第四脑室原发性脑膜瘤MRI扩散加权成像特征分析＊

禹智波 张云泉 李锦青

（解放军第324医院医学影像科，重庆 江北400020）

脑膜瘤是成人常见的原发性脑肿瘤，占所有颅内肿瘤的13%～20%［1］，其好发部位与蛛网膜颗粒的多少直接相关，常见于大脑镰旁、脑凸面、蝶骨嵴及天幕。少见发生部位为嗅沟、脑室、脑实质、鞍隔及颅骨板障等。第四脑室原发性脑膜瘤极为罕见，占脑室内脑膜瘤的6%，占颅内脑膜瘤的0.5%～3%［2］。大多数脑膜瘤术前依靠MRI检查能明确诊断，但第四脑室原发性脑膜瘤由于发生部位少见，加之CT和磁共振MR检查无典型征象，常造成诊断困难和误诊［3］。本文回顾分析第四脑室原发性脑膜瘤7例MRI常规成像 及 扩 散 加 权 成 像 （diffusion－weighted imaging；DWI）影像学特征性表现，并利用表观扩散系数（apparent diffusion coefficient；ADC）对第四脑室肿瘤进行鉴别诊断，为临床治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组7例患者男2例，女5例，年龄25～62岁，平均48岁。临床症状有头痛（6例）、癫痫（2例）、运动障碍（4例）、视力下降（2 例）、复视（1例）、无痛性肿块（1例）。所有病例均行MRI平扫、增强扫描以及DWI扫描，于检查完成后2～7天行手术治疗，有完整手术记录，并经病理证实。

1.2 方法

1.2.1 常规 MRI及DWI扫描方法 采用Siemens 1.5T超导型磁共振装置、头线正交线圈。先行常规MRI平扫，DWI采用单次激发自旋回波平面回波平面成像序列，参数：TR＝2900ms，TE＝98ms，视野230mm×230mm，矩阵128×128，层厚与层间距同常规扫描，在X，Y，Z 3个方向施加扩散梯度，取扩散敏感系数即b＝0s／mm2及b＝1000s／mm2。最后按0.1mmol／kg体重静脉注射钆喷酸葡胺（Gd－DTPA）后立即行横轴位、矢状位以及冠状位增强扫描。

1.2.2 DWI资料分析计算ADC值 将DWI原始图像输入工作站获得ADC图，参照同一层面的T2WI和增强图像，依据ADC图于肿瘤实质各取5个感兴趣区（regions of interest，ROI），避开囊变及坏死区，每个ROI的面积定为0.18cm2，分别测出ADC值，取平均值，用均数±标准差表示。

1.3 评定标准 脑膜瘤ADC值的评定标准依据有代表性的脑部肿瘤的ADC值进行评定，见表1［4～6］。

表1 文献报告第四脑室典型肿瘤的平均ADC参考值Table 1 The mean ADC value of typical fourth ventricle tumor in previously reported

1.4 统计学分析 统计学分析采用SPSS 22.0版统计软件，t检验，均数用±标准差表示。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MRI及DWI结果 第四脑室脑膜瘤常规MRI扫描、增强扫描、DWI及ADC图表现及特征（见图1），MRI扫常规扫描可见第四脑室内一个边界清楚的不规则肿块，表现为T1WI加权略低信号（见图1a），T2WI加权为高信号内混杂低信号，瘤周水肿延伸到脑桥被盖，双侧小脑中脚和右侧小脑半球（见图1b）。Gd－DTPA增强的轴位、矢状位T1WI像，见除肿瘤的上部外大部分明显强化，肿瘤被严格限制在第四脑室内，未延伸到桥小脑角、第四脑室外侧孔和第四脑室正中孔（见图1c、d）。DWI肿瘤呈与灰质等信号（见图1e），ADC图呈略高信号（图1f）。大多数桥脑被盖、双侧小脑中脚和右侧小脑半球T2WI和液体衰减反转恢复像呈高信号，ADC图呈略高信号。双侧脊椎血管像显示肿块由小脑后下动脉供血呈肿瘤淡染色。虽然在肿块上部观察到有坏死，但病理组织学检查与没有恶性特征纤维状脑膜瘤一致。

2.2 ADC值结果 肿块信号平均ADC值（见表2）。7例病人脑膜瘤的平均 ADC值6例在（1.159±0.037）×10－3mm2／s－（1.173±0.062）×10－3mm2／s之间，1例平均 ADC 值为（0.765±0.036）×10－3mm2／s，经配对样本t检验，P＝0.013（＜0.05），有统计学意义，与文献报告的第四脑室良性脑膜瘤ADC值（1.171±0.214）×10－3mm2／s恶性脑膜瘤平均ADC值（0.752±0.215）×10－3mm2／s相一致［4］，6例符合典型脑膜瘤，1例符合非典型／恶性脑膜瘤。

表2 第四脑室原发性脑膜瘤各病例的瘤体平均ADC值比较Table 2 The mean ADC value of each primary fourth ventricular meningioma cases

2.3 病理学检查 本组病例病理结果（见图2）：HE染色（×200）时，6例肿瘤细胞较稀疏，胞浆丰富，染成红色，界限不清，细胞核内染色质细腻，沿核膜分布，核中央为透明状，核仁小（见图2a），病理诊断为脑膜瘤Ⅰ级；1例核分裂像易见，核染色深，细胞大小不等，染色质粗颗粒状（见图2b），病理诊断为脑膜瘤Ⅱ级。PAP法（×200）时7例均见波形蛋白阳性（见图2c）。各病例的病理学结果、平均ADC值与文献报告的评判标准相符。

3 讨论

脑膜瘤是成年人常见的原发性脑肿瘤，大多数的脑膜瘤是良性的，占脑膜瘤的88%～95%［7］。传统的第四脑室肿瘤只能依赖病理学鉴别，PPA染色免疫组化分析波形蛋白阳性表达阳性是脑膜瘤的一个特征性标记物，许多脑膜瘤表达上皮膜抗原EMA，藉此可以同胶质瘤区别开来［8］。而髓母细胞瘤和室管膜瘤的病例特点中，胶质纤维性蛋白（GFAP）为阳性［9］。典型的脑膜瘤是一个同质性、边界清楚的半球形块影，强化明显、有脑膜尾征、单发多见，很少具有侵入性外观。T1WI相比于大脑皮质呈等或低信号，而T2WI呈可变信号，低信号占10%、等信号占50%、略高信号占40%。与正常脑组织比较肿块的DWI呈均匀、略高信号或等信号，ADC图除了肿块周围有水肿带，视觉观察上与脑白质几乎没有什么不同［1，10］。一般情况下，我们可以利用特征性征象轻松的进行脑膜瘤的影像诊断，如硬脑膜尾征、肿块内钙化、多数边缘有一条低信号边呈弧形或环形，经静脉增强后呈均匀状，明显强化［11］。由于第四脑室原发性脑膜瘤发生部位少见，CT或MR成像缺乏典型的特征性征象，因此，第四脑室脑膜瘤不大可能在成人第四脑室肿瘤的鉴别诊断中加以考虑，容易造成误诊和漏诊，给病人带来痛苦。

图1 第四脑室原发性脑膜瘤常规MRI扫描、增强扫描、DWI及ADC图表现及特征Figure 1 The performance and characteristics of primary fourth ventricle meningioma in conventional magnetic resonance image，enhanced image，DWI and ADC maps

图2 第四脑室原发性脑膜瘤病理学检查结果和特征。Figure 2 Pathologic results and characteristics of primary fourth ventricle meningioma

儿童第四脑室原发性肿瘤是常见的，但在成人就比价罕见了［10］。通常我们把转移瘤、毛细胞型星形细胞瘤、髓母细胞瘤、室管膜瘤和脉络丛乳头状瘤作为成人第四脑室肿瘤的鉴别诊断。转移瘤是成年人常见的第四脑室肿瘤，磁共振成像他们通常表现为不均匀或环形强化的肿块、侵袭性外观、明显的瘤周水肿、占位效应明显，通常涉及在脑室脉络丛［12］，转移瘤的非坏死部分的DWI信号强度是可变的，取决于它们的T2弛豫时间和ADC值。毛细胞型星型细胞瘤是一种良性的星型细胞瘤，主要发生小于20岁的青年，通常发生在小脑、靠近视神经、视交叉、下丘脑或者脑干。典型特征是明显强化的肿块，并且可见信号强度可变的大囊液性组成部分，但很少或没有瘤周水肿带，相对于正常脑组织，肿瘤的实体部分T1WI呈等信号或低信号，囊性部分呈流体信号强度，T2WI呈高信号，DWI呈等信号，ADC图呈高信号。成血管细胞瘤罕见发于在第四脑室，他们通常位于小脑半球和小脑蚓部，经典的成血管细胞瘤被看作为由实体增强部分和囊性部分组成，成血管细胞瘤的实体增强部分DWI呈低信号，ADC图信号增加［13］。髓母细胞瘤常见于儿童，约75%发生在15岁之前，罕见于成人，磁共振成像通常呈分叶状、边界略不规则、增强扫描呈不均匀强化，常位于第四脑室顶部［14，15］。髓母细胞瘤在年龄较大的儿童和成人有更多不同的表现，一半位于小脑半球，一半位于中线。室管膜瘤或星状细胞增生性室管膜瘤偶发于成年。通常沿第四脑室两个外侧孔和桥小脑角浸润性生长，常有钙化，增强扫描呈轻度到中度强化，DWI显示一些由高级细胞构成的室管膜瘤的软组织成分扩散减小［16］。脉络丛乳头状瘤是一种罕见的良性肿瘤，常见于2岁以下儿童，CT对比剂增强扫描时，瘤体常呈等密度到稍高密度均匀强化，常伴钙化和脑室扩张，T1WI呈等信号或略低信号［17］。第四脑室脑室脑膜瘤非常罕见，第四脑室脑膜瘤术前的影像学诊断具有挑战性。

一般来说，恶性肿瘤如髓母细胞瘤、胶质母细胞瘤、恶性淋巴瘤和非典型恶性脑膜瘤的ADC值较低；而毛细胞型星形细胞瘤、成血管细胞瘤、室管膜瘤的ADC值很高。在我们的病例中、肿瘤是都单发的、完全位于第四脑室内，影像学表现出相对良性征象如病灶明显局限、边界清楚、光滑、生长缓慢等。此外，7例脑膜瘤的ADC值与Hakyemez等［4］报道典型脑膜瘤的ADC值 （1.17×10－3mm2／s）几乎是一致的。通过分析，我们发现仅凭DWI和ADC值提供的诊断信息对第四脑室原发性脑膜瘤进行诊断和鉴别诊断肯定是困难的，我们可以把第四脑室肿瘤的鉴别诊断的几种相关疾病的ADC值和CT和常规MR成像结果结合在一起考虑，就相对容易做出准确的影像学诊断。

4 结论

第四脑室脑膜瘤比较罕见，其术前的影像学诊断是一个难点，易造成误诊和漏诊。利用DWI和ADC值提供的诊断信息及常规CT和MR成像相结合对第四脑室原发性脑膜瘤的诊断及鉴别诊断有重要的临床意义。

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