鼻内窥镜下下鼻甲部分切除术的疗效

张 敏 王永良

辽宁阜新矿业集团有限责任公司总医院耳鼻喉科，辽宁 阜新 123000

慢性肥厚性鼻炎是耳鼻咽喉科的常见病和多发病之一[1]，有鼻塞、浓涕、头痛等症状，对患者的学习、生活、工作的都有严重的影响，因此，需要积极治疗[2-3]。近年来由于环境污染等各种原因,该病的发病率呈上升趋势。采用传统的传统下鼻甲骨部分切除术，操作简单，疗效明显[4]，但随着医疗科技的发展，手术方式的选择也逐渐增多，本研究回顾性分析自于辽宁阜新矿业集团有限责任公司总医院（以下简称“我院”）就诊的肥厚性鼻炎患者临床资料，旨在探讨和提高慢性肥厚性鼻炎的手术治疗方法和下鼻甲黏骨膜下部分切除术临床效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2011年1月～2012年6月于我院耳鼻喉科收治的150例慢性肥厚性鼻炎患者临床资料，按手术方式分为鼻内窥镜下下鼻甲黏膜下部分切除术组（A组）、鼻内窥镜下下鼻甲骨折外移术组（B组）、传统下鼻甲骨部分切除术组（C组），每组各50例。所有患者均予以确诊，门诊药物保守治疗3个月以上，疗效不佳，临床表现为持续性鼻塞，影响睡眠及日常工作、生活，部分患者出现头痛、记忆力减退等症状。鼻腔检查发现鼻黏膜肥厚，堵塞鼻腔大部，且呈现暗红色。全部患者均进行X线、CT检查，发现均有下鼻甲骨质增生，并排除慢性鼻窦炎的可能。比较三组患者的一般资料，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

A组：进行鼻内窥镜下下鼻甲黏膜下部分切除术，术前完善相关检查，控制高血压。全麻插管下经鼻内窥镜下进行，平卧位，全麻成功后2%利多卡因15 mL＋1%肾上腺素2 mL混合液浸润棉片分3次收缩麻醉鼻腔黏膜，然后在0度鼻内镜下进行操作，肾上腺素盐水（3滴，10mL）下鼻甲骨膜下行注射，以15号小圆手术刀片，经肥厚部下鼻甲游离缘沿下鼻甲长轴由前向后做一“L”型切口，切除黏膜及黏膜下组织，钝性分离鼻腔外侧壁面骨膜，咬骨钳咬除大部分下鼻甲骨质，观察下鼻甲形态及总鼻道横径，若下鼻甲黏膜增生明显，切除下鼻甲部分骨质，最后将下鼻甲内侧黏骨膜复位，如黏膜过多，可切除部分黏骨膜，使鼻腔通气适度，视术中切口大小可考虑缝合一针，总鼻道填塞高分子膨胀海绵1条，手术完成。

B组：采用鼻内窥镜下下鼻甲骨折外移术，患者取平卧位，取1%的丁卡因（含肾上腺素）棉片表麻收缩双侧鼻腔黏膜2～3次，再取1%利多卡因行下鼻甲黏膜局部浸润麻醉，然后在0度鼻内镜下进行操作，以宽剥离子沿下鼻道自外向内上剥断下鼻甲根部骨质，再降下鼻甲向鼻腔外侧复位、推移，使下鼻甲下整体向下鼻道外移，检查下鼻甲距中隔及鼻底3～5 mm即可，观察总鼻道横径较术前明显增宽，总鼻道填塞高分子膨胀海绵1条以固定下鼻甲，手术完成。

C组：进行传统下鼻甲骨部分切除术[5]，麻醉方法与内窥镜下部分切除术相同。于下鼻甲前端做一小切口，切口沿下鼻甲下缘向后延伸，将下鼻甲分成内侧与外侧的两瓣，分别于下鼻甲外侧与内侧骨质表面逐渐向后游离出下鼻甲骨质，剪除增生部分的下鼻甲骨质。再按黏膜的肥厚程度，将下鼻甲外侧瓣做条状楔形切除，止血后将两瓣合拢，用凡士林纱条填压止血。

术后48 h抽出鼻腔内填塞物。每日进行鼻腔清理，4～7 d。常规全身应用抗生素治疗3～5 d预防感染。

1.3 观察指标

比较三种手术方案的术中情况与术后患者鼻塞症状改善及鼻腔并发症情况。分析临床治疗效果，并随访6个月～2年，观察复发情况。

1.4 临床症状改善效果的评定标准[6]

①显效，鼻塞完全消失，自觉鼻通气良好，下鼻甲大小、黏膜色泽恢复正常，前鼻镜检查能看到部分中鼻甲，能通过后鼻孔看到部分鼻咽后壁，下鼻甲与鼻中隔、鼻底间距在3 mm以上。②有效，鼻塞改善，鼻腔自觉通气较术前好转，下鼻甲与鼻中隔、鼻底间距在3 mm以下，黏膜表面不甚光滑。③无效，仍然鼻塞、自觉鼻通气无改善，下鼻甲无缩小。近期疗效指术后1、2个月，术后2年后观察患者远期疗效。总有效率=[（显效＋有效）/总例数]×100%

1.5 统计学方法

使用SPSS 13.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况比较

B组的手术时间明显短于A、C组两组手术时间，差异均有统计学意义（P＜0.05），而A、C两组手术时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。C组的术中出血量、住院时间明显多于A、B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。

表2 三组患者手术情况比较（）

表2 三组患者手术情况比较（）

注：与B组比较，#P＜0.05；与C组比较，※P＜0.05

组别 例数 手术时间（min） 术中出血量（mL） 住院时间（d）A组B组C组50505050.2±5.3#19.3±3.142.6±6.9#20.4±2.7※20.5±1.1※77.0±9.84.1±1.4※3.9.±1.5※7.0±1.9

2.2 三组患者疗效比较

术后两个月观察A、B、C三组患者的近期疗效，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。术后两年复查，A、B、C三组患者远期总有效率，C组明显低于A、B组，差异有统计学意义 （P＜0.05），A、B两组组比较差异无统计学意义，（P＞0.05）。见表3。

表3 三组疗效比较[n（%）]

2.3 三组患者并发症比较

三组的术后并发症发生率，A、B组明显低于C组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 三组患者并发症比较（例）

3 讨论

慢性肥厚性鼻炎是临床常见病、多发病[7]。大多是患者没有及时治疗或治疗不彻底，引起的迁延不愈，导致下鼻甲肥大而致使出现一系列症状。下鼻甲是鼻腔的重要结构，在鼻腔的生理功能中起着极为重要的作用，主要表现在对吸入空气调温、调湿、过滤和清洁。慢性肥厚性鼻炎患者咽鼓管咽口可被肥厚鼻甲阻塞，有效通气面积缩小，鼻阻力增大，鼻阻力增大，鼻腔黏膜部分上皮纤毛脱落变为复层立方上皮，固有层静脉和淋巴管周围淋巴及浆细胞浸润，血管扩张、管壁增厚，成为不可逆病变[8]，需要积极治疗。目前，针对慢性肥厚性鼻炎的治疗方法很多，药物、微波、激光等治疗方法[9]，效果往往欠佳，而且对下鼻甲黏膜有一定的损害[10]。以往多采用传统下鼻甲部分切除术，传统的下鼻甲部分切除术能够将肥大的下鼻甲黏膜连同骨质行选择性部分切除，虽然有一定疗效，若应用不当术后患者鼻腔气流力学参数发生了变化，改变了鼻腔一些原有的生理力学特性，会影响到患者的康复效果[11]。虽传统的下鼻甲部分切除术方法简单易操作，术后鼻塞改善明显，但术后并发症较多对下鼻甲黏膜的生理功能及结构完整性造成了不同程度的损害[12]，术中及术后出血较多，黏膜功能恢复较慢，术后容易造成创面与鼻中隔的粘连；切除过多，下鼻甲黏膜表面无法形成黏液毯，损坏了黏膜的免疫功能，导致黏膜干燥、结痂、粘连，甚至出现萎缩性鼻炎[13-16]。在鼻内镜下手术可充分暴露腺样体，术野清楚，能切除干净鼻咽侧壁、咽鼓管口周围肥大的腺体，避免腺样体残留[17]。采用鼻内镜手术对恢复黏膜正常的纤毛输送功能和腺体分泌有促进作用，是提高治愈率的重要因素[18]。

本研究中比较了传统下鼻甲部分切除术、鼻内窥镜下下鼻甲黏膜下部分切除术、鼻内窥镜下下鼻甲骨折外移术三种手术方式的临床效果，结果显示B组的手术时间明显短于A、C组，差异有统计学意义（P＜0.05），而A、C两组手术时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。C组的术中出血量、住院时间明显多于A、B组，组间差异均具有统计学意义（P＜0.05）。术后两个月观察A、B、C三组患者的近期疗效比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。但术后两年复查，C组患者远期疗效明显低于A、B组，差异有统计学意义（P＜0.05）；A、B两组组患者远期总有效率差异无统计学意义（P＞0.05）。术后观察三组患者并发症情况，A、B组明显低于C组，差异有统计学意义（P＜0.05）。三种手术方案对于鼻塞症状改善的效果均较佳，总有效率均达到90%以上，其中以鼻内窥镜下下鼻甲黏膜下部分切除术治愈率最佳，而手术操作中鼻内窥镜下下鼻甲黏膜下部分切除术、传统下鼻甲骨部分切除术的手术时间明显长于鼻内窥镜下下鼻甲骨折外移术，传统下鼻甲骨部分切除术的术中出血量明显多于鼻内窥镜下下鼻甲黏膜下部分切除术、鼻内窥镜下下鼻甲骨折外移术，且传统下鼻甲骨部分切除术的住院时间明显长于鼻内窥镜下下鼻甲黏膜下部分切除术、鼻内窥镜下下鼻甲骨折外移术，提示了传统手术损伤大、恢复慢的劣势。根据本研究结果提示，鼻内窥镜下手术方法最大的特点就是操作简单安全、易于掌握，手术时间短，创伤小，出血少，同时在功能上对下鼻甲黏膜起到足够的保护作用，使鼻腔通气改善较好，避免了术后鼻腔干燥症状的出现，保留鼻腔生理性加温、加湿功能[19-22]。

总之，鼻内窥镜下下鼻甲黏膜下部分切除术、鼻内窥镜下下鼻甲骨折外移术与传统下鼻甲骨部分切除术三组方法治疗慢性肥厚性鼻炎均有疗效，但综合评价鼻内窥镜下下鼻甲黏膜下切除术治疗慢性肥厚性鼻炎远期疗效优于传统下鼻甲骨部分切除术，能够最大限度地保护了鼻黏膜[23-25]，有利于术后黏膜功能趋于正常生理状态，符合现代外科微创手术的观点，安全可靠，值得临床推广。

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