得宝松注射联合放射疗法治疗颌面部瘢痕疙瘩的效果观察

杨 琳, 王 伟, 刘 玲



临床总结

得宝松注射联合放射疗法治疗颌面部瘢痕疙瘩的效果观察

杨 琳, 王 伟, 刘 玲

得宝松； 放射疗法； 瘢痕疙瘩

近年来，瘢痕疙瘩的治疗越来越受到整形外科研究的关注。部分患者因有瘢痕体质，单纯用冷冻或X线照射的效果并不理想，而手术切除又极易复发，甚至可能在原皮损位置生长出更大的瘢痕疙瘩，给患者带来痛苦。自2013年7月至2014年12月，笔者采用得宝松注射联合放射治疗的方法治疗颌面部瘢痕疙瘩患者82例，以观察得宝松注射联合放射治疗颌面部瘢痕疙瘩的临床效果。

1 临床资料

本组患者共82例。男性37例,女性45例；年龄16～45岁,平均26.3岁。病程11个月至6年,平均为3.2年。皮损大小为0.3 cm×0.4 cm～2.4 cm×4.6 cm，厚度为0.1～0.9 cm，均位于颌面部。发病原因：痤疮45例,手术或外伤17例,烧伤11例,无明显诱因9例。将其随机分为对照组(41例)与观察组(41例)，所有患者均参照以下标准诊断为瘢痕疙瘩[1]：⑴皮损增生时间≥6个月；⑵瘢痕充血、潮红、痒痛感，并呈瘤状隆出皮面增生,范围超过原皮损范围,且向附近正常皮肤生长；⑶有外翻倾向,术后易复发。18例患者曾采用不同方法进行单一治疗，结果复发，甚至加重。均取得患者知情同意。

2 治疗方法

两组患者均常规消毒局部皮肤，并根据患者皮损大小，采用得宝松注射液(上海先灵葆雅公司)和2%利多卡因注射液按1∶1混合，进行瘢痕局部加压注射。得宝松注射每次不超过1 ml。针头不宜过深，以注射到皮损内为宜。缓慢注射至瘢痕组织表面苍白色，然后用消毒纱布按揉1 min。若皮损面积较大，可采取分次注射。每3周注射1次，之后的注射应根据皮损的萎缩情况和软硬程度适当降低得宝松的剂量，共注射3～5次。观察组41例患者于第3次注射后的第3周(总第12周)开始对皮损行浅层X线照射，电流为20 mA，电压控制在30～60 kV，过滤板为0.5 cm，焦点与皮肤间的距离为2～5 cm，照射量5 Gy/次，每周2次，总照射量25～30 Gy。对所有患者随访13～24个月，平均18.4个月。分别记录治疗前后皮损的软硬程度、面积大小以及色素沉着等情况，统计治疗后的复发情况，并对结果进行对比分析。

2.1 疗效评价 参照卫伟[2]的疗效指数作为疗效评定依据。以治疗结束后1个月开始评价。病情评分有瘢痕的硬度、面积、颜色、高度、痒痛感5个参考指标，每一项分为4级：0分=无，1分=轻，2分=中，3分=重。疗效评定标准：以症状与体征明显减轻，疗效指数>80%，并且随访1年无复发为治愈；以症状与体征减轻，疗效指数>40%，随访中皮损未继续发展或仅局部边缘复发为有效；以症状与体征未改变或加重，疗效指数≤40%，或者随访1年瘢痕继续发展或复发为无效。

2.2 统计学处理 采用SPSS 15.0软件包进行统计学分析,率的比较用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组患者疗效的比较 对照组中，治愈16例(39.02%)，有效12例(29.27%)，无效13例(31.71%)，总有效率68.29%；观察组中,治愈32例(78.05%，图1)，有效8例(19.51%)，无效1例(2.44%)，总有效率97.56%，显著高于对照组(P=0,χ2=12.40)。其中对照组治疗无效的患者中，有4例为随访1年内复发(3例面积与柔软度均小于原皮损，1例较原皮损加重)；观察组治疗无效的1例患者为随访第8个月复发，面积与柔软度小于原皮损。3.2 两组患者不良反应的比较 对照组中，8例患者注射后局部出现轻微红肿疼痛,1周左右自行消失；1例患者首次注射后发生轻度恶心，2 d后消失。其余患者无明显不良反应，不良反应发生率为21.95%；观察组中，仅有3例出现注射后的局部轻微红肿疼痛，1周内自行消失。不良反应发生率为7.31%。两组患者不良反应发生率差异无统计学意义(P=0.06，χ2=3.51)。

4 讨论

瘢痕疙瘩是皮损愈合后形成的过度增长的异常组织，其主要以超过原始皮损边缘并向正常组织扩展及过度的胶原沉积为特征。其好发于颌面部、胸部、肩部、以及腹部，隆起于皮肤表面，并向周围的正常组织浸润。Supp等[3]在2p23和7p11染色体上发现瘢痕疙瘩的敏感位点,进一步对其进行微卫星分析并发现候选基因；Chin等[4]研究发现,瘢痕疙瘩的结构成分不会因为时间推移而发生改变,几乎保持表现为异常增厚的玻璃样胶原纤维，这提示热休克蛋白47能促进胶原迅速合成,并成为瘢痕疙瘩不可控制的生长基础。在生物活性因子方面，Jin[5]发现转化生长因子β在瘢痕疙瘩的形成中扮演重要角色。其中转化生长因子β1与转化生长因子β2是促瘢痕疙瘩产生的主要刺激因子，而转化生长因子β则能够对抗前两者的致瘢痕效应，三者共同调节细胞增殖以及结缔组织合成。尽管这些研究都能在某一方面阐述瘢痕疙瘩的发病机制，但由于其形成受到诸多因素影响，目前临床上尚无特效方法对其进行彻底治疗。

图1 得宝松注射联合放射治疗颌面部瘢痕疙瘩前后对比 a.治疗前 b.治疗后6个月 c.治疗后12个月

目前,除了传统的外科手术治疗、物理治疗和药物治疗外，硅胶膜治疗、基因治疗、干细胞治疗以及组织工程化人工皮肤均已经在临床中开展[1,6-8]，但却因技术不够成熟或费用过高等原因，效果并不理想。得宝松注射液是一种由倍他米松磷酸二钠和二丙酸倍他米松构成的复合制剂，前者具有高度溶解性，能够被很快吸收而迅速起效，而后者则具有低度溶解性，被缓慢吸收以维持疗效，从而发挥更强、更持久的抗炎、抗过敏作用。同时，切口的幼稚成纤维细胞和不稳定的胶原纤维又对浅层X线照射相当敏感。X射线能够抑制切口毛细血管芽增生以及炎症细胞趋化,减少炎性介质分泌,直接影响成纤维细胞趋化、增值和胶原等细胞外基质的合成,最终使切口的胶原代谢达到一个相对平衡状态。我们将两种方法联合使用，对患者进行综合治疗。研究结果表明，总有效率为97.56%，高于单纯得宝松注射的总治疗有效率。提示在具有良好疗效的同时，得宝松注射联合放射治疗与其他方法相比，还有费用低、患者容易接受、皮损不易复发等优点。但Iqbal等[9]也提出，若要用得宝松局部注射治疗瘢痕疙瘩取得确切疗效，最大限度避免发生并发症，应注意以下要素：⑴配制药物时，通常每次取得宝松1 ml，并根据瘢痕疙瘩的面积大小、数量，确定与2%利多卡因配制的比例(按1∶1、1∶2或1∶3)，配制药物总量应能够满足每处皮损用药。⑵配好药物后，用1 ml注射器直接沿皮损边缘向中心行点状封闭，同时边退针边缓慢注射。针头刺入的深度要恰当，以药物注射入皮损内为宜，并以注射至瘢痕组织表面微发白为宜，切不可膨胀苍白,以免引起红肿、疼痛、表皮坏死等一系列并发症发生。进针及注药时要保持针头始终在瘢痕组织内，避免药物注入皮下，导致皮下萎缩。⑶每隔3周注射1次的间隔周期比以1个月为间隔疗效更好。⑷整个治疗过程中得宝松注射总量不宜超过5 ml，否则可能导致向心性肥胖、多毛等全身性不良反应表现。因此，本研究中，患者出现的局部轻微红肿疼痛等不良反应，可能与进针过浅、1次注射药物过多以及皮肤张力过大有关，均无需特殊处理，可在1周左右自行消失。而两组间不良反应发生率差异无统计学意义，这可能与本研究样本数较少有关。此外，根据赵志力等[7]的研究进展，我们将首次放射治疗定于瘢痕内药物注射3次后，以使治疗效果最优化，但具体放射治疗与药物注射的时间关系，仍有待于进一步研究。

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221000 江苏 徐州，徐州市第一人民医院 整形美容科

杨 琳(1984-),女，江苏徐州人，硕士研究生.

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.11.020

2015-07-13)