怎样选择肺癌的治疗方案

□ 申文江

怎样选择肺癌的治疗方案

□ 申文江

申文江教授现任《癌症康复》杂志副主编，北京医科大学附属第一医院放射肿瘤科主任医师、教授、研究生导师、政府津贴获得者。中国抗癌协会儿童肿瘤专业委员会委员，北京抗癌协会理事。擅长对肺癌、大肠癌、恶性淋巴瘤等恶性肿瘤的诊治。

肺癌可分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌两大类，后者占全部肺癌的85%。

两大类肺癌的治疗方法完全不一样，所以确诊为肺癌时，必须有病理结果。第一是根据病理确定诊断；第二是根据病理确定肺癌属于哪一大类，明确决定最佳治疗方案；第三是如果对病理标本进行基因谱测定和对抗癌化疗药物敏感性测定，在选择化疗药物时，治疗就会有针对性，在选择分子靶向药物治疗时就有了依据，不会盲目用药，既浪费了金钱，又耽误了病情。

非小细胞肺癌包括鳞癌、腺癌和大细胞癌三个主要类型。其中前两型是临床常见类型，也是我们讨论选择治疗方案的重点。在临床治疗时，常把两个类型的肺癌等同对待。尽管二者有某些区别，例如鳞癌的局部侵袭性强，腺癌容易发生远位转移，在临床治疗决定方案时多加注意，避免意外就好。

Ⅰ期非小细胞肺癌，肯定首选外科手术切除，切除患病的肺叶，而且要清除肺门和相邻纵隔的淋巴结，这算是标准手术方式。如果年龄太大或肺功能不好，只切除有病的肺段，也必须清除肺门淋巴结和相邻淋巴结。切除范围越小，手术不够标准，预后就差。手术切除干净彻底，边缘阴性无癌，术后不必做放疗或化疗，否则结果适得其反，生存率可能更低。如果病人肿瘤较大，肿瘤离切除手术边缘太近，有血管内瘤栓或侵犯神经等高危复发因素，术后可考虑做化疗、放疗。手术切缘如果还有癌细胞，应该再次手术，无法手术时，就应该补充放疗和化疗作为辅助治疗。

如果病人年迈，身体多病，不适合手术或者拒绝手术，可以首选单次大剂量的放射治疗，这种体部立体定向放射治疗可以获得与手术相同的疗效，而且没有手术创伤。

Ⅱ期非小细胞肺癌必须进行综合治疗。肯定还是首选手术治疗，切除患病的肺叶，并且必须做肺门和相应纵隔淋巴结清扫手术，做不到清扫术也应尽可能采样，切除部分淋巴结，明确是否有转移。肿瘤完全切除的病人，术后给予化疗，既可清扫手术区域残留病灶，又可预防全身转移。如果肿瘤侵犯胸壁，就应该把胸壁同时切除，而且切除边缘至少离肿瘤2cm以上；如果侵犯肋骨，手术边缘就得扩大到5cm以上。手术后病理检查切缘不充分，就应当术后补充放疗，弥补手术的不足。有高度复发危险的病人，术后都应当做放疗及化疗。

Ⅲ期A组非小细胞肺癌，仍然可以首选手术切除治疗，这种手术对原发肺内肿瘤病灶及肺门淋巴结切除和清扫的成功率较高，但对清除纵隔淋巴结成功率不高，术后必须补充放疗和化疗。如果是Ⅲ期B组非小细胞肺癌，手术很困难，可以术前进行放化疗，如果肿瘤缩小，可以采用手术治疗，术后再补充放疗或化疗。首选手术肯定不可能根治，术后必须补充放疗及化疗。Ⅲ期病人难以手术时，也可以首选放疗，放疗同时给予小剂量化疗，增加放疗的敏感性，也起到杀灭或抑制肿瘤的作用。

Ⅳ期非小细胞肺癌，和部分Ⅲ期无法手术的非小细胞肺癌相同的处理方案，对肺的局部病灶，就是放疗、化疗，有条件时可用手术切除主要病灶，现在也有用射频消融的方法消灭肺内局部病灶。Ⅳ期非小细胞肺癌需要分部位制订治疗方案，肺内病灶根据病情、部位给予相应处理：放疗或化疗，或同时放化疗。转移到肺外的病灶，如肺转移，可以放疗、射频消融治疗、化疗；脑转移，可用放疗；骨转移，可用放疗及唑来膦酸静脉点滴；脊椎骨转移，必要时手术固定或减压手术，缓解脊髓压迫症状；肾上腺转移可用立体定向放射治疗或手术切除。总之，Ⅲ期、Ⅳ期非小细胞肺癌必须强调依据规范治疗的同时进行个体化处理。

非小细胞肺癌的分子靶向治疗异军突起，且只有十年历史，但难成为肺癌治疗的“明星”。其实，分子靶向治疗肺癌最有效的药物是针对腺癌病人。分子靶向药物有4个特点：第一，药物适应证是腺癌中表皮生长因子受体（EGFR）有突变的病人，适合使用酪氨酸激酶活化的抑制剂（TKI），如易瑞沙（吉非替尼）、特罗凯（埃罗替尼），间变性淋巴瘤激酶（ALK）抑制剂可用克唑替尼。使用分子靶向药物之前，必须先做癌细胞基因谱测定，否则，不对症的治疗会浪费时间和金钱。对于有适应证的患者，上述药物治疗的有效率有可能达到60%，否则有效率不到10%。第二，这些分子靶向治疗药物的有效时间大约只有8个～10个月，也有医生报告可长达38个月。总之，分子靶向治疗的后果是耐药或失效。第三，分子靶向药物治疗有效后，就不要停药，如果停药，后果是肿瘤迅速进展。第四，分子靶向药物有明显的副作用，严重者可能致死。应当在医生监护指导下使用，治疗过程中注意观察疗效和副作用。

化疗治疗肺癌是个永久性话题，而且是肺癌主要治疗方法之一。大约90%以上的肺癌患者都要在治疗肺癌过程中使用化疗。非小细胞肺癌使用化疗的缓解率大约是40%～50%。认真地说，化疗不可能治愈非小细胞肺癌，只能延长患者生存期，提高患者生存质量。或者化疗使患者病情得到初步控制后，为手术或放疗争取到最佳、最有利的治疗机会。化疗分为治疗性和辅助性化疗两类。需要根据病情、不同的组织学类型、病期和治疗目的选用不同的化疗方案和药物。化疗能抑制或杀死部分癌细胞，但很难消灭全部癌细胞，尤其难以消灭癌细胞中的干细胞。同时化疗也能损伤人体正常细胞，例如造成骨髓造血细胞损伤，患者末梢血中白细胞、血小板下降，进而红细胞也下降。化疗可分为一、二、三线方案，在医生指导下使用不同药物组成的不同方案，一线方案耐药失效后，可换用二线方案。

放射治疗与手术治疗相似，都是局部治疗方法。放疗已经发展到精确放疗时代，在影像指导下，放射线只照射到肿瘤靶区，给予肿瘤致死剂量，肿瘤周围的正常组织没有受到放射线的损伤。这种可以根治肺癌病灶的立体定向放射手术或放射外科，对小的肺癌取得类似手术的疗效。中、晚期肺癌，肺癌的纵隔淋巴结转移或是全身其他部位转移，放疗都能给予姑息性或根治性治疗。放疗配合手术、化疗，对中晚期肺癌能发挥极好的作用。放疗的毒副作用同样需要防治和避免，例如正常肺的组织在过量放射线照射后可能发生放射性肺炎和肺纤维化，放疗也会造成骨髓抑制，末梢血像下降。

肺癌发病率不断攀升，预防肺癌任务繁重。目前治疗肺癌尚无可靠有效的手段，因此，最好的治疗方案，还是各科协作，共同商议，给病人最好的个体化治疗方案。