可视音乐治疗法干预自闭症儿童不良行为的个案研究*

李 运 佳

(华东师范大学附属卢湾辅读实验学校 上海 200023)

一、引言

自闭症(Autism)是广泛性发育障碍中较为常见的一个亚型，是一种起病于婴幼儿时期，以社会交往障碍、交流障碍、兴趣狭窄和行为刻板重复为主要特征的心理发育障碍性疾病，多数患儿伴有不同程度的精神发育迟滞。

本研究以外显冲动型自闭症儿童为主要研究对象，他们常通过攻击性行为满足感官、逃避任务、得到更多的关注、获取自己想要的东西，而家长和老师为了能使他们安静下来，往往选择向他们妥协，从而更加助长了他们的攻击性行为，不利于他们参与家庭与学校生活。为了使外显冲动型自闭症儿童更好地适应社会生活，学会与人沟通，增进其学业行为，充分发挥其潜能及特长，采取一定的措施矫正他们的攻击性行为显得尤为重要。

可视音乐治疗法(Visual Music Therapy，VMT)是音乐治疗的一种新方法，它利用数字信号处理技术和声控动画技术，在音乐、动画、灯光这三个治疗要素的综合干预下，将视觉、听觉、运动觉有机结合起来实现多感官刺激。治疗师与治疗对象进行一系列的互动活动以达到调节治疗对象情绪的目的，起到唤醒、激励、抚慰、宣泄等作用，进而改变其不良行为。以往研究表明，自闭症儿童在单一刺激条件下难以长时间保持注意力的集中。因此，本研究采用可视音乐治疗中的听觉(音乐)、视觉(画面)、触觉(运动)等综合刺激要素，不断给予自闭症儿童新的感官刺激，延长其专注的时间，进而减少其不良行为出现的频次，并通过不断的训练使之泛化到生活与学习中，最终达到消退其不良行为的目的。在此基础上，本研究将初步探索可视音乐治疗用于外显冲动型自闭症儿童的治疗模式与方法，并归纳出适合外显冲动型自闭症儿童的可视音乐个别化康复方案。

二、研究对象与方法

(一)研究对象

小王，男，2008 年2 月出生，于2012 年11 月在上海市精神卫生中心确诊为自闭症，2014 年9 月进入上海市卢湾辅读学校就读，现为小学一年级学生。研究者采用1980 年美国北卡罗那大学斯寇布乐教授等制定的《儿童自闭症测试量表》(第二版)(The Childhood Autism Ratingseale，CARS)对该儿童进行了验证性测试，结果显示该儿童属于外显冲动型自闭症。

小王于1—3 岁曾在医院接受病理治疗，效果颇微;3—6 岁由母亲在家庭中对其进行干预，干预过程中若出现攻击性行为，其母亲多采取避让、妥协的方式。小王没有在康复机构接受干预的经历。

在语言表达方面，小王能够复述短句，但是主动表达的能力较弱，多使用肢体语言表达自己的需求，比如:需要玩具时会直接从老师手里拿走。在认知方面，能够很快记住老师教授的内容，如颜色、形状、动物、生活用品等方面内容。在情绪方面，经常毫无理由地乱发脾气，具体表现为哭闹、不断拍手，上课时情绪不佳出现的频率较高，在一节35 分钟的课中常哭闹5—7 次。此外，小王的情绪还受周围人情绪的影响，周围的人表现出快乐，小王也会觉得高兴;而周围人表现出焦躁不安的情绪时，小王也会变得暴躁，攻击性行为也会增加。在行为方面，小王攻击性行为出现的频率较高，包括抓人、用力拍打别人的手、掐人、大力地拍手、咬人、哭闹等，其周围任何人都会成为被攻击对象，所以他经常伤害到同学和老师。

(二)实验设计

本研究采用单一被试A-B-A 实验设计。

1.基线阶段(A1)。此阶段主要收集小王的相关信息，对小王的不良行为进行界定，记录其固定时间段内主动应答、自我刺激行为、攻击性行为出现的次数，并由此制定相应的干预计划。

2.干预阶段(B)。此阶段依照制定的干预计划对被试进行可视音乐治疗，与基线期(A1)做同样的数据记录。

3. 比对阶段(A2)。此阶段停止可视音乐治疗，采集的数据与基线期及干预期比较，以验证干预实施的效果。

(三)研究过程

1.问题行为的观察与界定

(1)主动应答次数。主动应答主要通过日常提问和活动要求两方面来测定，在每个特定时间段提问20 次。如治疗师可以提出诸如“你叫什么名字?”、“今天谁送你来学校的?”、“把碰铃拿过来给老师可以吗?”等问题，如果学生有回应，则记为主动应答一次。此外，若学生在可视音乐治疗的背景下能主动配合治疗师进行音乐演奏、身体律动和认知活动，例如能够应答或服从教师的指令“找一找，图片上红色的小汽车在哪里?”、“敲三下碰铃可以吗?”、“请你和我扭扭腰。”，则记主动应答一次。

(2)自我刺激行为发生的次数。主要记录学生在平时的学习与生活中大力拍手或摇晃身体以获得自我刺激的次数。

(3)攻击性行为次数。主要记录学生攻击性行为的发生次数，如打人、抓人、掐人、咬人等。

基线期数据主要在干预前两周收集，每周任意选择4 节课(每节课35 分钟)，分别记录个案主动应答、自物刺激行为、攻击性行为发生的次数。

2.学生兴趣的观察和强化物的确定

小王对儿歌、动画片、童谣很感兴趣。在看动画片的时候注意力较为集中，尤其是缓慢移动的画面，能很好吸引小王的注意力。在小王情绪不佳的时候，老师唱童谣能使他很快安静下来。此外，小王很喜欢小车，对有关“车”的图片、动画、实物能长时间保持注意力，因此，本研究选择小车作为训练初期的正强化物。

三、可视音乐干预过程

(一)制定干预目标

笔者对小王进行为期1 个月的可视音乐治疗，每周2 次，分别为周三、周五中午12:00—12:50，共治疗8 次。治疗目标如下:减少小王抓人、咬人等攻击性行为，每次治疗过程中攻击性行为少于5 次;减少小王拍手、摇晃身体等自我刺激行为，每次治疗过程中少于5 次;增加小王听从指令的次数，并且能够根据治疗师的提问和要求做出正确反应，每次治疗过程中多于10 次。

(二)干预形式与方法

治疗师将可视音乐治疗分为三个阶段:适应接受期、被动治疗和主动治疗。可视音乐治疗第一节课50 分钟的时间为适应接受期。在随后的可视音乐治疗过程中，采取被动治疗与主动治疗相结合的模式。初期治疗以被动治疗为主，目的是为缓解学生焦躁不安的情绪，共2 课时;中后期治疗逐渐以主动治疗为主，在学生情绪稳定的前提下进行认知、乐器演奏和身体律动活动，共5 课时。

1.适应接受期

治疗师在小王所在的班级担任语文老师，已经和小王已经形成了相互信任的关系。但是，在可视音乐治疗室中小王表现得比较拘谨，桌子上一堆颜色各异的打击乐器也没有引起他的兴趣，对于黑暗的环境小王表现出焦虑害怕的情绪，治疗师通过逐渐减少灯光亮度的方式帮助他适应黑暗的坏境。

在适应环境之后，治疗师着重观察小王对不同打击乐器的反应，不直接参与探索。在小王探索乐器的过程中，可视音乐中的音乐、画面、灯光三要素也同时呈现。通过观察确定了小王最喜欢的打击乐器是沙锤、铃鼓和摇铃。在听到轻快活泼的正性音乐时，他会停下手中的活动盯着屏幕看;在负性音乐背景下，他能够专注于手头的探索活动。有关“车”、“旋转物体”的动画能够很好地保持他的注意力。

外显冲动型自闭症儿童注意力不集中或对当前任务不感兴趣时会想要离开治疗室，治疗师若是进行阻止就容易引发学生的攻击性行为。在小王无法专注于乐器探索活动时可视音乐的画面较好地引起了小王的注意，即使他的关注点不在乐器探索活动中也不会离开座位，而是安静地看着屏幕中的动画，然后再将注意力转移到手头的探索活动中。

2.被动治疗

在这一阶段中小王被动接受可视音乐干预，初始设定的被动治疗时间为每堂课的前20 分钟。外显冲动型自闭症儿童的情绪时常处在激动、焦躁的状态，根据音乐治疗“同质性理论”的原则，选择符合小王情绪性质的正性音乐素材进行视听。让小王坐在正中间位置，前面有两个显示屏，一个屏幕播放现实生活中的真实画面或卡通动画，另一个屏幕播放虚拟的效果，同时加上匹配当前音乐性质的灯光。为避免外显冲动型自闭症儿童在被动治疗期间无意识地发生自我刺激行为，可以让学生双手拿着打击乐器。

3.主动治疗

在小王熟悉了治疗环境和治疗师的治疗手段后，治疗师开始对其进行三方面的训练:(1)认知训练，即在可视音乐背景下教授学生认识生活中常见的动物、生活物品以及他们的颜色、性质等，学生能够根据老师的提问做出正确的回答;(2)身体律动，即在可视音乐背景下，要求学生跟着治疗师一起活动身体;(3)打击乐器的使用，即在可视音乐背景下，要求学生正确使用打击乐器为音乐做简单的伴奏。

当任务太难，学生尝试多次而无法顺利完成时会引发外显冲动型自闭症儿童的攻击性行为，所以在主动治疗的过程中，使用“分解式教学法”并适当降低训练难度能避免攻击性行为的出现。

四、结果分析

以下分别分析小王的主动应答次数、自我刺激行为、攻击性行为在基线期、处理期与比对期的变化情况。

(一)主动应答次数在三个时期的变化情况

自相关检验结果显示，Br(A1)=0.39、Br(B)=0.62、Br(A2)=0.61，说明三组数据均非自我相关，属有效数据。显著性检验结果显示，基线期与处理期存在极显著差异(p =0.007 ＜0.01)，表明小王在治疗期间的主动应答次数显著高于治疗前;基线期与比对期存在极显著差异(p =0.003 ＜0.01)，在停止治疗后，小王的主动应答次数仍高于治疗前，证明训练是有效的(见图1)。

图1 学生主动应答次数的比较

(二)自我刺激行为在三个时期的变化情况

自相关检验结果显示，Br(A1)=0.56、Br(B)=0.80、Br(A2)=0.35，说明三组数据非自我相关，属于有效数据。显著性检验结果显示，基线期与处理期存在显著差异(p=0.019 ＜0.05)，表明小王在治疗期间的自我刺激行为发生的次数显著小于治疗前;基线期与比对期存在极显著差异(p =0.009 ＜0.01)，表明在停止治疗后，小王自我刺激行为的主观评估得分不断地降低，证明治疗是有效的;处理期与比对期存在显著差异(p =0.03 ＜0.05)，说明可视音乐治疗对学生自我刺激行为有着持续的作用(见图2)。

图2 学生自我刺激行为的比较

(三)攻击性行为在三个时期的变化情况

自相关检验结果显示，Br(A1)=0.25、Br(B)=0.66、Br(A2)=0.58，说明三组数据非自我相关，属于有效的数据。显著性检验结果显示，基线期与处理期存在极显著差异(p =0.008 ＜0.01)，表明小王在治疗期间的攻击性行为显著低于治疗前;基线期与比对期存在显著差异(p =0.011 ＜0.05)，表明在停止可视音乐治疗后，小王的攻击性行为仍比治疗前要低，证明治疗有效(见图3)。

图3 学生攻击性行为的比较

五、讨论

经过一个月的可视音乐治疗，小王的主动应答次数增加、攻击性行为减少、自我刺激行为减少。相比训练之前，这三项指标都有明显的变化。这说明将可视音乐配上认知训练、身体律动、音乐演奏也能被外显冲动型自闭症儿童接受。以下就治疗过程中的一些问题进行讨论与总结。

(一)正强化物能影响外显冲动型自闭症儿童主动应答的能力

自闭症儿童的一大特点就是对周围的事漠不关心，但实际上，很多自闭症儿童都能够理解教师的指令和要求，只是不愿意或不知道如何作出回应。在基线阶段，小王经常表现出对指令的漠视，若是强烈要求他完成指令就会引起其攻击性行为，而治疗师为了使教学工作得以顺利开展，往往在妥协后给予过多帮助，以使其完成各项任务。

在治疗的初期阶段，小王主动应答的次数偏低。随后治疗师采用了可视音乐中小王喜欢的音乐、图片作为正强化物，在其完成一组指令之后给予奖励。通过强化物的刺激，小王主动应答的次数明显上升。治疗的中后期，小王又对治疗师呈现的各种打击乐器产生了兴趣，打击乐器既是上课材料又作为正强化物使用，激励小王更好地完成了指令。

因此，在对于外显冲动型自闭症儿童的个别化治疗中，正强化物在初期训练过程中起到了非常重要的作用。在训练的过程中如何将训练所需的同质性音乐、灯光、打击乐器、认知拼图变成学生新的兴趣点，需要治疗师在治疗过程中不断总结与探索。

(二)“分解式教学方法”能减少外显冲动型自闭症儿童的攻击性行为次数

自闭症儿童兴趣狭窄、行为刻板重复，强烈要求环境维持不变，常常在较长时间里专注于某种或几种游戏或活动，如有变动则大哭大闹，表现出明显的焦虑反应。而对于外显冲动型自闭症儿童来说，他们会将自身的焦虑不安转化为行为上的攻击，通过强硬的手段达到自己的目的。在可视音乐治疗中，自闭症儿童会要求治疗师播放相同的音乐、相同的动画画面，在认知活动、身体律动和音乐演奏中也要按照固有的流程来进行。因此，当一项任务发生改变的时候往往是外显冲动型自闭症儿童攻击性行为频繁发生的时候。

针对这种情况，笔者选择了分解式教学的方法，这种方法能够最大限度地促进学习，同时避免学生出现攻击性行为。这一方法包括:1. 把一种技能分解成较小的步骤。2. 每次只教一个步骤，每个教学单元都要反复进行尝试，每次尝试都要有明确的起点(也就是指令)和结束(也就是反馈)。在学生掌握技能的每一个步骤之前，不要教太多的内容。例如在乐器演奏中，将配乐演奏这一技能分成4 个小步骤:第一，认识所需打击乐器及用法;第二，熟悉目标音乐;第三，用手为音乐打拍子;第四，用打击乐器为音乐打拍子。每节课循环复习已学内容，根据学生掌握情况循序渐进，学习新的步骤。

分解式教学方法采用了“多循环、小步走”的策略，使学生能够在每节课中不断巩固所学技能，每次治疗过程中只新授一个步骤，避免了由于任务过于复杂、难以完成而引起外显冲动型自闭症儿童的攻击性行为。在治疗过程中，给予他们些许强化，能够使他们更好地习得新授技能。

(三)外显冲动型自闭症儿童自我刺激行为多是攻击性行为的前兆

笔者观察到在小王的攻击性行为出现之前有一段自我刺激的时间，具体表现为大力地拍手或摇摆身体，随即便会向周围的老师和同学发起攻击。自我刺激行为与攻击性行为相伴产生，其频率高达90%。在这一阶段如果治疗师能够抚慰其情绪，使其兴奋的状态平缓，那么就能在极大程度上减少其攻击性行为的发生。可以播放正性音乐配合红色灯光和多变的图片，转移他的注意力，让他在乐曲中得到情感的释放，再逐渐转为中性和负性音乐使他情绪稳定下来。

当自闭症儿童为了满足感官愉悦而进行自我刺激时，无论自我刺激行为何时出现，治疗师都立即阻止，这样会减少甚至消除此行为。由于自闭症儿童进行自我刺激就等于在接受强化，所以自我刺激被制止得越快，他进行自我强化的时间就越短。

总体来说，可视音乐治疗采用听觉(音乐)、视觉(画面)、触觉(运动)等综合刺激要素，根据初始的“情绪同质”和中期的“异质过渡”的原则，不断的给予外显冲动型自闭症儿童新的感官刺激，延长其专注力的时间，进而减少其不良行为出现的频次，通过不断地训练使之泛化到生活学习中，最终达到消退其不良行为的目的。其以自闭症儿童喜欢的音乐、画面和灯光作为正强化物，能够有效提高其主动应答的次数。可视音乐治疗对外显冲动型自闭症儿童切实有效，在其个别化康复治疗中有一定的应用和推广价值。

另一方面，自闭症儿童的个别化康复是一个漫长的过程，不是通过几个月的训练就能完全改善的。其康复效果会出现反复现象，教师应坚持不懈并及时与家长沟通，这样才能确保训练的持续有效。

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