多种教学形式联合使用在呼吸科临床实习中的应用效果

夏永富，王 涛，翟乃亮，禄 峰

（滨州医学院附属医院呼吸内科，山东滨州256603）

多种教学形式联合使用在呼吸科临床实习中的应用效果

夏永富，王 涛，翟乃亮，禄 峰

（滨州医学院附属医院呼吸内科，山东滨州256603）

目的 探讨多种教学形式联合使用在呼吸科临床实习教学中的应用价值。方法 选择2008、2009级和2010级本科实习生，2008级（88人）实习生采取普通临床实习，2009级（118人）和2010级（119人）采用科室讲座、典型病例大查房、疑难病例讨论会、临床技能规范培训教学等多种方法。对比2种不同实习方式对学生的影响（包括出科理论考核情况、出科操作情况、满意度调查等），最后依据考试成绩及学生满意度调查评价2种教学模式的不同效果。结果

多种教学形式联合使用与普通临床实习在理论出科考核优秀率和问卷调查满意度方面比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论 多种教学形式联合使用在克服临床实习的实际困难，实现学生主体地位、提高学生临床思维能力及培养学生主动学习能力等方面均有明显促进作用。

教学形式；临床实习；医院科室；呼吸科

临床实习是医学理论和临床实践工作有机结合的连接点，是医学生走向临床工作必不可少而且非常重要的环节，也是提升医学生实践能力和完成“学生-医生”角色转变的教学活动。呼吸病学涉及面广，专业性强的学科，是临床实习教学的重要科室。但由于呼吸科病种多，大纲要求教学内容多，学生实习过程中缺少针对性并且呼吸科病号多，病情重，对学生实习工作心有余而力不足，大部分以传统查房教学为主加之学生面临择业、考研等选择，部分学生对实习重视程度不够等多方面原因的限制，实习效果有待进一步提高。为更好保证的实习效果，结合本科室的实际，近2年采取多种教学形式联合使用，提高了学生实习积极性，更好地服务实习工作，保证实习顺利进行，提高实习教学质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本科2008、2009级和2010级实习的临床医学专业本科生。2008级（88人）实习生采用普通临床实习，2009级（118人）和2010级（119人）采用多种教学方式联合使用方式。同一年级中没有进行分组和对照教学。3个年级医学教育背景相同，性别、年龄和实习时间方面无明显差异。

1.2 方法

1.2.1 教学方法 多种教学形式联合使用方法，具体包括以下几个方面内容。

1.2.1.1 专题讲座辅助教学 讲座一般选取较为常见的呼吸系统疾病如慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、肺癌、肺结核等。选择这类疾病是因为这类疾病在临床上相对常见，医学生在实习过程中有较多机会接触和观察患者的发病过程和临床表现等，有较大的兴趣和机会去深入学习这类疾病的特点。

讲座一般安排在接诊该类疾病患者进行系统的查体、检查、诊断、鉴别诊断有了明确的治疗方案后，此时学生会有接触患者后的难题或者困惑，也会有对这类疾病的看法和理解，此时由科内负责实习的带教教师布置讲座主题，教师和实习生分别进行综述、查阅文献，一般包括该疾病的概述、流行病学、发病机制、病理、临床表现、诊断和鉴别诊断标准、治疗、预后及相关进展[1-2]。根据疾病和目前所遇到的问题适当调整，此时学生其主动性高，求知欲望强，动力足，对于其提高很大。讲座一般有带教教师主持，实习生汇报病例进行讲解，讲解后带教教师补充，同时根据相应患者实际情况进行讲解，科内研究生、教学秘书及教授、教师进行点评和指导。

1.2.1.2 典型病例教学查房辅助教学 临床实习过程是医学生学习生涯中的重要组成部分，查房是医疗工作中最主要和最常用的方法之一，是保证医疗质量和培养医务人员的重要环节，实习医生在进科实习过程中需要跟带教教师查房，随时观察并加以处理、记录。及时查阅实验室检查和特殊检查报告单，分析病情。为了在有限的实习时间内完成教学学习和实践，本科采用经典病例教学[3]大查房的方式，相关知识涉及常见病发病机制、诊断流程、体格检查注意要领、鉴别诊断、用药原则等。

教学大查房不是单纯的教授或者主任讲授的过程，而是一个开放的讨论和交流过程，在主任制订一周教学大查房的计划后，提前告知所有科室实习生，进行提前查阅资料和准备过程，在查房过程中具体流程如下：管床实习生汇报病例—主任或教授提问（面向所有实习生）—实习生相互讨论回答—带教教师补充指点—实习学生现场体格检查，通过反复这样的教学查房过程，注重学生的主体地位，充分展开师生互动，对相应临床知识展开归纳总结的教学活动[4]。学生可以对病情或者疾病提出自己的看法，教师根据学生讨论产生的难点仔细分析，联系病例讲解国内外是如何治疗的，以及目前的医学研究现状，最后教师评论和总结。

1.2.1.3 疑难病例讨论会辅助教学 疑难病例讨论就是对疑难病例即诊断困难的病例，或诊断明确、治疗困难的病例需及时做出正确诊断、治疗的病例进行讨论。常涉及多个学科、多种领域，具有多种疾病同时存在或多种病理过程相互重叠，病情复杂，容易误诊特点。科室内组织疑难病例讨论会时，会邀请各专业的教授或专家进行讨论，要求实习生旁听并进行总结记录[5]。

疑难病例一般由管床大夫进行讨论前病例的整理和汇报过程，管床实习医生参与文献查阅和整理过程。疑难病例更能激发实习生主动思维的行为，通过查阅和参与，学习通过现象看疾病本质，学习临床思维诊断和鉴别诊断的过程和思路，学习从众多临床表现中提取重要信息找到主要矛盾，寻找疾病的本质。

1.2.1.4 临床技能规范培训辅助教学 医学是一门理论性逻辑性很强的科学，也是实践性很强的科学。学生在实习过程中需要完成从“理论-实践-理论”的螺旋式提高，初步完成从医学生向临床医生的转变。而穿刺是内科临床技能的一个重要组成部分，学生为患者进行操作，不仅可以培养学生的动手能力和自我成就感，还可以增强与患者交流的能力、应变能力和动手能力的提高。

为了更好地达到教学效果，增强实习效果，学生在进科实习前通过3个阶段——临床技能考核培训[6]、观摩教师操作流程、技能实训中心现场模拟操作培训后方可在指导教授的带领下进行穿刺操作。在每一阶段的指导过程中教师的引导作用非常重要，从与患者的沟通和交流，穿刺前准备、询问病史、定位、消毒、铺巾、麻醉、进针手法、抽吸标本的速度及数量到标本的留取方法进行逐一讲述。教师还需通过各种方法了解学生对穿刺的掌握和熟悉情况。该过程看似简单，但是在临床实际操作和实施过程中，带教教师需要付出很多的努力，也需要和单位临床实训中心进行沟通，需要对学生掌握情况有更多的了解和把握，需要手把手带教[7]。通过这个阶段的培训可以提高学生的动手能力，也能提高学生的成就感，提高对实习的兴趣。

1.2.2 效果评价 对比2种不同实习方式对学生的影响（包括出科理论考核情况、出科操作情况、满意度调查等）最后依据考试成绩及学生满意度结果评价2种教学模式的不同效果。按照《内科学》“三基”的考试要求及学生自主学习的指导方针，出科考核包括基本知识考核70分和病例处理能力30分（包括对患者问诊、查体、病历书写），成绩结果分为优秀（90～100分），良好（70～＜90分），及格（60～＜70分），不及格（60分以下），分年级进行统计。呼吸科技能考核主要是吸痰和胸腔穿刺，考核在模拟人上操作，统计通过率。采用满意度问卷调查法（包括实现学生主体地位、提高学生临床思维能力及培养学生主动学习能力等），最后依据考试成绩及问卷调查结果评价2种教学模式的不同效果。

1.3 统计学处理 应用SPSS13.0统计软件进行数据分析。计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验；计量资料以±s表示，采用t检验。检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 各年级实习生出科理论考核成绩比较 2008级与2009、2010级实习生成绩优秀率比较，差异均有统计学意义（χ2=5.12、8.23，P＜0.05）。2009级和2010级实习生成绩优秀率比较，差异无统计学意义（χ2=0.49，P＞0.05）。2008级与2009、2010级实习生成绩及格率比较，差异均无统计学意义（χ2=0.16、0.16，P＞0.05）。见表1。

表1 各年级实习生出科理论考核成绩比较[n（%）]

2.2 各年级实用生基本技能操作考试通过率情况比较 2008、2009、2010级学生通过率逐年提高，但2008级[67.05%（59/88）]与2009级[75.42%（89/118）]、2010级[77.31%（92/119）]实习生基本操作通过率比较，差异均无统计学意义（χ2=1.75、2.70，P＞0.05）。

2.3 各年级实用生临床实习满意度比较 各年级问卷调查发现，2008级与2009、2010级实习生临床实习满意度比较，差异均有统计学意义（χ2=14.95、25.80，P＜0.01）。

表2 各年级实习生临床实习满意度比较[n（%）]

3 讨 论

在本科室实施多种教学形式提高实习效果的过程中，在同一年级中没有进行分组和对照教学的过程，而是对进科实习的所有学生统一管理，要求严格遵守各项教学方法组织实施实习过程，通过调查问卷形式进行总结和反馈，进一步了解学生的想法和反馈意见。实习生对这种教学方式满意度高达90%以上，均认为这种实习方式对自身水平提高方面作用很大，印象深刻。现总结该方式的实施效果。

3.1 对科室带教教师的促进作用 在带教过程中通过多种教学形式，巩固了带教教师的基础知识，提高了带教教师的业务水平，增强了教师的责任心。进一步提高和规范了带教教师的临床思维方式、临床操作技能，对教师本身也是一种督促和提高的方式。

3.2 对实习生的促进作用

3.2.1 多种教学方法的联合使用均以学生为主导，让学生通过病例或讲座发现问题、提出问题、讨论问题、解决问题，加深对书本知识的理解，能够熟练地应用所学知识去解决问题，通过自主学习，形成自己的知识框架体系[7]，提高分析问题和解决问题的能力，最终成为动手能力强、创新能力强的医学人才。

3.2.2 多种教学方式联合使用更好地提高学生临床思维能力，通过师生互动和教师的设问过程，启发学生开动脑筋、勤于思考，将各科知识有机地结合起来，进行横向思维[8-9]，也要求学生对于症状学的观察和实验结果分析，能够对疾病的诊断思路更加清晰，并且提出合理的治疗方案，提高学生临床思维能力。

3.2.3 多种教学方式联合使用更好地提高了学生与患者的沟通能力，增强了职业道德修养。通过典型病例大查房及临床技能操作过程，增多了实习医生与患者的接触和交流机会，增强了学生以“患者为中心”的意识，鼓励学生与患者多接触[10]，在实施操作过程中做到耐心细致的讲解，操作后交代穿刺后的注意事项及定期看望患者，增强医学生的职业道德修养。

综上所述，在临床实习过程中采用多种教学模式联合使用的方法，可以更大幅度提高实习教学效果，提高学生对知识的整体把握能力，学生掌握知识越来越全面。在学生中培养学生自主学习能力，增强学生人文修养和职业道德素质，全面提升学生的综合能力，增强理论知识和临床实践之间的联系，同时增强学生与带教教师的沟通能力，带教教师能更好地掌握和了解学生的情况，及时调整实习教学形式，更好地服务学生，提高实习效果。

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[5]赵德安.临床疑难病例教学中的角色定位思考[J].中国医药导报，2006，3（25）：123-124.

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[7]许国琼.PBL模式在体检中心临床教学中的应用[J].现代医药卫生，2015，31（5）：768-769.

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.15.056

B

1009-5519（2015）15-2373-03

2015-04-14）

夏永富（1980-），男，山东潍坊人，硕士研究生，主治医师，主要从事肺脏疾病的诊断和治疗工作；E-mail：lbsxwh@sina.com。