颅脑外伤合并颧骨复合体骨折的处理及效果评价

朱 敏, 何卫春, 苏 勇, 闻 峰, 陆 明, 季家璇



论 著

颅脑外伤合并颧骨复合体骨折的处理及效果评价

朱 敏, 何卫春, 苏 勇, 闻 峰, 陆 明, 季家璇

目的通过回顾分析16例颅脑外伤合并颧骨复合体骨折患者在开颅手术中同时行颧骨复合体骨折固定，评价总体疗效。方法根据颅脑外伤所合并颅面部骨折损伤的部位和特点，利用开颅手术的冠状切口或过中线的单侧大骨瓣切口行颧骨复合体骨折的复位和可靠固定。结果利用脑外伤开颅手术切口能充分显露同侧眶上、眶外侧缘、颧弓部位骨折，达到2点以上的可靠固定，可获得较好的临床效果。结论在颅脑外伤合并颅面部损伤的治疗中，充分利用开颅手术入路，可较满意完成同侧颧骨复合体骨折的复位和固定。

颅脑外伤; 颅面部损伤; 颧骨复合体骨折

目前，交通、事故、高处坠落、暴力伤害等因素致颅脑外伤高发,颅面部因解剖位置较突出和暴露，极易受到创伤，约占颅脑外伤的40%，占全部伤害的7%～20%[1]。薄斌等[2]报道颌面部损伤的发生率更是高达34%，而在各类交通事故中，颌面部损伤的发生率可达40%～80%。颧骨因为在面中部最为突出，遭受外力时颧骨及与之相邻骨容易发生骨折，该类骨折通称为颧骨复合体骨折(zygomatic complex fractures， ZCF)，因而颧骨复合体骨折也是颅脑外伤最常见的并发损伤。但在临床救治中，往往会因为严重颅脑创伤的急救而遗漏或忽略了颧骨复合体骨折的及时处理。颧骨复合体骨折容易导致复视、失明、面瘫、面部麻木等神经功能障碍以及张口困难、下颌关节咬牙合困难、咬牙合疼痛、外观畸形等各类形态和功能的并发症的发生。自2008-2014年，我科对16例颅脑外伤合并颅面部损伤患者行急诊开颅手术的同时行颧骨复合体骨折复位固定，取得了较满意的效果。现报道如下。

1 临床资料

本组患者共16例。男性12例，女性4例；年龄17～69岁，平均43岁。头颅CT提示硬膜外血肿8例，硬膜下血肿3例，双侧血肿或合并脑挫伤出血5例。颧骨复合体骨折位于开颅手术同侧13例，对侧3例，参照Zingg等[3]分类方法分类，A型5例，B型8例，C型3例。

2 手术方法

2.1 手术过程 颧骨复合体骨折与开颅手术同侧者按颅脑手术需要作冠状、半冠状或额颞顶大皮瓣(可视作扩大半冠状切口，对额颞部皮瓣剥离效果与半冠状相同)，颅脑手术位于颧骨复合体骨折对侧者，采用大冠状切口，完成颅脑手术后，充分延长需要颅面部手术侧切口下缘至颞部发际最低点，帽状腱膜下分离皮瓣，至眶上区小心辨认保护眶上神经，眶外上缘切开骨膜，游离出眶外侧缘，显露骨折位置，完全显露颧弓。A型患者中，1例颧弓单点钛链接片固定，4例颧额缝+颧弓两处固定；B型患者中，3例行颧额缝+颧弓两处钛连接片固定，3例行颧弓上缘、外下缘双道钛连接片固定+颧额缝固定，2例颧额缝+颧弓固定外加上颌前庭切口颧牙槽嵴固定；C型患者中，2例伴有面部软组织开放性创伤，直接利用原有伤口行软组织清创或部分扩创后行眶下缘固定，利用开颅切口行颧弓、颧额缝固定，达到3点钛连接片固定，另1例行经开颅切口颧额缝、颧弓固定后，颧骨体有不稳定活动，行上颌前庭沟切口，分离去除颧骨、上颌骨骨折缝软组织嵌顿，行颧牙槽嵴固定和上颌骨骨折固定，形态复位满意，固定可靠。本组患者中，1例并发眼球穿透伤，眼内容物大部分脱出，行眼球摘除。2.2 颧骨复合体骨折评判标准 ⑴Ⅰ级：双侧颧面部外形对称，无复视及眼球内陷，张口度、咬牙合关系均正常，华氏位片或颌骨CT显示骨折解剖复位；⑵Ⅱ级：双侧颧面部外形基本对称，无复视及眼球内陷，张口度3～4 cm，华氏位片或颌骨CT显示骨折基本复位；⑶Ⅲ级：双侧颧面部外形轻度不对称，有复视及眼球内陷，咬牙合关系稍差，张口度2～3 cm，华氏位片或颌骨CT显示骨折断端有错位[4]。

3 结果

所有患者均于术后3个复查并评判疗效。其中14例患者术后均达到颅面部外观对称，无面宽畸形、复视、面瘫；1例术后长期昏迷无法判定功能计为Ⅲ级， 1例眼球摘除后眶内容物退缩内陷影响外观，1例因颞肌萎缩术后颞部低凹，患侧咬牙合无力，张口4 cm及其他3例张口4 cm患者计为Ⅱ级。全组恢复情况：Ⅰ级10例，Ⅱ级5例，Ⅲ级1例。术后疗效评价优良率达93.75%(符合疗效评判Ⅰ、Ⅱ级，图1，2)。

4 讨论

颌面部与颅骨在解剖结构上紧密相连，颌面部受力往往通过震荡效应和骨的传导作用于颅脑，其发病率和严重程度也随着创伤发病率的增高而增高。颅面部外伤是颅脑损伤最常见的合并伤，而不完全是单一发生，因而颅面部外伤早期诊断和治疗往往需要神经外科、颌面外科、耳鼻咽喉科、眼科等多学科的协作[5]。笔者通过分析本组资料认为：⑴颧骨复合体骨折因涉及以颧骨为中心的邻近多骨骨折，局部伤情常较复杂，对功能及外形影响大，手术入路的选择直接关系到骨折固定的牢固度，也关系到切口瘢痕对面容的影响。手术切口选择，原则上应在创伤尽可能小的情况下充分显露骨折线，减少面部瘢痕和功能障碍。⑵针对不同类型颧骨复合体骨折，冠状切口、颞部Gillies切口、口腔前庭切口、眶下缘切口以及各类切口联合应用疗效各有优缺点[6-9]。颅脑损伤手术患者，利用开颅冠状切口、额颞顶大皮瓣切口常能较好地显露眶上、眶外侧缘及颧弓，因而在颅脑手术术中充分考虑颧骨复合体手术需要，采用冠状切口或单侧额颞顶大皮瓣切口，在完成颅脑手术同时能完成A1、A2型以及大部分B、C型骨折的复位固定[10-11]，可避免其他手术入路的创伤及颜面部手术瘢痕，是较佳的处理方式。⑶国内多数学者认为颧牙槽嵴、眶下缘、颧额缝、颧弓4点中达到3处固定方为立体三维可靠固定[12-14]。但Kovacs和Chahremani[15]却认为，仅固定眶外侧缘的颧额缝一点即能达到坚强内固定的目的。笔者认为，对于骨折移位不明显或单一方向性移位的，单点固定移位处骨折能达到较好的固定效果。多数B、C型骨折因颧骨体4个支点均发生了骨折和移位，且骨折呈爆裂状，发生多向、旋转骨折移位时，单点固定颧额缝难以稳定固定，但采用颧额缝和颧弓两点固定，常能取得良好固定效果[16]。在部分两点固定后仍有骨折体松动的时候，采用颧弓上下两处固定，外加颧额缝固定也能达到三维立体稳固固定的效果。本组中仅3例加用颧牙槽嵴固定，其余8例B、C型骨折颧额缝、颧弓两处固定或两处固定外加颧弓双向固定，能达到稳固固定，术后达到解剖复位，疗效满意。⑷在颅脑外伤的救治中，往往因为神经外科医师缺乏颅颌面外科和整形外科的专业知识，单纯强调颅脑创伤的救治，导致对颅面部损伤的忽视。导致此类患者颅脑术后遗留张口疼痛、咬牙合困难、复视等症状，需要Ⅱ期行颧骨复合体骨折截骨矫形。既延长了病程，又难以获得Ⅰ期手术的良好恢复效果。因此,笔者认为，神经外科医师应该学习和掌握颅颌面外科技术和整形外科理念，在颅颌面损伤的治疗中充分把握创伤救治、功能保护和外形恢复的整体理念，加强神经外科与颅颌面外科、整形科、口腔科、眼科等多科合作，为患者提供最全面，最优化的治疗方案，以期获得最佳的恢复效果。

图1 颧骨体后外侧移位手术前后CT对比 a.术前 b.术后6个月 图2 颧骨后塌、面宽畸形手术前后对比 a.术前 b.术后6个月

颅面部外伤伤情复杂多样，往往不是单一性损伤，常伴随颅脑创伤发生，在颅脑手术同时，充分利用开颅切口，行颧骨复合体骨折复位固定手术效果满意。可以避免患者Ⅱ期手术的痛苦，同时也缩短了病程，减轻了经济负担。临床神经外科医师应提高对颌面整形外科技术的认识，在不断提高救治成功率、改善患者预后的同时，向“功能和外形”完美统一的修复目标迈进坚实的一步。

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读者· 作者·编者

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Surgicaltreatmentstrategyofcranialfacialinjuryandtheevaluationoftheaestheticeffect

ZHUMin,HEWei-chun,SUYong,etal.

(DepartmentofNeurosurgery,ZhangjiagangHospitalofTraditionalChineseMedicineaffilatedofNanjingTraditionalChineseMedicineUniversity,Nanjing215600,China)

ObjectiveThrough the 16 patients with craniocerebral trauma patients with zygomatic complex fractures in the surgical operation line of zygomatic complex fractures fixed retrospective analysis at the same time, the overall efficacy evaluation.MethodsBased on craniocerebral trauma combined craniofacial fracture damage area and characteristics of the use of surgical operation in the midline in the area of the coronary incision or unilateral big bone flap incision reduction and reliable fixation of zygomatic complex fracture.ResultsThe use of brain trauma surgical operation incision can be fully exposed ipsilateral supraorbital, orbital outer rim, zygomatic arch fracture, reach more than two reliable fixation, achieve good clinical efficacy.ConclusionIn the treatment of craniocerebral trauma combined craniofacial injuries, make full use of the invasive surgical approach, it can be finished with satisfactory ipsilateral zygomatic complex fracture reduction and fixation.

Craniocerebral trauma; Cranial facial injury; Zygomatic complex fractures

215600 江苏 张家港，南京中医药大学附属张家港市中医院 神经外科

朱 敏(1971-)，男，江苏张家港人，副主任医师.

何卫春，215600，南京中医药大学附属张家港市中医院 神经外科，电子信箱：weichun_he@aliyun.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.11.015

R651.1

A

1673-7040(2015)11-0682-03

2015-08-11)