综合护理对乳腺癌术后化疗依从性及疗效的影响

刘 锋

辽宁省沈阳市第二中医医院外科，辽宁 沈阳 110101

乳腺癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一，是目前中国女性癌症死亡的第三大原因[1]。随着癌症治疗的不断发展，乳腺癌患者的生存率和生存时间显著提高。然而，不可避免的损伤通常发生在患者接受癌症治疗时发生。目前，手术、放疗及化疗仍然是乳腺癌重要的综合治疗手段，而化疗是防止乳腺癌复发、转移，提高患者生存率的主要方法。但化疗药物毒副作用较多，严重影响着患者的生存质量和治疗的正常进行。因此如何通过有效的护理干预提高化疗药物治疗效果的同时，减轻化疗药物对患者的损伤，对乳腺癌根治术后患者的化疗具有重要的临床价值。本研究选择2012年10月～2014年11月于沈阳市第二中医医院（以下简称“我院”）外科行乳腺癌根治术的患者62例为研究对象，观察综合护理对乳腺癌根治术后化疗患者的干预作用，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院行乳腺癌根治术的患者62例为研究对象，年龄 32～66 岁，平均（41.5±7.2）岁；均为女性；临床分期：Ⅰ期8例，ⅡA期10例，ⅡB期26例，ⅢA期18例；病理小叶：原位癌22例，导管内癌小叶原位癌13例，乳头状癌9例，髓样癌6例，黏液腺癌3例，乳头Paget病9例。根据术后护理方式的不同，将患者分为观察组和对照组，其中观察组32例，对照组30例。本研究经我院伦理委员会批准，所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 纳入标准

①经病理证实为恶性肿瘤患者；②年龄26～70岁；③初中以上文化，自知力完好；④首选乳腺癌根治术者；⑤自愿参与本研究。

1.3 排除标准

晚期肿瘤广泛转移或合并心、肺、肝、肾功能不全等其他疾病不能完成手术治疗计划者。

1.4 治疗方法

49例行改良根治术，13例行扩大根治术均未发生并发症，术后1～2周所有患者均给予化疗，化疗方案有环磷酰胺＋甲氨蝶呤＋氟尿嘧啶（CMF）、环磷酰胺＋阿霉素＋氟尿嘧啶（CAF）方案。CMF方案：注射用异丙环磷酰胺（浙江海正药业股份有限公司，国准药字 H20093391）400～500 mg/m2，d1、d8静脉注射；甲氨蝶呤注射液（密都锭，奥地利依比威药品有限公司，批号 H20080239）20 mg/m2，d1、d8静脉注射；5-氟尿嘧啶（上海旭东海普药业有限公司，国准药字H31020593）500 mg/m2，d1、d8静脉注射，化疗 6 个疗程，每个疗程间隔3～4周。CAF方案：注射用异丙环磷酰胺（浙江海正药业股份有限公司，国准药字 H20093391）400～500 mg/m2，d1、d8静脉注射；注射用盐酸多柔比星（山西普德药业股份有限公司，国药准字42H341103）30～40 mg/m2，d1静脉注射；5-氟尿嘧啶（上海旭东海普药业有限公司，国准药字 H31020593）500 mg/m2，d1、d8静脉注射，每个疗程间隔4周，共6个疗程。

1.5 护理方法

术后给予对照组患者常规护理，给予观察组患者综合护理。常规护理为每次化疗前应检查血常规，了解白细胞、血小板及血红蛋白情况，只有当白细胞≥4×109/L、血小板≥50×109/L、血红蛋白＞80 g/L，无明显的骨髓抑制才能进行化疗。化疗前后密切监测患者的肝、肾功能。

综合护理由以下几方面组成：

1.5.1 化疗前心理护理

术后化疗过程痛苦而漫长，大多数患者会出现恐惧、自卑、情绪低落、烦躁等不良情绪，本研究根据患者年龄、文化程度、临床症状的不同进行针对性的心理护理：深入病房，主动询问病情，关心患者，重视患者心理变化，加强心理疏导，缓解其精神及心理压力，避免产生预感性悲哀。化疗前用通俗的语言告知患者可能出现的不良反应及机体感受等信息，介绍一些治疗效果好，积极乐观治疗的病例，纠正不正确的认识，消除对化疗的焦虑和恐惧思想和心理负担，让患者积极勇敢地面对疾病，同时向化疗患者讲解成功病例，鼓励患者保持正确的心态，积极配合治疗，提高治疗积极性，同时加强与家属的沟通，得到家属的理解支持和配合。

1.5.2 化疗期间护理

1.5.2.1 骨髓抑制的护理 ①化疗可引起骨髓抑制，造成白细胞下降，如果白细胞降至2×109/L要及时应用升白药（成都地奥集团天府药业有限公司），延长用药间隔时间。如必要时采取隔离保护措施，单人病房，卧床，房间每日通风换气2次，紫外线消毒1次/d，减少人员流动，避免感染，保持室内温湿度[2]。②化疗前复查肝、肾功能，如严重异常，应及时治疗，必要时暂缓化疗。定期复查血常规及肝肾功能，加强营养，给予高蛋白、高热量、富含多种氨基酸、高维生素的食物，增加机体抵抗力和免疫力。减轻化疗毒副作用，增强化疗效果，有效改善身体状况。

1.5.2.2 胃肠道反应的护理 乳腺癌术后化疗后患者常常会产生食欲不振、恶心、呕吐等消化道反应，故在给患者输入化疗药物30 min前，静推托烷司琼（山东益康药业股份有限公司，国药准字H20052675）和昂丹司琼（齐鲁制药有限公司，国药准字67009105H）8 mg止吐药物。同时，鼓励患者多饮水以减轻药物对消化道黏膜的刺激，有利于毒素排泄，化疗期间进食高蛋白、高维生素、高热量、低脂肪、新鲜水果、蔬菜等清淡易消化的食物。化疗前2 h避免进食，如患者呕吐时，嘱其头偏向一侧，用温水漱口，观察呕吐物颜色、量、性状、次数，必要时补液治疗。此外，化疗期间多巡视病房，多与患者交流，若有条件，可嘱其看电视、阅读书刊杂志、听轻音乐、交谈以分散其注意力[3]。

1.5.2.3 口腔黏膜护理 化疗药物会影响增殖活跃的黏膜组织，易引起口腔炎、唇损害、舌炎、食道炎和口腔溃疡，导致患者疼痛和进食减少。化疗中应保持口腔清洁，进食前后应用温盐水漱口，刷牙动作要轻柔，禁止用硬毛牙刷，进食硬物要格外小心，化疗开始每天2次进行口腔护理，保持口腔清洁，提高食欲，防止刺破、划破口腔黏膜。

1.5.2.4 静脉血管的护理 化疗药物刺激性强度大，疗程多，使用血管时应有计划地利用血管，一般由远端向近端，由背侧向内侧，尽量选用较粗大的静脉，禁用患肢静脉穿刺，确保针头在血管内方可用药。正确配制化疗药物，表阿霉素用5%葡萄糖溶解，环磷酰胺用0.9%生理盐水溶解，氟尿嘧啶用5%葡萄糖溶解，输注化疗药物前后应先用0.9%生理盐水30～50 mL冲洗血管，减少药物对组织的刺激。抽取回血，推注过程中应反复回抽观察，推注时间10～15 min为宜，拔针后按压3～5 min，同时抬高穿刺侧肢体，避免血液反流，防止针眼局部形成瘀斑。化疗药物输注完毕后，用0.9%生理盐水冲洗静脉以减少刺激[4]。化疗过程要严密观察，防止药液外漏，如注射部位出现疼痛、肿胀、发热等炎性反应时，应立即停止输注，更换注射部位。一旦发生化疗药液外渗，立即停药，采用各种解毒剂做皮下封闭，同时进行冷敷或25%硫酸镁湿敷直至症状消失，发生静脉炎时，可按血管走行方向进行局部热敷，或使用可的松软膏外涂或理疗。此外，向患者讲解药物外渗的表现，教会患者关闭输液器开关，及时呼叫护士[5]。

1.5.2.5 脱发的护理 化疗药物在治疗疾病的过程中，对头内的毛囊有损害作用，药物剂量越大，脱发越严重，通常发生在用药后1～2周，2个月内最显著。因此化疗前需告知患者脱发是暂时的，待化疗结束2～3个月头发会自动长出来。化疗期间避免使用刺激性强的洗发用品，避免使用电吹风、卷发器，在血药浓度高峰期，采用头部冷敷等物理降温法、少梳头，避免日晒，同时抬高床头，使头皮血管收缩，减少头皮血流，降低药物到达头部对毛囊的损害而减少脱发，同时建议患者戴假发或帽子，以消除对患者不良的心理刺激。

1.5.2.6 自我形象的护理 主要为脱发和乳房的切除，化疗前应告诉患者可能出现的问题，使其有充分的思想准备，向患者介绍并鼓励其佩戴合适的假乳，改善仪表，继续功能锻炼鼓励患者戴假发，并告诉患者脱发不是永久性，化疗结束3个月后会重新长发，以减轻患者压力。

1.5.2.7 功能恢复护理 嘱患者进行循序渐进的康复锻炼，如术后48 h内可行伸指、握拳动作，避免外展上臂，逐步进行屈肘、屈腕、屈曲肩关节、手指“爬墙”运动。化疗后从散步、打太极、适当的体力活动，但不能提重物，可进行适当的户外活动、工作。

1.6 观察指标及评价标准

1.6.1 生活质量（QOL）评分

参照肿瘤患者的QOL标准，于化疗结束后对两组患者进行生活质量的评价，具体评价内容包括：食欲、精神、睡眠、疲乏、疼痛、家庭理解与配合、同事的理解与配合、自身对癌症的认识、对治疗的态度、日常生活、治疗的副作用、面部表情12项，每项5个等级，每个等级1分，满分为60分，QOL＜20分为极差，21～30 分为差，31～40 分为一般，41～50 分为较好，51～60 分为良好。

1.6.2 不良反应发生情况评价

观察化疗2周后两组患者白细胞下降及恶心呕吐等不良反应发生情况。白细胞下降分0～Ⅳ级：0级，白细胞计数＞4.5×109/L；Ⅰ级，白细胞计数（＞3.0～4.5）×109/L；Ⅱ级，白细胞计数（＞2.0～3.0）×109/L；Ⅲ级，白细胞计数（1.0～2.0）×109/L；Ⅳ级，白细胞计数＜1.0×109/L。呕吐亦分0～Ⅳ级：0级，无呕吐；Ⅰ级，呕吐1～2次/d；Ⅱ级，呕吐 3～4 次/d；Ⅲ级，呕吐 5～6 次/d；Ⅳ级，呕吐＞6次/d。观察两组患者的治疗依从性，依从性评价标准，好：患者按时做完6个疗程，并按时复查；一般：经责任护士干预完成6个疗程和复查；差：未完成6次化疗，也未按时复查。

1.6.3 依从性调查

化疗结束后，采用自行设计的依从性问卷对两组患者进行化疗依从性调查，并分析不依从原因。依从性内容包括服从化疗态度积极、坚持康复治疗、主动应对、情绪稳定、坚持运动、并发症发生6项，6项均做到为完全依从，做到l～5项为部分依从，无一项完成为不依从。依从性差=部分依从＋不依从。

1.7 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者年龄、病程、文化程度、临床及病理分期情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

2.2 两组患者生活质量评分比较

本研究共发放问卷62份，收回62份，问卷回收有效率为100%。给予不同的护理干预后，对照组患者食欲、精神、睡眠、疲乏、疼痛、家庭理解与配合、同事的理解与配合、自身对癌症的认识、对治疗的态度、日常生活、治疗的副作用、面部表情分数及总分均显著低于观察组，差异均有统计学意义（P＜0.05），提示观察组患者的生活质量显著高于对照组，全程护理干预可有效提高患者的生活质量。见表2。

表1 两组患者一般资料情况比较（例）

表2 两组患者生活质量评分比较（分，）

表2 两组患者生活质量评分比较（分，）

组别 例数 食欲 精神 睡眠 疲乏 疼痛 家庭理解与配合同事的理解与配合自身对癌症的认识 的态度 日常生活 治疗的副作用 面部表情 总分对治疗对照组观察组t值P值30323.10±0.513.97±0.765.65＜0.053.33±0.554.11±0.916.27＜0.053.17±0.494.05±0.299.71＜0.053.98±0.454.17±0.497.55＜0.053.96±0.824.87±0.999.27＜0.053.07±0.894.82±0.6110.71＜0.053.11±0.524.83±0.819.67＜0.053.24±0.214.88±0.599.84＜0.053.96±0.644.90±0.497.90＜0.053.10±0.114.47±0.879.95＜0.053.27±0.274.37±0.497.27＜0.053.01±0.234.77±0.299.85＜0.053.31±0.274.52±0.537.98＜0.05

2.3 两组患者不良反应发生情况比较

化疗2周后，对照组患者中，白细胞减少及恶心、呕吐发生情况较观察组更为严重，差异均有统计学意义（χ2=4.09、4.64，均 P＜0.05）。见表 3。

表3 两组患者不良反应发生情况比较（例）

2.4 两组患者治疗依从性比较

化疗结束后对两组患者进行依从性调查发现，观察组患者完全依从率明显高于对照组，部分依从及不依从率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组患者中，对化学治疗恐惧[4例（13.3%）]、对疾病认识不足[3 例（10.0%）]、担心形体改变[1 例（3.3%）]、对治疗效果不乐观[1 例（3.3%）]、经济问题[1 例（3.3%）]、治疗时间太长就诊不便[1例（3.3%）]是依从性差的主要原因；观察组患者中，对化学治疗恐惧[3例（9.4%）]、对疾病认识不足[1例（3.1%）]、经济问题[1 例（3.1%）]是依从性差的主要原因。具体治疗依从性比较见表4。

表4 两组患者治疗依从性比较[n（%）]

3 讨论

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，好发于40～60岁绝经期前后的女性，占妇女恶性肿瘤之首位[6]。乳腺癌一旦确诊，手术是最根本的治疗方法，而术后辅助化疗可以杀灭亚临床微小转移灶，从而降低乳腺癌患者术后复发率和病死率[7]。由于化疗药物常常导致产生严重的毒副作用，大量患者因不能耐受而放弃或中断治疗，严重影响乳腺癌患者的生存时间及生活质量。因此为了提高患者的依从性，使乳腺癌患者能够顺利地完成化疗，完善化疗期间的护理工作显得尤为重要。

依从性（patient compliance/treatment compliance）也称顺从性、顺应性，指患者按医生规定进行治疗、与医嘱一致的行为，习惯称患者“合作”，反之则称为非依从性。依从性可分为完全依从、部分依从（超过或不足剂量用药、增加或减少用药次数等）和完全不依从三类，在实际治疗中这三类依从性各占1/3。患者对于具体用药的依从性，即为该具体药物的依从性。依从性的好坏不但影响患者正常康复，甚至决定着医护工作是否能顺利地进行[8]。Heisig等[9]研究显示，充分的信息告知可以增强常规护理效果，尤其对于老年患者。增加对治疗措施及潜在的副作用的了解，包括内分泌治疗的临床常规治疗，可能促进患者的自主权和防止早期中断治疗依从性。国内的研究也表明，有手术治疗指征的乳腺癌患者依从性对于其康复和生存质量有重要的影响作用[10]。另有研究表明，对乳腺癌手术治疗患者进行综合护理干预，可以大幅度改善患者治疗态度和行为[11]。本研究对我院62例乳腺癌根治术后化疗患者实施了不同的干预措施，并于化疗结束后对两组患者进行依从性调查发现，观察组患者完全依从率明显高于对照组，部分依从及不依从率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。对两组患者部分依从及不依从性原因进行调查发现：对照组患者中，对化学治疗恐惧[4例（13.3%）]、对疾病认识不足[3例（10.0%）]、担心形体改变[1 例（3.3%）]、对治疗效果不乐观[1 例（3.3%）]、经济问题[1 例（3.3%）]、治疗时间太长就诊不便[1例（3.3%）]是依从性差的主要原因；观察组患者中，对化学治疗恐惧[3例（9.4%）]、对疾病认识不足[1 例（3.1%）]、经济问题[1 例（3.1%）]是依从性差的主要原因，与黄雪微等[12]的研究结果一致。

乳腺癌术后化疗是一个长期过程，乳腺癌手术后留下的躯体缺陷，化疗脱发引起的容貌损害及大额的医疗费用，常使患者陷入抑郁、消沉、自卑甚至绝望之中，对此有必要给患者提供回归社会的综合护理。有研究显示，护理工作不仅应当针对乳腺癌患者常见的护理诊断进行护理，而且应关注乳腺癌患者可能出现的自我形象紊乱、预感性悲哀等问题，针对每例患者不同情况实施个性化护理，使乳腺癌患者在重返社会的同时拥有良好的生活质量。乳腺癌术后综合护理对患者增强战胜疾病信心，提高患者的生存质量和承受重大疾病的心理能力等方面都起着非常重要的作用[13]。本研究发现，给予常规护理干预的对照组患者食欲、精神、睡眠、疲乏、疼痛、家庭理解与配合、同事的理解与配合、自身对癌症的认识、对治疗的态度、日常生活、治疗的副作用、面部表情分数及总分均显著低于实施综合护理干预的观察组，差异均有统计学意义（P<0.05）；提示，观察组患者的生活质量显著高于对照组，全程护理干预可有效提高患者的生活质量。

本次研究中，根据患者的意愿并结合其病情，部分患者采用了采用经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（PICC）对患者进行术后化疗。PICC可明显减少药物渗漏及皮肤血管损伤现象的发生，有效减少化疗药物毒性作用，并降低穿刺失败发生率[14]。综合护理可提高化疗患者的舒适性，同时减少不良反应的发生[15-16]。本次研究中，两组患者主要的化疗毒副作用均表现为白细胞的减少和恶心、呕吐，化疗2周后，对照组患者白细胞减少及恶心、呕吐发生情况较观察组更为严重，差异均有统计学意义（χ2=4.09、4.64，均 P<0.05）。

综上所述，综合护理可降低对乳腺癌术后化疗不良反应发生率，提高患者的依从性，并改善其生活质量，值得临床推广应用。

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