右美托咪定对婴幼儿体外循环心脏手术心肌保护的影响

柳 磊，杜博英，李滨，李召彬，王圆圆，徐贯杰，宋万军，董江龙

（1.河北医科大学第三医院心脏外科，河北石家庄050051；2.石家庄市第二医院儿科，河北050051；3.河北医科大学第三医院麻醉科，河北石家庄050051）

右美托咪定对婴幼儿体外循环心脏手术心肌保护的影响

柳 磊1，杜博英2，李滨1，李召彬1，王圆圆1，徐贯杰3，宋万军3，董江龙3

（1.河北医科大学第三医院心脏外科，河北石家庄050051；2.石家庄市第二医院儿科，河北050051；3.河北医科大学第三医院麻醉科，河北石家庄050051）

目的 观察右美托咪定对婴幼儿体外循环心脏手术患儿围术期心肌损伤的保护作用。方法 选择2014年3月至2015年3月河北医科大学第三医院收治的1～3岁小儿常见简单先天性心脏病患儿100例，分为右美托咪定组和对照组，各50例。两组均于体外循环下行先天性心脏病矫治手术，右美托咪定组在麻醉诱导下插管并建立中心静脉通道后静脉泵入负荷量右美托咪定4 μg/（kg·h）持续15 min，之后维持剂量调节为0.5 μg/（kg·h）至手术结束，对照组同时间静脉泵入等容量生理盐水。分别于入手术室后（T0），体外循环结束后（T1），术后6、12、24 h（T2、T3、T4）抽取中心静脉血，测定缺铁修饰蛋白（IMA）和心肌肌钙蛋白 I（cTnI）。结果 T0时，两组患者IMA、cTnI比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；T1、T2、T3时，右美托咪定组 IMA均显著低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）；T2、T3、T4时，右美托咪定组cTnI均显著低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论 右美托咪定能稳定血流动力学，减轻体外循环心脏手术患儿围术期心肌损伤，对心肌具有一定的保护作用。

心脏外科手术；体外循环；儿童，学龄前；婴儿；右美托咪定；心肌保护

右美托咪定是一种新型高效、高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，有较强的镇静、抗焦虑、镇痛作用。研究表明，右美托咪定高选择性地激动位于中枢神经系统及外周的α2肾上腺素能受体，有较强的镇静、镇痛作用，并可抑制去甲肾上腺素释放，降低血中儿茶酚胺和皮质醇水平，降低交感神经的活性和全身应激反应[1-2]。上述作用对体外循环围术期心肌损伤具有保护作用[2]。本研究旨在通过检测缺铁修饰蛋白（IMA）和心肌肌钙蛋白I（cTnI）水平观察右美托咪定对婴幼儿体外循环心脏手术中心肌损伤的保护作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2014年3月至2015年3月在河北医科大学第三医院行体外循环下先天性心脏病手术的常见简单先天性心脏病患儿100例，心功能分级Ⅰ级，不合并肺动脉高压，年龄1～3岁，其中男49例，女51例；体质量8～21kg，平均（15.0±3.5）kg。其中房间隔缺损21例，室间隔缺损70例，肺动脉瓣狭窄9例。患儿术前检查肝肾功能均正常，不合并呼吸道感染，无严重房室传导阻滞。将100例患儿分为右美托咪定组和对照组，各50例。右美托咪定组中男23例，女27例；年龄12～35个月，平均（25.1±5.5）个月；体质量 7～20 kg，平均（16.1± 5.5）kg。对照组中男26例，女24例；年龄12～35个月，平均（24.3±6.2）个月；体质量8～22 kg，平均（15.2±2.5）kg。两组患儿性别、年龄、体质量等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。所有患儿家属对治疗均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 麻醉与体外循环方法 两组患儿入室行麻醉诱导气管插管后接麻醉机控制呼吸，连接呼吸末二氧化碳分压监测，行桡动脉、颈内静脉穿刺。手术期间使用Sarns 8000人工心肺机，用泰尔茂膜式氧合器进行体外循环。体外循环预充液加入红细胞悬液维持血细胞比容（Hct）在25%～30%；采取中度低温、中度血液稀释和中高血流灌注法。右美托咪定组在麻醉诱导下插管并建立中心静脉后泵入负荷量右美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：14012132）4 μg/（kg·h）持续15 min，之后维持剂量调节为0.5 μg/（kg·h）至手术结束。对照组整个手术过程中泵入生理盐水，速度和量与右美托咪定组相同。体外循环前常规肝素抗凝（4 mg/kg），体外循环中追加肝素保持激活凝血酶时间（ACT）＞480 s，体外循环中灌注流量2.4～3.0 L/（m2·min），转流中平均动脉压（MAP）维持在40～60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），使鼻咽温降至32～34℃，动脉血pH值维持在7.35～7.45，动脉二氧化碳分压（PaCO2）维持在35～45 mm Hg，复温速度（0.3～0.5℃）/min，开放主动脉后酌情用适量多巴胺和肾上腺素维持循环。鼻咽温至37.5℃、肛温至34℃时停止复温。

1.2.2 观察指标 以入手术室后（T0）抽取中心静脉血作为基础对照值，体外循环结束（T1），术后6、12、24 h（T2、T3、T4）抽取中心静脉血，以转速 3 000 r/min离心5 min，取血清冷冻于-70℃保存，最后集中检测。应用日立7600型全自动生化仪，采用ACB实验比色法测定IMA，采用化学发光法经自动免疫分析系统测定cTnI。为排除体外循环中血液稀释对测定结果的影响，将上述测得的各细胞因子浓度进行矫正，矫正系数为HctT0/HctTn（HctT0表示体外循环前血标本Hct值；HctTn表示各时间点实测血标本Hct值）。

1.3 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，组间比较采用单因素方差分析，组内比较采用配对t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

表1 两组患者各时间点IMA、cTnI变化比较（±s）

表1 两组患者各时间点IMA、cTnI变化比较（±s）

注：与对照组同时间点同指标比较，aP＜0.01，bP＜0.05。

时间指标 组别T0T1T2T3T4IMA（U/mL）cTnI（μg/mL）右美托咪定组对照组右美托咪定组对照组76.50±6.58 75.90±4.50 0.06±0.04 0.07±0.11 81.20±5.87a89.30±5.82 2.34±0.87b3.65±0.46 75.30±6.03a85.20±9.03 4.01±0.70b4.65±1.20 71.50±7.42a76.40±7.54 4.00±0.87b4.98±1.05 75.00±6.21 77.10±9.32 3.50±0.78b4.04±0.99

T0时，两组IMA、cTnI比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；T1、T2、T3时，右美托咪定组IMA水平均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05或 0.01）；T1、T2、T3、T4时，右美托咪定组cTnI均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

3 讨 论

右美托咪定是一种新型高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，有较强的镇静、抗焦虑、镇痛作用。其选择性α2肾上腺素能受体激活作用是同类药物可乐定的 8倍，避免了α1受体激动带来的不良反应。研究表明，麻醉前和麻醉过程中应用该药，能够明显降低术中麻醉药物的用量，血流动力学易于控制[2]；同时有研究证实，该药围术期应用可以降低体外循环瓣膜置换术患者心肌损伤程度，并且可以缩短患者术后呼吸机辅助时间[3-5]。

体外循环下心内直视手术仍是目前治疗先天性心脏病的主要方法，小儿脏器无论在结构和功能方面与成人有很多不同，而且对损伤的反应机制也不一样，以至于目前适用于成人的较为广泛的、行之有效的脏器保护措施未必适用于婴幼儿，本研究从体外循环后血浆IMA和cTnI水平变化来观察在成人心脏手术中卓有成效的右美托咪定对于婴幼儿体外循环心肌保护的影响。

IMA是近年发现的作为早期诊断心肌缺血损伤的生化标记物[6]，在心肌缺血数分钟后即可升高，3～6 h达峰值，6 h后开始回落[7]。而cTnI是心肌收缩的调节蛋白，调节心肌的收缩和舒张，cTnI是肌原纤维腺苷三磷酸的抑制性亚单位，在细胞膜完整的状态下，血液中不表达cTnI。当心肌遭受缺血再灌注损伤时，心肌细胞膜结构破坏释放入血，cTnI因其较低的灵敏度和较高的特异性成为诊断心肌损伤的良好指标[8]，在临床应用中较其他标志物有更高的灵敏度和特异性[9]。

本研究右美托咪定组中IMA和cTnI的释放量均低于对照组，可能与以下因素有关：（1）右美托咪定具有较好的镇静、镇痛和催眠作用，可以减少其他麻醉药物的用量，从而减少了麻醉药物对心脏的抑制[10]。（2）右美托咪定能够抑制肾上腺素释放，提高心脏冠状动脉内环磷酸腺苷水平，改善因腺苷增多导致的心肌损伤[1]。（3）右美托咪定作用于中枢和外周神经系统发挥抗交感系统作用，从而直接激活血管突触后α2肾上腺素能受体；另外，右美托咪定对心肌灌注的间接促进作用包括血管肌源性反应、血流依赖性扩张和局部代谢调节，上述机制相互配合，对缺血心肌产生一定的保护作用[3，11-12]。

综上所述，右美托咪定能稳定血流动力学，减轻婴幼儿体外循环心脏手术患者心肌损伤，对心肌具有一定的保护作用。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.15.035

B

1009-5519（2015）15-2333-03

2015-04-19）

河北省卫计委医学科学研究计划项目（20150731）。

柳磊（1981-），男，河北宁晋人，博士研究生，主治医师，主要从事心血管外科临床工作；E-mail：112283305@qq.com。