鼻内镜鼻窦开放术治疗真菌性鼻窦炎临床疗效观察

邓世明 刘铁陵 刘军 何顺芬 唐洪

（绵阳市中医医院耳鼻喉科，四川 绵阳621000）

真菌性鼻窦炎是一类由真菌感染引发的特征性鼻窦疾病，属于慢性鼻窦炎的一个亚类，分为侵袭性、非侵袭性两种［1］。由于鼻内镜技术和影像学的发展完善，真菌性鼻窦炎的治疗取得了较好的疗效。现将我科近年采用鼻内镜下鼻窦开放术和传统的Caldwell－Luc手术患者临床资料及治疗情况比较报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 病例为2008年1月～2011年12月收治行鼻内镜鼻窦开放术治疗（治疗组）27例患者，男13例，女14例。年龄24～63岁，平均年龄45岁。病程1～12年，主要临床症状为鼻塞流涕15例，涕血、回吸带血8例，头昏痛面部胀痛5例，鼻腔胀痛6例，鼻腔排出干酪样物及污秽物8例，鼻部检查：中鼻道有脓性分泌物或干酪样物23例；中鼻道有息肉7例，鼻中隔偏曲10例；钩突肥大息肉样变8例，泡性中鼻甲5例。影像学检查：患者均行CT扫描，示窦腔有不同密度软组织影，17例软组织密度影中见密度不均匀斑片状或点状钙化灶，21例局限于一侧上颌窦，4例累及同侧筛窦，2例上颌窦内壁骨质部分吸收，2例蝶窦病变。

另选2008年前收治采用传统的Caldwell－Luc治疗（对照组）26例患者，男10例，女16例。年龄23～65岁，平均40岁，病程1～8年，主要表现为反复鼻塞14例，鼻腔异味5例，头昏痛面部胀痛5例，鼻腔胀痛6例，鼻腔排出干酪样物及污秽物3例。鼻部检查：中鼻道有脓性分泌物或干酪样物5例，中鼻道有息肉4例，影像学检查：CT扫描示窦腔有不同密度软组织影，局限于一侧上颌窦，术后均行病理诊断确诊。两组患者在年龄、病程、病情方面无统计学差异。

1.2 治疗方法 治疗组在局麻加强化麻醉下行鼻内镜下切除钩突，开放鼻窦，清除鼻腔分泌物，解除阻碍窦口鼻道复合体通气引流的解剖学变异，清除中鼻道息肉，扩大上颌窦自然开口，清除窦腔内脓性分泌物及干酪样物，纠正鼻中隔偏曲及中鼻甲解剖学变异，术中以生理盐水冲冼窦腔，术毕填以高分子止血棉。术后48小时抽出鼻腔填塞物，三日后定期鼻内镜下清除术腔囊泡，痂皮，防止粘连，术后鼻腔应用糖皮质激素喷鼻以减轻黏膜水肿。对照组局麻下唇龈沟黏膜切口，暴露上颌窦前壁，尖牙窝处凿开上颌窦前壁并扩大骨口，清除干酪样物及脓性分泌物，生理盐水冲冼窦腔，上颌窦内壁造口与鼻腔相通，油纱条填塞窦腔48小时，三日后窦腔冲冼。两组病例均未用抗真菌药物，抗生素预防感染5天。随访3～24月。

1.3 判定标准 按海口标准进行疗效评价［2］：治愈：症状消失，窦口开放良好，窦腔黏膜上皮化，无脓性分泌物；好转：症状明显改善，窦腔黏膜部分水肿、肥厚或肉芽组织形成，少量脓性分泌物；无效：症状无改善，术腔粘连，窦口狭窄闭锁，息肉形成，有脓性分泌物。传统的Caldwell－Luc组：治愈：症状消失，造口通畅，好转：症状明显改善，少量脓性分泌物；无效：症状无改善，造口闭锁，鼻腔有脓性分泌物。

1.4 统计学方法 所得数据应用医学统计软件SPSS 17.0进行统计，计量资料以均数±标准差（±s）表示，进行t检验；计数资料应用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗组：治愈22例，好转5例，总有效率100%；对照组：治愈15例，好转3例，总有效率69.2%，无效8例，再次手术治愈。两组疗效比较，见表1。

表1 两组患者临床疗效比较［n（×10－2）］Table 1 The therapeutic effect

3 讨论

鼻窦真菌病分为侵袭型及非侵袭型两大类，前者包括急性爆发型和慢性侵袭型、肉芽肿型；后者包括变应型真菌性鼻窦炎和真菌球两种类型。真菌是一种条件致病菌，广泛存在于自然界中，可作为正常菌群而长期存在于健康人的鼻腔黏膜表面，一般情况不致病［3］。当鼻腔鼻窦解剖异常所致的局部微环境改变，为真菌繁殖提供有利条件时则会出现真菌感染。霉菌性鼻窦炎以曲霉菌感染最为常见，其次为毛霉菌。当长期使用广谱抗生素，患糖尿病，恶性肿瘤接受放化疗、骨髓移植或长时间使用激素、免疫抑制剂等致免疫功能低下或菌群失调时，体内真菌可大量繁殖，并侵入组织而导致急性侵袭型真菌性鼻窦炎。

作者收治的真菌性鼻窦炎全为非侵袭型，且以真菌球为多数。本组病例均存在鼻中隔偏曲，鼻息肉，钩突肥大、息肉样变，中鼻甲异常等解剖学变异是导致发病的主要原因。真菌性鼻窦炎临床表现与普通鼻窦炎相似，但多为单侧发病，极少有双侧同时发病，非侵袭性真菌性鼻窦炎，一般多局限于一个窦腔，各个鼻窦均可受累，以上颌窦最多见［4］，部分患者有间隙性鼻腔或咽部排出干酪样物及污秽样物，鼻腔及面部胀痛。CT表现为窦腔有不同密度软组织影，其中见密度不均匀斑片状或点状钙化灶，脓性分泌物及干酪物中可查见霉菌。结合临床表现，体征及CT检查一般不难确诊。早期诊断和治疗是提高疗效的关键，非侵袭性鼻窦炎一般不需要使用抗真菌药物，手术是彻底治愈疾病的最有效的方法，而治疗关键是根据病变部位采取不同的术式，彻底清除鼻窦内真菌团块、反复冲洗窦腔，矫正结构异常及去除病变组织，解除患侧窦口阻塞，消除真菌赖以生存的低氧微环境，恢复鼻腔鼻窦的正常生理功能［5］，鼻内镜组在局麻加强化麻醉下行鼻内镜下鼻窦开放术，鼻内镜下清除鼻腔分泌物，解除阻碍窦口鼻道复合体通气引流的解剖学变异，清除中鼻道息肉，切除钩突，扩大上颌窦自然开口，窦腔粘膜无明显病变者尽量保留。清除窦腔内脓性分泌物及干酪样物，纠正鼻中隔偏曲及中鼻甲解剖学变异，术中以生理盐水冲冼窦腔，术后定期鼻内镜下清除术腔囊泡，痂皮，防止粘连及盐水冲洗鼻腔，鼻腔应用糖皮质激素喷鼻以减轻黏膜水肿，所有病例均未用抗真菌药物。传统的Caldwell－Luc组术后面部肿胀及麻木时间较长，传统的Caldwell－Luc手术虽能彻底清理病变，但属破坏性手术，不利于窦腔粘膜生理功能的恢复，对上颌窦口及窦口鼻道复合体未处理或处理不佳，并且下鼻道开窗口易闭锁，引流作用不理想，尽管能彻底清除上颌窦内病灶，但存在两个缺点：①创伤大，恢复慢。②上颌窦口的处理欠佳［7］。随着微创技术与意识的不断革新，传统手术已不被业界所推崇，鼻内窥镜手术治疗真菌性鼻窦炎较传统手术具有创伤小，恢复快，病员易接受等优点［8］。因此，鼻内镜手术是治疗真菌性鼻窦炎的最佳选择［7］。鼻内窥镜手术具有术中视野清晰，手术创伤小，保留鼻窦黏膜，而且彻底清除鼻窦内全部病变，最大限度保留了生理功能，故治疗效果满意。反复术腔冲洗及激素应用也很必要，反复冲洗可清除窦腔的血凝块及残留病原微生物，激素可缓解变态反应，减轻鼻腔黏膜水肿从而改善鼻腔鼻窦的通气引流。事实上从手术及治疗过程来看，无论是行窦口开放术还是中下鼻道联合开窗术，无论术中怎样冲冼，都只能尽可能的清除肉眼可见的真菌团块，而不能真正意义上的清除所有的真菌［9］。本组病例未使用抗真菌药物，我们仅解除鼻腔、鼻窦的局部解剖结构异常，恢复了鼻腔、鼻窦通气，仍然获得良好效果，这也正说明鼻腔、鼻窦的通气引流障碍是真菌球型鼻鼻窦炎发病的重要因素［10］。

4 结论

真菌性鼻窦炎的治疗以手术为主［11］，与传统Caldwell－Luc术式相比，鼻内镜下鼻窦开放手术治疗真菌性鼻窦炎具有术中视野清晰、手术创伤小、保留鼻窦黏膜且能彻底清除鼻窦内全部病变，是治疗真菌性鼻窦炎较好的手术方式。

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