自闭症儿童自伤行为干预个案研究*

肖 艳 林 余 芬

(1.东莞市康复实验学校 广东东莞 523900;2.深圳大学 广东深圳 518060)

一、引言

由于自闭症儿童存在社会交往障碍、沟通障碍以及重复刻板行为，导致他们在与人沟通时表现出许多问题行为，或者通过这些问题行为来达到获得关注或实物、逃避任务等目的。自闭症儿童的自伤行为虽然出现率不是很高，但是破坏性很大，它会导致肌肉或组织的直接损伤，并且可能引发感染，对自闭症儿童的身体健康造成严重威胁，社会也很难接纳自闭症儿童的自伤行为，所以有必要对其进行干预。［1］因此，本研究尝试在自然教学情境中，以自闭症儿童教师的身份对一名自闭症儿童的自伤行为进行干预，希望能使其自伤行为减少，积极行为增加，也期望此研究能给一线教师干预自闭症儿童的自伤行为提供参考。

二、研究设计

(一)研究对象

何某，男，11 岁，3 岁半在广州中山三院被确诊为儿童自闭症。智商为60，有语言，但是发音不清晰，有时听不清楚他说的话。认知能力较好，会算简单加减法，数学计算能力可达到小学二年级水平，但不会在生活中运用数学知识。会弹钢琴，能够演奏简单曲目，但除非自己愿意，很难弹完一整首曲子。性格急躁，等待能力缺乏，情绪控制能力很差，遇到教师提问他不会时，或要求他做的事情他不会时，就会出现咬胳膊，撞桌子、凳子、墙壁等自伤行为，有时还大声尖叫，这不仅对其身体造成了伤害，还严重干扰了课堂纪律。

(二)研究方法

本研究采用A -B -A 实验设计，共分三个阶段:1.基线期(A1)，共4 周，在不做任何干预的情况下，观察记录何某在自然情境下的行为表现;2.处理期(B)，共12 周，对何某实施积极行为支持干预策略，观察记录何某行为的变化;3.追踪期(A2)，共5周，考虑到教师和家长希望干预对象自伤行为及早改善的需求，撤除前期的行为支持策略，以了解积极行为支持策略对何某自伤行为的影响。

(三)研究步骤

1.目标行为界定

目标行为的操作性定义为:何某的自伤行为是指将胳膊伸到嘴边，用力咬，胳膊上留下牙齿印痕;或者低下头用额头撞击课桌或凳子，发出“咚咚咚”的声音，额头上留下红色的印痕;或快速地跑到墙边，低头用头顶用力撞击墙壁，发出“咚咚咚”的声音。

2.自伤行为功能评估

(1)直接观察

研究者运用ABC 行为观察记录表对何某在生活语文课、生活适应课、绘画与手工课上的自伤行为进行观察记录，并统计何某自伤行为在基线期的发生次数。记录标准为:用嘴咬胳膊或用头撞桌子、凳子或墙壁等记为1 次。表1 部分列举了研究者在观察中发现的何某自伤行为发生的主要前提事件、行为表现及功能;表2 统计了观察结果，可知何某自伤行为的功能主要是逃避任务和寻求关注，其中逃避任务占81.43%，寻求关注占18.57%，逃避任务为其自伤行为的主要功能。

表1 何某自伤行为的主要功能

为确保观察数据的可靠性，研究前对参与协同观察的班主任进行观察评量记录培训，并观察记录视频中何某的自伤行为，直到研究者和班主任间记录的一致性达到90%以上，才正式观察记录每一个实验阶段何某的自伤行为，并且对两者之间的一致性进行检核。从表3 可以看出，研究者和班主任间观察的一致性信度在基线期为93%，处理期为91%，维持期为92%，都在90%以上，保证了观察数据的信度。

表2 何某自伤行为观察结果分析

表3 观察者间一致性信度表

(2)结构化访谈

根据Durand 的《行为动因评估量表》(修订)对班主任进行访谈，由其回答与何某自伤行为有关的问题。该量表共有16 个题目，主要包括“自我刺激、无聊”、“逃避行为”、“引起注意、关注”和“要求得到实物”等维度，每个维度4 个题目;采用七级计分，依次为“从不这样”计“0 分”、“几乎从不这样”计“1 分”、“很少这样”计“2 分”、“一般是这样”计“3 分”、“经常这样”计“4 分”、“几乎总是这样”计“5 分”和“总是这样”计“6 分”，得分较高的功能即为问题行为的功能。该量表的再测信度为0.92 -0.98，评分者信度为0.62 -0.92，内部一致性系数为0.80 -0.96，信度较好。研究者记录班主任对每一个问题回答的分数，得分较高的为何某自伤行为的功能。表4 为何某自伤行为动因评估量表得分情况，由其可知何某在逃避任务方面的功能平均得分为5.5 分，高于其他功能得分，且平均得分差距在0.5 以上，所以逃避任务为其主要功能。

表4 何某自伤行为动因评估量表得分情况

综合直接观察和访谈的结果可知:何某自伤行为的主要功能为逃避任务。

3.积极行为支持干预

积极行为支持干预的目标主要有三个方面:第一，调整导致问题行为的前提条件，特别是减少问题行为的动力因，［2］使何某的自伤行为失去存在的条件;第二，提升何某的适应性替代行为，帮助他提高沟通与社交能力，用这种能力满足自身的需要;第三，用各种自然存在的和人为设计的结果，来强化何某的适应性行为，消退其自伤行为。根据上述干预目标，本研究共对何某进行了为期12 周的干预，具体干预策略如下。

(1)前事控制策略

①给何某提供选择的机会

给予自闭症儿童以选择活动与奖励物的机会能够预防行为问题的产生。由于何某的心理承受能力比较差，针对其逃避任务的自伤行为，教师提问时少用突然指名回答的方式，可以先问学生“这个字谁认识?举手告诉老师。”教师以亲切和蔼的语气提问，并且和学生保持友善的目光交流;不仅表扬回答正确的学生，还对没有回答正确，但是能够积极举手的同学也给予奖励，激发何某回答问题的欲望，同时让他明白回答错了也没有关系。教师在课堂上保持对何某的关注，及时发现他的举手行为，并且给予肯定。另外，教师给予何某选择奖励物的机会，根据事先了解的情况，提供其喜欢的海苔、乒乓球和牛奶等多种可供选择的奖励物，让他选择自己最喜欢的三样，作为他表现优秀时的奖品，这样奖励物的激励作用就会大大增强。

②调整教学策略

Moore 等的实验说明了调整教学策略对矫正特殊儿童的问题行为有良好的效果［3］，要根据学生具有的不同能力水平采用分层教学。何某的认知能力虽然在班上属于较好的，而且有语言，但是其发音很不清晰，没有语音语调的变化。生活语文教师在语文教学中要注意选择难度相当、适合何某发展的教学内容。采用任务分析的方法将教学内容分成小模块，然后用具体明确的指令指导何某完成，只要他能够认真努力去尝试，教师就要给予及时的强化。教师在课堂上要使用温和的课堂用语，避免对何某的情绪造成困扰;在课外尽量用游戏的方式训练学生的发声，也可以指导家长在家训练，同时要注意不让他产生消极的情绪。通过上述训练来提高何某语言的清晰度，增强他用语言表达的自信。

③给予语言、图片、动作提示

自闭症儿童具有视觉认知优势，教师在何某的课桌上贴上他的照片，同时在旁边贴上字卡配图片:“上课我不要发脾气。”“当我会时，可以高兴地举手。”“当我不会时，可以问老师。”这样可以采用视觉提示策略提醒何某上课应该怎么做。还可以通过语言或者动作提示他可以怎样做。例如，当何某遇到困难时，教师用语言或者手势告诉他，可以找老师帮忙;当何某情绪开始发生变化时，教师用语言提示他“不可以生气哟”，做“快乐的何× ×”等。

(2)教导替代性行为策略

①进行行为放松训练

何某情绪容易紧张，做事情比较急，加之其母亲的要求比较高又加重了他的不良情绪。这样，当何某遇到不能胜任的事情时，就容易产生逃避性的自伤行为。教师让他每天进行一些放松训练，教他通过数数让自己平静下来，或者在课间播放一些使人放松的轻音乐，帮助何某调节情绪。

②塑造积极行为

本研究中的积极行为是指能够举手回答教师的问题;当完成任务有困难时，能够向教师寻求帮助。刚开始只要何某能够将手举起来，遇到困难时能够用目光注视教师，或走到教师身边或用手势告诉教师，教师都要对他的行为进行奖励，同时告诉他接下来该怎么做，并约定如果完成接下来的行为将获得更大的奖励。通过这样的方式，逐渐达到塑造出积极行为的目的。

③学习恰当的表达方式

教师通过示范教导何某正确的表达情绪方式，从而替代自伤行为。示范有四种类型:影视录像和故事示范、现场示范、参与示范、想象示范。［4］教师可以示范正确的表达方式给他看，如回答不出老师的问题我很难过;也可以采用社交故事教他表达与控制情绪的方法，如“生气、难过时，我可以怎么做?”生活语文老师要增加他的词汇量和语言理解能力。当他运用语言表达想法遇到困难时，教师要及时进行语言示范，例如，“你想老师帮你画向日葵的叶子。”

④学习自我监控

自我监控包括对自己行为的系统性观察或记录。［5］研究者设计了简单的自我监测表，让何某对自己每天在课堂上的行为进行自我观察和自我记录。一天之内，上课时能够认真听课，举手回答老师的问题，没有发脾气，在监测表上贴一个笑脸;如果没有做到，贴一个伤心的脸。两个笑脸可以换玩乒乓球一次，三个笑脸可以换一包海苔，四个笑脸可以换一瓶牛奶。

(3)后果处理策略

①使用消退策略

消退是指行为者在某个情境或刺激条件下，产生了以前被强化的反应，但是反应后没有跟随常用的强化，在此情况下，下一次在类似情境中，该行为发生的概率就会降低。［6］当何某在教师提问之后出现了自伤及伴随的尖叫行为，教师可忽视，并继续要求他回答问题。助教可以给予提示，但一定要他回答完问题，同时告诉他不执行老师指令的后果，只要他回答完问题就给予奖励。教师要有充分的心理准备容忍这时可能出现的自伤行为升级，一定不能把注意力放在何某大声尖叫的行为上，不能批评或劝说他，而是采取措施帮助他完成任务，例如给予提示或直接辅助等。同时，要尽可能让家长参与行为矫正的过程，使消退策略产生效果。整个干预过程要做好保护措施，把桌椅的棱角用软垫包好，控制何某活动的范围，以免对他的身体健康造成伤害。当何某用嘴咬胳膊或用头撞桌子、凳子或墙壁时，教师要及时用手阻断他的自伤行为，并保持冷静的态度。

②及时对参与和努力行为进行强化

研究者在教学过程中发现，何某在生活数学课上不会发生自伤行为，因为他的数学能力相对于班上其他同学来说是最好的，但在生活语文课、生活适应课及绘画与手工课上常常体验到失败，对自己能否完成任务已经失去了信心，也很害怕因回答不出问题或者完不成老师布置的任务而受到批评。因此，干预重点在于培养何某的自信心，要对他积极参与的行为或努力的态度进行强化，而不是对完成的质量进行强化。例如，何某能够主动上台叠衣服，虽然只是把衣服展开，教师也要对此努力进行奖励，然后手把手地一步步指导他完成任务。

③关注情绪，满足正当需要

干预过程中，教师要关注何某的情绪，如果他很激动，教师要用温和的语气安抚他，并提示他用恰当的方式表达情绪。当他冷静下来用恰当方式表达需要时，教师要给予及时强化，满足他的合理需要。

(4)生态环境改善策略

生态环境改善旨在改变一般生活形态以及提高生活品质。［7］何某本来很喜欢写字、做数学题和弹钢琴，但是其母亲很希望他能够去普通小学随班就读，所以对他很严格，每天都要求他完成相应的任务，并且总是挑他毛病，说他做得不好，使他开始拒绝完成这些任务，并出现紧张、急躁等情绪以及自伤行为。干预者和其母亲商量，要注意关注孩子的情绪状态，让孩子乐于学才能取得好的学习效果，并指导她如何和孩子沟通，比如一起商量每天具体完成多少练习，如果按要求完成了，就获得约定的奖励，由此为何某创造一个宽松、和谐的家庭环境。

三、干预效果

(一)目视分析

1.阶段内目视分析

从图1 可以看出，何某自伤行为的发生频率在基线期没有明显变化，在处理期的第1 周大幅度上升，第2 周有所下降，但还是高于基线期的最高数据，这是运用消退法产生的“消退爆发”现象。第3周降至基线期水平，接下来的几周都在逐渐下降，处理期的第12 周降至每周6 次，达到预期目标。之后，结束干预，进入追踪期，撤销干预措施，何某的自伤行为发生频率在第1 周出现回升，达到10 次，第2—5 周逐渐减少至一周6 次，这表明研究中采取的干预措施有效，并且效果持续性较好，何某的行为表现渐趋向于正常，自伤行为明显减少。

图1 何某自伤行为变化水平

表5 显示何某的自伤行为发生频率在基线期的变化范围为17—19，基线期水准稳定度为100%，表明基线期数据没有显著性差异，处于稳定状态，可以进入处理期。处理期变化范围为30—6，平均水准由基线期的17.5 下降到处理期的14.2，变化明显，整体上自伤行为的次数在减少，并呈下降趋势，水准稳定度为41.7%，处于不稳定状态。追踪期平均水准下降到7.0，水准稳定度为80%，说明干预的效果维持较好。

表5 何某自伤行为阶段内分析摘要表［8］

2.阶段间目视分析

表6 显示，何某在基线期和处理期的数据重叠度为16.7%，原因可能是对何某进行干预时采用了消退法，产生了“消失爆发”现象，也可能与何某性格比较急，缺乏等待的能力有关，但C 统计显示何某的行为由基线期到处理期呈正向发展趋势(C =0.84，Z=3.59，P ＜0.01)。何某在处理期和追踪期的数据重叠度为80%，表明其阶段间的趋势变化差异显著，说明何某在处理期的干预效果显著，追踪期的维持效果也显著，积极行为支持计划对何某积极行为的增加有很大的成效(C =0.93，Z =4.09，P ＜0.01)。

表6 何某自伤行为阶段间分析摘要表

总之，视觉分析的结果显示何某的自伤行为经过积极行为干预后平均水准下降。在处理期，其自伤行为发生频率呈正向递减趋势，并且在追踪期能够维持处理期的干预效果，平均水准继续下降，呈稳定状态，并没有因为撤除干预策略而明显增加。因此，积极行为干预策略能够有效减少何某的自伤行为。

(二)显著性检验

本研究采用的是单一被试实验设计，实验数据处理的方法可采用单因素完全随机试验设计的方法。因此，采用spss18.0 对各阶段数据进行统计分析，以验证目视分析和C 统计分析的结果。采用T检验，对干预的三个阶段分别进行两两比较，由表7可知，基线期与处理期数据差异不显著(p ﹥0.05)，这可能与干预时采用了消退法，产生了“消退爆发”现象，导致前几个星期的数据上升过快有关。总体来说，平均数由基线期的17.5 下降到处理期的14.17，处理期最低为一周6 次，且呈下降趋势。表明干预有效。基线期与追踪期数据差异显著(p ＜0.001)，同时基线期平均数为17.5，处理期平均数为7.0，说明干预取得了比较好的效果。处理期与追踪期数据差异显著(p ＜0.01)，同时处理期平均数为14.17，处理期平均数为7.0，说明干预取得了比较好的维持效果。

表7 三个阶段数据差异的T 检验结果

(三)教师及家长的评估

对何某的干预不仅有研究者和班主任教师，其母亲也在家里配合实施一致的干预。班主任认为何某在课堂中的自伤行为发生频率、持续时间和严重程度都有很大的改善。以前何某遇到挫折时经常会用嘴咬胳膊，用头撞桌子、凳子、墙壁等来逃避，而在干预过程中，何某能够举手回答老师的问题，能够用手势或者语言向老师寻求帮助;心理承受能力也得到提高，回答错了或者不会完成老师布置的任务时，也没有那么焦虑了。何某的母亲对干预效果也比较满意，认为何某在家的情绪状态有较大改善，每天会主动去弹钢琴、做数学题、写汉字;虽然有时也会出现自伤行为，但是与以前比起来少了很多，母亲的教养压力获得缓解。

四、讨论

本研究采用A-B -A 设计证实了积极行为支持策略对自闭症儿童的自伤行为具有较好的干预效果，具体表现在以下几个方面:(1)功能性行为评估可以有效揭示自闭症儿童自伤行为的功能。本研究运用直接观察和结构化访谈对何某的自伤行为进行功能评量，结果发现何某的自伤行为功能主要是逃避任务，其次是寻求关注。教师和家长要注意在平时的教育中教给自闭症儿童获得关注的恰当方法。在给孩子布置学习或其他任务时，充分考虑孩子完成任务的可能性，给他们提供适切的辅助，并且教给孩子寻求帮助的方法。(2)综合运用多种策略的积极行为支持计划能有效减少自闭症儿童的自伤行为。研究者根据功能性评估的结果，结合何某已具有的能力和个性特质，制定了包含前事控制、行为教导和后果处理三种策略的干预计划，在此基础上何某的自伤行为明显减少。(3)积极行为支持计划能够增加自闭症儿童的积极行为，提升他们的生活质量。研究者通过积极行为支持计划让有一定语言沟通能力的何某学会运用语言主动求助，学会举手回答老师的问题，学会控制自己的行为等。在处理期何某的积极行为不断增加，在追踪期也表现出了很好的维持效果。何某的课堂参与度不断提升，学习能力也有所提高，人际关系得到了一定的改善，生活质量得到了提升。(4)教师参与自闭症儿童自伤行为的干预具有可行性。本研究通过和班主任的讨论、沟通，就干预方案达成一致意见，具体的干预措施由两个人共同完成。干预过程中，两人多次就具体的干预事宜进行讨论和分析，以保障实现预期干预目的。在研究者和班主任的共同努力下，何某的自伤行为不断减少，积极行为不断增加，说明教师参与自闭症儿童自伤行为的干预在我国是可行的。以往自伤行为的干预研究大多在专业人员指导下进行，本研究整个干预过程都由一线教师完成，自闭症儿童的积极行为大多能在自然情境中习得和维持，一线教师对学生各方面情况非常熟悉，更利于多方面收集信息，采取的干预策略也更适合学生的发展。自闭症学生适应环境变化的能力相对较差，由熟悉他们的一线教师对其实施干预，可以避免学生因为环境的变化而产生新的自伤行为，而且教师参与干预更利于干预效果在不同情境中的泛化，也更利于干预效果的维持。

［1］孙立双，韦小满. 以功能性行为评估为基础的自闭症儿童自伤行为个案研究［J］. 中国特殊教育，2011(12):62-67，50.

［2］黄伟合，贺萃中. 功能性行为评估与干预［M］. 北京:华夏出版社，2013:230.

［3］Moore D W，Anderson A，Kumar K. Instructional adaptation in the management of escape-maintained behavior in a classroom［J］. Journal of Positive Behavior Interventions，2005(4):216 -223.

［4］王辉.行为矫正技术［M］.南京:南京大学出版社，2006:319.

［5］［8］李芳，李丹.特殊儿童应用行为分析［M］.北京:北京大学出版社，2013:156.

［6］伍新春，胡佩诚.行为矫正［M］.北京:高等教育出版社，2005:12.

［7］黄琬清，钮文英. 正向行为支持对极重度自闭症学生自伤行为之成效［J］.南屏特殊教育，2012(2):1 -22.