一旦聚合形成其硬度如人类完整皮肤一般，其支架结构能够抵抗生理压力，留存更长久。

图1 自体富血小板纤维蛋白-颗粒脂肪行面部凹陷注射的序贯实验

图2 PRF-脂肪颗粒填充颞部凹陷前后对比 a.填充前 b.填充后6个月 图3 PRF-脂肪颗粒填充颊部凹陷前后对比 a.填充前 b.填充后6个月 图4 PRF-脂肪颗粒填充上唇前后对比 a.填充前 b.填充后3个月 图5 PRF-脂肪颗粒填充上睑凹陷对比 a.填充前 b.填充后6个月

本术式采用的PRF技术也是应用自体高浓度血小板与自体颗粒脂肪复合作为软组织填充物矫治面部软组织凹陷的。尽管仍有移植脂肪的部分吸收，但术中超过填充量20%的脂肪量基本与术后脂肪的吸收量相抵，1次手术的满意率仍较高。经序贯实验法对术后疗效进行了评价，表明应用PRF-脂肪颗粒填充面部凹陷可获得较为理想的临床效果。其术式的最大优点在于：⑴无免疫源性。自体组织，没有排异反应。⑵质地与受区软组织一样，手感好，患者没有不适感。⑶供区有保障。腹部作为主要的供区，其脂肪储量足以满足临床所需；血小板取自外周血，一般不会超过100 ml。 ⑷再次手术率低。PRF提高了脂肪移植成活率和减少了移植脂肪的液化、坏死及吸收。减少了多次手术的治疗风险。⑸特别适宜血供较差的部位。放疗、硬化、外伤等术后遗留的面部软组织凹陷部位血供差，移植脂肪存活难。PRF中的血小板能释放出多种生长因子，各生长因子的比例与体内正常生理浓度相近，使各生长因子之间发挥最佳的协同作用，促进体内多种类型组织细胞分裂和增殖及新生血管的形成，更有益于移植脂肪的存活。⑹细胞生物学效应好。外源性生长因子成分单一，来源有限，价格昂贵，且存在一定的免疫排斥反应和疾病传播风险，临床上应用受到了很大限制。PRF是自体血小板的浓缩体，其释放的多种生长因子符合人体生长因子配比，通过协同促进作用优化脂肪组织修复和新生，而且血小板在体内作用的时间长达5～7 d，远远大于外源性生长因子，在局部长时间缓慢释放生长因子，保持了受区较高的生长因子浓度，能更好地发挥组织修复作用，故被视为理想的临床应用生长因子库。

自体颗粒脂肪移植的适用范围及临床效果取决于适应证的把握，我们的临床实践表明下列4个方面应该受到重视：⑴缺损区大小和受区状况。注射器抽吸后获得的脂肪是一些彼此分离的细胞团，尽管部分细胞失活，但细胞团注射移植后能依靠组织液保持活力。所以，注入的脂肪量必须适当，如果超量注射，即使是多层面注射也无法使注射脂肪充分血管化，最终导致坏死和吸收[15]。本组患者受区的缺损面积并不大，填充用的脂肪量也不多。我们主张缺损面积小于5 cm×5 cm的局部凹陷可以直接采用本方法，一般一次注射移植量不超过20 ml/部位，能获得较好效果。面积较大的凹陷，直接采用脂肪颗粒移植术有可能出现脂肪下垂堆积现象，造成局部不均匀。⑵防止感染。脂肪组织移植的最大风险在于感染，因此，术后要使用足够时间长的抗生素预防感染(一般为5～7 d)。如果出现感染则容易出现液化坏死，需要切开引流。⑶不对称畸形。双侧凹陷的部分患者(如双颞部、双颊部等)术后有可能仍存在轻微不对称畸形，需要再次填充或极个别双侧凹陷者因面部协调性要求高，需2次填充保存的自体脂肪颗粒来调整轻微不对称，一般多以存贮脂肪颗粒填充进行局部微调。不必再抽取自体脂肪。⑷PRF的制备。制备PRF的方法为1次离心法。抽血时间过长、放置时间等都会影响PRF的凝胶形成。制备完毕后应及时使用。有研究表明，PRF与脂肪移植存在剂量依赖关系[4]，目前PRF与颗粒脂肪的复合还没有标准比例，本法以全血与填充脂肪比为1∶3。由于受抽血量的限制，PRF的应用仅限于用量少的面部脂肪填充。在临床上很难获得同时出现的一批自体脂肪移植求术者供一般的配对或成组设计作临床疗效观察，往往存在常用对比的两组观察对象条件不同(如脂肪移植量多寡不一，受区血供条件各异等)造成选择偏性或混杂偏性，使评价结果发生偏倚。本研究选用开放型单向质反应序贯实验分析法，既避免了诸如求术者受区血供条件的个体差异，脂肪移植量多寡不一等因素对结果的影响，又完全按照求术者陆续接受手术的自然情况进行陆续观察并分析，不必事先规定样本的数目，在分析中，一旦触及有效界限U即可下结论，并停止继续实验，因而可避免样本过大造成浪费，太少又不足以下结论的弊病。特别是在观察中，一旦发现PRF存在有害作用可立即中止。故可认为序贯分析法是用于临床观察PRF疗效快而准确、简便而易行的理想方法，在我们的研究中也得到了证实。

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Clinicalapplicationandevaluationofautologousplatelet-richfibrinmixedwithfatglobulesinfacialcosmeticinjection

WANGXin,CHENXiao-ping,LINJin-de,etal.

(DepartmentofPlastic&CosmeticSurgery,FriendshipPlasticSurgicalHospital,NanjingMedicalUniversity,Nanjing210029,China)

ObjectiveTo evaluate the value of the clinical application of the facial soft tissue defect injected with platelet-rich fibrin (PRF) mixed with purified fat globules.MethodsTwenty-eight patients aged from 20 to 72 years who had need of reshaping face were treated by PRF mixed with centrifuged fat globules. following up was performed for 3～6 months and the open a one-way mass reaction sequential test was used to evaluate the clinical effectiveness.ResultsWhen the 19th case was observed, the test results showed that filling of facial depression with autologous PRF and fat particles composite was effective. The therapeutic outcome was stable without evident fat re-absorption after operation. Both patient and surgeons were satisfied with the results because the reshaped face become of a relative symmetrical and natural appearance.ConclusionThe efficacy of PRF could enhance the grafted fat survival, reduceing fat necrosis and re-absorption.

Autologous platelet-rich fibrin; Fat grafting; Facial tissue defect; Sequential trials

210029 江苏 南京，南京医科大学附属友谊整形外科医院 整形美容外科

王 昕(1974-)，女，黑龙江哈尔滨人，副主任医师.

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.11.009

R622

A

〗1673-7040(2015)11-0666-04

2015-09-10)