病理解读：分子病理在肺癌中的应用——小世界大乾坤系列之（十六）

□ 李香菊

病理解读：分子病理在肺癌中的应用
——小世界大乾坤系列之（十六）

□ 李香菊

随着分子靶向治疗药物赫赛汀（曲妥珠单抗）和易瑞沙（吉非替尼）在乳腺癌、胃癌和非小细胞肺癌中的应用并取得显著疗效，检测靶点的分子病理也随之成为热点。如果说乔布斯“改变了我们看世界的方式”（美国总统奥巴马悼念乔布斯悼词），那么分子病理则改变了我们看疾病的方式，从原来的组织形态学水平进入到分子（DNA、RNA、蛋白质、多肽）水平。分子病理在疾病的诊断、治疗和预后方面均起着重要作用，本期我们就从这三个方面谈一下分子病理在肺癌中的应用。

诊断方面：主要用于原发性与转移性肺腺癌的鉴别、肺腺癌与胸膜间皮瘤的鉴别以及确定肺癌类型。目前肺癌适用于分子靶向治疗的类型主要是非小细胞肺癌，尤其是肺腺癌，因此首先确诊为非小细胞肺癌尤其是肺腺癌是治疗的前提和必要条件。可用免疫组织化学方法检测蛋白水平标记或采用PCR等方法检测DNA或RNA水平的标记。通常采用广谱和器官特异性标记组合应用。如鉴别原发性与转移性肺腺癌时，CK7(+)、CK20(-)、TTF-1(+)和 CDX2(-)提示肺腺癌可能，反之，CK7(-)、CK20(+)、TTF-1(-)和CDX2(+)则提示胃肠道腺癌可能；TTF-1(+)和TG（-）提示为肺腺癌可能，而TTF-1(+)和TG(+)提示为甲状腺癌可能等。肺腺癌与胸膜间皮瘤鉴别诊断时通常采用2种～3种肺腺癌阳性标记（如CK7,TTF-1，NapsinA,Ber-EP4,MOC-31,CEA,B72.3,BG8等）和2种～3种间皮阳性标记（如calretinin,CK5/6,D2-40,WT-1等）正反互补组合应用。确定肺癌类型时采用不同类型肺癌的特异性标记组合应用，常用组合有CK7、TTF-1、CK5/6和P63，前两者阳性、后两者阴性提示为肺腺癌，反之则提示为肺鳞状细胞癌。考虑有肺神经内分泌癌可能时再加入神经内分泌肿瘤标记如CD56、Syn、CgA等。

治疗方面：主要用于检测非小细胞肺癌分子靶向治疗的靶点。分子靶向治疗是根据肿瘤发生发展的分子水平的特征，利用肿瘤细胞和正常细胞分子水平上的差异，使用针对细胞受体、关键基因和调控分子为靶点的抗肿瘤治疗，可以有针对性地杀伤肿瘤细胞，疗效可靠，副作用远远小于传统化疗。分子靶向治疗最重要的步骤就是应用分子病理技术进行分子靶点的检测，目前最常用的靶点是表皮生长因子受体（EGFR）基因突变和间变性淋巴瘤激酶（ALK）融合基因，其他还有ROS-1融合基因等。前面我们说过肺癌无论在全球还是中国发病率和死亡率均居首位，而其中非小细胞肺癌占肺癌的85%以上，且大部分就诊时已晚期。我国晚期非小细胞肺癌分子靶向治疗专家共识（2013版）中指出：非小细胞肺癌EGFR基因突变率约为30%，其中腺癌患者约为50%，鳞癌患者约10%； ALK融合基因在非小细胞肺癌中发生率约为5%，ROS-1融合基因在非小细胞肺癌中发生率约为1%。以下针对不同的基因改变分别阐述。①EGFR基因突变：是采用EGFR酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI）如易瑞沙（吉非替尼）治疗的依据。EGFR基因突变发生于18-21外显子，其中19外显子缺失和21外显子L858R点突变最常见，对EGFRTKI治疗敏感。手术切除标本、组织活检标本和细胞学标本均可用于EGFR基因突变的检测，一般要求标本中至少有200个～400个肿瘤细胞。检测方法有直接测序法、基于实时荧光定量聚合酶链反应（PCR）基础上的方法等，但目前对于哪种方法更好并无统一意见。②ALK融合基因：是ALK融合基因抑制剂如克唑替尼治疗的依据。ALK融合基因是新发现的非小细胞肺癌驱动基因，其中棘皮动物微管相关类蛋白4（EML4）与ALK的融合最为常见。ALK融合基因通常不与EGFR基因突变共存，在无EGFR、KRAS、HER2或TP53基因突变的非小细胞肺癌中，ALK融合基因阳性率可达25%。目前最常用的检测方法是荧光原位杂交技术（FISH）、PCR和免疫组织化学方法。FISH目前仍是金标准，但价格昂贵，操作要求高，不适用于ALK融合基因筛查。实时荧光定量PCR操作简便，敏感性高，需要特定的仪器和试剂盒。免疫组织化学简便易行，价格便宜，操作方法成熟。罗氏Ventana ALK免疫组化敏感度高（图1、图2），与FISH吻合率大于98.8%，已经获得FDA和CFDA批准用于诊断ALK阳性的非小细胞癌患者。③ROS-1融合基因：ROS-1融合基因阳性也是克唑替尼治疗的依据。ROS-1融合基因也是新近发现的非小细胞肺癌驱动基因，最常见的类型是CD74-ROS-1。ROS-1与ALK融合基因的临床特征非常相似，提示这两种突变类型可能有共同的致病机制，最常用的检查方法是FISH。其他相关基因突变还有BRAF、KRAS等，随着研究进展还会有更多相关基因得以发现。临床应用中，要求治疗前尽量获取足够的病理学标本（组织学或细胞学），先行EGFR基因检测；如EGFR 阳性采用EGFR-TKI治疗，如EGFR基因突变为阴性，再行ALK和ROS-1融合基因检测。如有条件，可三者同时检测。要根据标本类型和实验室条件选择适合的检测技术，质量控制应由经验丰富的医师或技术员负责，避免污染。当一种方法结果有疑问或怀疑一种技术的可靠性时，可以采用另一种技术加以验证。此外，还有一些疗效预测性分子标记物如p53、核糖苷酸还原酶M1(RRM1)及核苷酸切除修复交叉互补基因1（ERCC1）是早期非小细胞肺癌手术效果良好的预测指标，也是部分常规化疗药物的疗效预测指标。

预后方面：主要用于预后预测，是指无论使用何种治疗方案，均提示患者预后良好或不良。提示预后良好的分子标志有RRM1、ERCC1和Bcl-2等，而胰岛素样生长因子-1受体（IGF-1R）、RAS、RAF、MEK、MET激酶等是肺癌患者耐药的分子标记。

综上所述，分子病理在肺癌诊断、治疗和预后中都有重要地位，同时也是肺癌个体化治疗的重要内容。随着科技的发展，必将有更多的分子靶向标记被发现，分子病理也会在肺癌的诊疗中发挥更加重要的作用。