磁共振定位CT导引前列腺穿刺活检的临床应用＊

廖歆 任忠怀 任龙 姜丹 陈浩

（南充市第五人民医院放射科，四川 南充637100）

前列腺病变是中老年男性最常见的生殖系统疾病，前列腺癌的发病率呈现明显持续增长趋势，正成为严重影响我国男性健康的泌尿系恶性肿瘤［1］。确诊前列腺癌必须依靠前列腺穿刺病理活检，CT引导下穿刺活检是明确诊断的最佳方法之一。现将我院近年来以磁共振预先定位确定可疑病变区，然后进行CT导引前列腺病变区穿刺活检病例进行总结分析，旨在探讨该技术对于前列腺病变明确诊断的临床应用价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组资料来自我院2011年7月2014年5月泌尿外科门诊、住院患者25例，年龄52～86岁，平均年龄69岁。主要临床表现有尿频、夜尿增多、进行性排尿困难、血尿。前列腺指检发现有前列腺体积增大、形态不规则、质硬有结节、触痛明显等症状患者24例，经直肠前列腺超声发现前列腺低回声病变为20例；血清PSA检查＞4ng／ml为25例，其中PSA＞10ng／ml为15例。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器及器材 奥泰1.5T超导磁共振、飞利浦MX4000螺旋CT机、洁瑞18G一次性使用活检针、穿刺手术包。

1.2.2 磁共振检查 在前列腺穿刺活检之前，采用盆腔常规序列、DWI／ADC序列、盆腔增强序列，层厚5mm、层距5mm。

1.2.3 术前准备 术前常规检查出凝血时间、凝血酶原时间、常规心电图。术前餐为半流质，术前2小时内肥皂水灌肠一次。

1.2.4 CT导引穿刺 患者俯卧位，于病变大致体表位置上采用栅状细金属条作定位标志，常规盆腔CT扫描，层厚5mm，层距5mm，观察所得图像，找出MRI检查所得的可疑结节区对应的参照标志层面，区分前列腺可疑结节的具体解剖位置，核实准确后在皮肤上用色笔标记穿刺点。用光标测出皮肤进针点与病灶边缘的直线距离、允许进针的最大深度和进针角度。皮肤常规消毒，用2%利多卡因5ml局麻，然后采用同轴穿刺技术将穿刺针按预定方向、穿刺距离至靶位置［2］，当针尖接近病灶边缘时，再作CT扫描，核实穿刺方向正确后再将针尖插人病变内取材，再同一点略改变方向用穿刺针取材2～4次，获得的病理标本，选取材良好、长度＞10mm的标本放入4%福尔马林液固定后送病理科，送检标本均满足病理诊断需要。

1.3 统计学处理 穿刺活检所得病理结果与经外科手术后病理结果比较，并作统计学处理。应用χ2检验比较两种方法病理结果的阳性率。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理结果 25例患者前列腺穿刺活检病理结果为7例前列腺癌，8例不典型性腺瘤样增生及前列腺上皮内瘤，10例良性前列腺增生。手术后病理结果为8例前列腺癌，8例不典型性腺瘤样增生及前列腺上皮内瘤，9例良性前列腺增生。由于不典型性腺瘤样增生及前列腺上皮内瘤是前列腺癌的癌前病变［3］，故均视为阳性检查结果，本组活检前列腺癌和癌前病变阳性率为60.0%，术后病理阳性率为64.0%，两种方法比较无统计学差异（P＞0.05），见表1。

表1 CT导引活检和术后病理检查结果比较Table 1 CT guided biopsy group compared with postoperative pathologic results

2.2 并发症 CT引导活检术后5例患者出现并发症；其中肉眼血尿5例、血便3例、排尿困难4例、血精3例、发热2例。及时给予对症处理后，症状于24～72小时明显改善或消失，未出现休克及败血症等严重并发症。

3 讨论

前列腺癌为老年男性疾病，发病率高仅次于肺癌，近年来我国前列腺癌的发病率和检出率呈逐渐上升趋势［4］，严重威胁男性健康。前列腺病变的检查方法有直肠指检、PSA检查、影像学检查，能够确诊前列腺病变性质的检查方法只有前列腺穿刺病理活检。前列腺穿刺活检是在影像设备的监控下，通过将活检针穿入前列腺病变区内，抽取出条状前列腺组织，进而对其进行病理学检查。

近年来，我们对临床怀疑有前列腺病变且符合穿刺条件、没有禁忌症的25例患者，首先对其可疑病变区进行MRI定位，然后在CT引导下进行穿刺活检，充分保证了“一针成功”，减少了漏诊与假阴性病例。

MRI定位主要观察前列腺病变的以下情况：①前列腺大小、信号分布、包膜是否完整、邻近组织是否受累。②确定前列腺内可疑病变结节为穿刺目的区，判定方法：T2WI像外周带内低信号缺损区，DWI序列为高信号且ADC序列结节信号明显减低［5］，增强早期有强化、晚期为低信号结节区［6］。③区分可疑结节的具体位置（位于外周带、移行带、中央带），对可疑结节层面对应的周围组织作为参照标志。

文献报道穿刺适应症为［7］：①直肠指检发现结节，任何PSA值。②PSA＞10ng／ml，任何f／t PSA和PSAD值。③PSA 4～10ng／ml，f／t PSA 异常或PSAD值异常。④B超发现前列腺低回声结节或（和）MRI发现异常信号，任何PSA值。我们以此标准对适宜病例进行筛选，同时按以下标准进行排除：①肛门疾病及改道后。②急性泌尿生殖系和消化道感染。③糖尿病未能控制和全身重度功能低下患者。④重度心肺功能衰竭，出血性疾病等。我们这一组病例均不具有禁忌症。

目前前列腺穿刺活检采取的主要方法有经直肠扪及前列腺病变区盲穿、经超声引导前列腺穿刺。前者难以精确定位、漏检率较高，经常出现反复穿刺导致感染等一系列并发症或出现假阴性结果。

经直肠超声前列腺癌的二维声像图主要表现为外周带低回声病灶，其病灶大小和边界难以确定，因此在超声引导下穿刺对病灶定位欠准确。所以大多数学者提倡在超声定位下采用6针法、8针法、10针法、12针法及15针法及更多针法的饱和穿刺［8］。这也需对前列腺多针多点穿刺，且需要根据前列腺的体积和PSA水平选用不同的针法［9］，造成操作过程复杂化和不确定性。同时患者接受穿刺的次数多、痛苦大，这无疑会增加患者穿刺过程的痛苦，并且受个体疼痛域值影响，多针法穿刺往往不能进行完毕。

磁共振预先定位、CT导引前列腺病变穿刺活检方法，通过磁共振多序列成像，预先获得前列腺可疑结节的病变位置，在CT导引下结合磁共振图像，可以大致确定穿刺部位的准确性，同时可以尽量避开直肠、尿道、精阜、血管等前列腺周围组织进针，最大程度的减少邻近器官损伤，减少了患者痛苦，尽可能的避免并发症发生。采用此方法活检术后并发症的发生率为20%，无严重并发症发生，明显优于其它前列腺穿刺活检术［10］。

我们认为，这种方法解决了部分病人不想或不能通过外科手术获取组织学标本，而不能得到病理学诊断的难题。在降低穿刺并发症发生的同时，提高了穿刺成功率和病理诊断的准确性，为临床制订治疗计划、判断预后有重要的参考价值。该法获得的病理结果，与其他穿刺手段获得的结果比较，其阳性率高，与手术病理结果比较，其差异性没有统计学意义（P＞0.05）。应用此方法所获得的结果较术后病理结果仍有一定差异。我们认为，主要是由于病变部位组织成分的复杂性、穿刺活检取材较局限所致。取样于病变坏死区或炎性反应区，会出现假阴性；即使定位再精确的穿刺标本仍然不能完全反映整个器官本身的病变。此方法即使可以在很大程度上增加前列腺定位穿刺的准确性，但是由于病变和周围解剖结构毗邻的关系，任然不可避免的出现血尿、血精、排尿困难等并发症，但是经观察随访，这些并发症症状轻微且很快消失，不会对患者造成很大伤害。此法在一定程度上可能增加患者的检查费用，患者可能接受一定量的X线辐射。事前应与患者及家属做好沟通，征得其知情同意。穿刺过程中做好患者辐射防护，严格控制CT扫描条件，熟练掌握穿刺技术，提高穿刺的准确性，避免重复穿刺，尽可能降低患者受照辐射量。

4 结论

磁共振定位CT导引前列腺病变穿刺活检，定位准确，穿刺点容易进入病变区，避免了损伤邻近器官，最大程度的提高了穿刺活检的准确性及阳性率，增加了穿刺安全性，减少了穿刺并发症的发生，可减轻患者痛苦，对前列腺病变的鉴别诊断及前列腺癌的术前病理诊断具有较高的临床实用价值。

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