重症监护病房鲍曼不动杆菌的感染现状及耐药分析

徐晓芸 潘金波

浙江省杭州市第三人民医院急诊科，浙江 杭州 310009

鲍曼不动杆菌虽然属于条件致病菌，但是近年来中国CHINET细菌耐药性监测网数据显示其已经逐步成为我国院内感染的主要病原菌之一，仅次于大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌[1]。其中，重症监护病房（ICU）是一个具有高感染率的地方，该病区患者一般病情都比较严重，免疫力又低，广谱抗菌药物的长期应用以及创伤性器械的使用等高风险因素导致人体各部位鲍曼不动杆菌医院感染[2-3]。ICU病原菌的分布及耐药菌的监测是医院感染控制的重要手段之一[4]。因此，本文回顾性调查分析了浙江省杭州市第三人民医院（以下简称“我院”）ICU 2012年1月～2013年12月临床感染性标本中所分离的749株鲍曼不动杆菌，现将其耐药情况以及药敏结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 菌株来源

选择3768株病原菌，均由我院ICU 2012年1月～2013年12月临床送检的各类标本中分离所得，按同一患者相同部位的重复菌株不予统计原则，统计鲍曼不动杆菌共计749株。

1.2 菌株培养、鉴定及药敏试验方法

以《全国临床检验操作规程》为参照[5]，鲍曼不动杆菌分离培养严格按此参照进行；分离出的细菌经全自动鉴定仪（法国生物梅里埃公司生产的VITEK232型）鉴定到种，药敏试验采用K-B纸片扩散法，试验操作及结果判断按国际临床实验室标准物委员会（NCCLS）制订的标准操作。结果判定按照NCCLS推荐的方案及标准，以敏感（S）、中介（I）、耐药（R）记录报告结果。

1.3 质控菌株

铜绿假单胞菌ATCC27853和大肠埃希菌ATCC 25922由国家卫生计生委临床检验中心提供作为质控菌株。

1.4 培养基与药敏纸片

采用K-B法，培养基为M-H药敏琼脂，抗菌药物纸片为英国OXOID公司产品。

2 结果

2.1 菌种分布中鲍曼不动杆菌的比例

我院ICU 2012年1月～2013年12月期间临床分离3768株病原菌，其中鲍曼不动杆菌749株（19.9%），且呈逐年升高之势，2012年占 18.4%（328/1782），2013 年占 21.2%（421/1986）。

2.2 临床标本中鲍曼不动杆菌的分布

鲍曼不动杆菌在我院ICU临床各类标本的痰液标本中分离率最高，占88.12%；血液标本（包括导管血）为第2位，占4.01%；分泌物和脓液标本为第3位，占2.27%。见表1。

表1 鲍曼不动杆菌在临床标本中的分布

2.3 鲍曼不动杆菌的敏感率及耐药率

我院2012～2013年ICU鲍曼不动杆菌对15种常用抗菌药物耐药情况，见表2。

表2 2012～2013年749株鲍曼不动杆菌对15种常用抗菌药物药敏情况[n（%）]

3 讨论

鲍曼不动杆菌为条件致病菌，属于非发酵菌属，所以对生长环境的要求相对较低，是人体正常菌群的组成部分，医院环境及自然环境中可广泛存在[6]。ICU是一个具有高感染率的地方，该病区患者一般病情都比较严重，免疫力又低、广谱抗菌药物的长期应用以及创伤性器械的使用等高风险因素导致人体各部位鲍曼不动杆菌医院感染[7]。同时，鲍曼不动杆菌具有广泛耐药、多重耐药，是我国院内感染最重要的病原菌之一，全耐药鲍曼不动杆菌已呈世界性流行，此类杆菌还具有强大的克隆传播和获得耐药性的能力[8]。因此，我院自2008年起为加强多重耐药细菌的监测和感染防范，对多重耐药的鲍曼不动杆菌开展目标性监测。本研究结果显示：鲍曼不动杆菌的分离率近年来在我院ICU呈逐年升高的趋势，2013年达到21.2%，高于国内外文献报道的平均水平[9-15]，且由表2可见，我院ICU鲍曼不动杆菌具有超高耐药性，对15种常用抗菌药物的耐药率非常高，特别对氨苄西林/舒巴坦、亚胺培南、替卡西林/棒酸、环丙沙星、替卡西林、美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、复方新诺明，可能与此地区广谱抗菌素的临床广泛应用密切相关。本组菌株基本上都属于MDR，除多黏菌素外，竟然出现对其他所有测试药物均耐药的泛耐药菌株，对于以亚胺培南和美罗培南为代表的碳青霉烯类药物，鲍曼不动杆菌的耐药率在2013年已经超过了90%以上，明显高于其他报道的国内其他地区[16-17]。除了已知道的能产生质粒或染色体介导的碳青霉烯酶 （主要是OXA-28like、D 型 β-内酰胺酶、OXA-23like或 OXA-24like）、青霉素结合蛋白位点的修饰、金属酶（B型β-内酰胺酶）、外排泵机制、外膜孔蛋白的修饰或缺失等外，鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类耐药机制还尚未完全明确，在同一株高耐药表达的菌株中，可能有2种以上的耐药机制出现。这很有可能就是因为临床上大量使用碳青霉烯类抗菌药物所引起[18]。此外，虽然多黏菌素对鲍曼不动杆菌保持非常好的敏感性，因其未在国内上市，所以临床意义不大[19]。目前研究认为舒巴坦对于鲍曼不动杆菌有着非常好的抗菌活性，但是本组氨苄西林/舒巴坦的耐药率在2013年达到90.0%以上，头孢哌酮/舒巴坦耐药率则在50%以上，甚至有逐年上升之势，有明显高于国内相关报道[20-22]。氨基糖苷类抗生素对鲍曼不动杆菌的抗菌活性比较好，妥布霉素、丁胺卡那霉素的耐药率也基本维持在50%左右的水平，与国内报道[23-24]相仿，但是此类药物仍然受到了使用的限制，因为其具有较明显的肾毒性。

本研究通过对多重耐药的鲍曼不动杆菌开展目标性监测，分析其分离率逐年升高的原因，总结如下：①鲍曼不动杆菌感染常见于危重患者，其感染危险因素包括：长时间住院、接受机械通气、入住监护室、抗菌药物暴露、侵入性操作以及严重基础疾病等[25]。患者长期住院后，长期大量的广谱抗菌药物使用，体内的微生态平衡受到了破坏，体内的正常菌群生长受到抑制，可以导致定植的耐药鲍曼不动杆菌快速生长繁殖，从而引起医院感染的发生。此外，糖皮质激素等免疫抑制剂的使用，抑制人体正常的免疫反应造成免疫缺陷状态，防御力减弱，导致机体的免疫功能低下，减低了机体对抗感染的屏障功能，为各种来源的病原微生物创造了感染的机会。目前ICU侵入性诊疗操作广泛应用，如气管插管、深静脉置管、临时血液透析导管、有创动脉监测导管、PICCO导管、肺动脉漂浮导管、胃管、留置尿管等常规等操作，其破坏了机体完整的机械屏障功能，是造成鲍曼不动杆菌医院感染的重要因素，由于气管插管可以使患者呼吸道黏膜屏障受到破坏，气道黏膜的纤毛运动功能减弱，呼吸道的分泌物难以有效、及时清除，阻塞气管管腔，导致细菌从患者体外进入体内或为正常菌群的定植、移位创造了条件，增加了医院感染的发生率。此外，有创操作所使用的一次性生物材料容易引起病原微生物的黏附，使病原微生物以非常精细的方式互相粘连形成膜状物，包在生物膜的细菌对抗菌药物的敏感性显著下降，甚至处于当机体抵抗力下降时，再次繁殖致病，这也是感染迁延难愈的原因[26]。而我院ICU以老年患者为主造成，患者往往同时具有多项感染危险因素，所以导致我院鲍曼不动杆菌的分离率及感染率居高不下。②鲍曼不动杆菌生长要求很低，极易生长繁殖，20～30℃环境下生长良好，有些菌株在2℃或者42℃条件下也能生长。同时，鲍曼不动杆菌对营养要求也不高，在普通培养基上生长良好，故广泛存在于医院环境中，且耐受肥皂，导致其成为医务人员手上最常见分离到的革兰阴性菌。所以，ICU环境的污染及医务人员的手卫生问题是院内鲍曼不动杆菌增多的主要原因之一[27]。③我院ICU临床分离鲍曼不动杆菌标本中痰液标本分离率最高，占88.12%，由于鲍曼不动杆菌大量分布于呼吸机管路进出口、湿化罐等处，其随着气流、污染的气溶胶、冷凝液的反流而进入气道，从而在患者的呼吸道定植。

鲍曼不动杆菌传播途径主要为接触传播，医院感染大多为外源性医院感染；耐药鲍曼不动杆菌的产生是抗菌药物选择压力的结果。因此，采取综合性的防控措施，包括严格实施隔离措施、规范手卫生、加强医疗环境的管理，可以有效控制鲍曼不动杆菌等的进一步扩散[28]。目前笔者采取的对策如下：①辅助抗菌药物临床管理，延缓和减少耐药鲍曼不动杆菌的产生。由于抗菌药物的广泛使用，鲍曼不动杆菌的耐药性明显增加。护理人员每天登记鲍曼不动杆菌医院感染高危患者的抗生素使用情况，及时反馈临床，通过与微生物实验人员、感染防控人员和感染病专家合作，对其发展趋势进行干预。②严格遵守无菌操作和感染控制规范。医护人员应当严格遵守无菌操作技术规程，对于低年资的医护人员进行定期的无菌操作技术考核。特别是实施中心静脉置管操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。目前，笔者为减少导管相关性的血流感染，对每次中心静脉置管操作过程进行详细记录，内容包括：穿刺者、穿刺时间、穿刺部位、消毒剂的选择、中心静脉导管的选择、穿刺的进针次数、总的穿刺操作时间等。③阻断鲍曼不动杆菌的传播途径，包括：加强环境清洁、严格实施接触隔离制度以及消毒手卫生的强化。鲍曼不动杆菌最常见的传播机制是接触传播，对实习生、新同志，尤其应该对护工人员行入科时院感知识培训，加强医务人员手卫生意识。同时张贴相关标志和提醒、设置便利的手卫生设施和相关物品。目前尚无标准化方法监测手卫生的依从性。我院采用定期统计手消毒液的使用量、院感科随机检查手卫生依从性等方法监测。临床一旦发现多重耐药鲍曼不动杆菌感染或定植患者，立即严格实施隔离措施。有条件时给予单间安置，若条件不允许，患者实行床旁隔离，并与其他感染相同致病菌株的患者同室安置或同区域安置，并在显著位置悬挂隔离标志；尽量减少患者与不必要人员接触机会，接触患者的医务人员或其他人员均需佩戴口罩，必要时可以穿隔离衣，接触患者前后均需洗手，仪器设备用后严格清洁，消毒/灭菌；医疗废物使用防渗漏密闭容器运送；物体表面使用消毒液浸湿抹布擦拭；终末床单位清洁消毒；标本运送使用密闭容器。有效的环境与设备清洁/消毒有助于减少鲍曼不动杆菌的传播风险。对病历、听诊器、输液架、床边护栏、床头柜等所有物体表面用含氯消毒液每天擦拭2次；对病房空气进行消毒，4 h/次，循环风空气消毒机每月清洁过滤网1次。

总之，鲍曼不动杆菌已成为21世纪临床重要致病菌，唯有加强防控措施，严格执行隔离制度和医院消毒等，合理使用抗菌药物，提高对鲍曼不动杆菌暴发流行及感染的认识，尽可能减少耐药现象的出现。控制好耐药株的传播，加强环境监测，强化医护人员无菌观念，密切监测耐药菌株的变迁及发展，才有可能遏制其耐药性和感染流行的快速增长。

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