不同手术方式治疗高龄股骨转子间骨折疗效比较

杜 雷，尹良军

（重庆医科大学附属第二医院骨科，重庆400010）

不同手术方式治疗高龄股骨转子间骨折疗效比较

杜 雷，尹良军

（重庆医科大学附属第二医院骨科，重庆400010）

目的 对比股骨近端解剖型锁定钢板（ALP）与双极半髋关节置换术（BHA）治疗高龄股骨转子间骨折的疗效。方法 回顾性分析2011年12月至2013年12月在该科应用ALP及BHA手术治疗的高龄股骨转子间骨折患者52例，其中ALP组25例，BHA组27例。对比分析两组的手术操作时间、术中出血量、术后卧床时间，以及末次随访的Harris评分。结果 BHA组患者的手术时间、术中出血量及术后卧床时间均明显优于ALP组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。BHA组患者的术后髋关节功能优良率稍高于ALP组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 ALP与BHA治疗高龄股骨转子间骨折均有较好疗效，但后者的手术创伤更小、术后髋关节功能恢复更快，具有明显优势。

髋骨折；骨折固定术，内；关节成形术，置换，髋；骨板；年龄因素；股骨转子间骨折；老年人

股骨转子间骨折是老年人中较为常见的一种髋部骨折，且女性多于男性。老年人由于感觉、运动功能及反应力的降低致使创伤发生率增高，而转子间以骨松质为主，骨质疏松明显，即使是轻微的跌倒也极易发生转子间骨折[1]。随着我国的人口老龄化越来越严重，股骨转子间骨折的发生率也不断升高，严重威胁老年人的健康，因此，高龄股骨转子间骨折的治疗也备受关注。当前股骨转子间骨折的治疗分为保守治疗和手术治疗。保守治疗过程中，高龄患者因长时间卧床，极易发生坠积性肺炎、下肢深静脉血栓、尿路感染和压疮等并发症，严重者可危及生命。因此，若无绝对手术禁忌证，均推荐尽早手术，以减少上述不良后果。当前股骨转子间骨折的手术治疗主要有髓内固定、髓外固定及人工关节置换等方式，各有优缺点。本研究选择本科常采用的2种术式，即股骨近端解剖型锁定钢板（ALP）与双极半髋关节置换术（BHA）治疗高龄股骨转子间骨折患者52例，比较2种术式的临床疗效并探讨其优缺点。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2011年12月至2013年12月本科收治的高龄股骨转子间骨折并接受手术治疗的52例患者，其中男15例，女37例；年龄 68～98岁，平均（80.75±6.78）岁；Evans-Jensen分型[2]：Ⅲ型 9例，Ⅳ型30例，Ⅴ型13例；并发症：慢性阻塞性肺疾病4例，高血压20例，2型糖尿病11例，冠心病12例，脑梗死后遗症4例，帕金森病2例。根据手术方式分为ALP组25例和BHA组27例。ALP组男8例，女17例；平均年龄（77.24±5.89）岁；Evans-Jensen分型：Ⅲ型6例，Ⅳ型13例，Ⅴ型6例；并发症：慢性阻塞性肺疾病2例，高血压11例，2型糖尿病5例，冠心病6例，脑梗死后遗症2例，帕金森病1例。BHA组男7例，女20例；平均年龄（84.00±5.95）岁；Evans-Jensen分型：Ⅲ型3例，Ⅳ型17例，Ⅴ型7例；并发症：慢性阻塞性肺疾病2例，高血压9例，2型糖尿病6例，冠心病6例，脑梗死后遗症2例，帕金森病1例。两组患者在性别、骨折类型及内科并发症等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 患者入院后，若X线片提示骨折移位明显，可行患侧下肢皮肤牵引，根据患者疼痛程度予以镇痛治疗，不常规使用止血药物，完善血常规、血生化、心电图等相关检查，评估重要脏器功能，若合并较重的内科疾病，可请相关科室会诊协助治疗，必要时请麻醉科评估麻醉风险。贫血的患者及预计术中失血量较大的患者应联系输血科，做好术前备血工作。术前30 min静脉滴注氨甲环酸注射液以预防术中大量出血、静脉滴注抗生素以预防手术感染。

1.2.2 手术方法

1.2.2.1 ALP组 蛛网膜下腔阻滞麻醉（腰麻）成功后取健侧卧位，沿大转子位置向下做纵切口，逐层切开，暴露骨折断端及股骨近端。牵引复位，尽可能将骨折片恢复原位后，选取合适的ALP置于股骨外侧、大转子下方，于钢板近端及远端拧入数枚锁定螺钉，C型臂透视确认位置可。冲洗，留置负压引流管，分层缝合，加压包扎，结束手术。

1.2.2.2 BHA组 腰麻成功后取健侧卧位，采用髋关节后外侧入路做纵切口，逐层切开，暴露大转子、股骨颈、股骨头及髋臼缘。截断股骨颈，取出股骨头，将转子间骨折线与股骨颈截骨面之间的骨折块尽量复位，脱落的骨折块可用钢丝捆扎固定。扩髓，安装人工股骨柄及股骨头，复位髋关节后检查关节活动度和稳定性。冲洗，留置负压引流管，分层缝合，加压包扎，结束手术。

1.2.3 术后处理 术后根据需要可继续短期镇痛治疗，静脉滴注抗生素72 h预防感染，术后第2天拔除伤口引流管，皮下注射低分子肝素或口服利伐沙班片预防深静脉血栓。手术切口处定期换药，缝线一般于2周后拆除。ALP组术后，根据患者术前骨折类型的复杂程度、术中骨折的复位情况及术后复查X线片中骨痂形成情况，指导其于4～6周后下地部分负重锻炼。BHA组术后，若患者身体情况可，一般3 d内即可下床负重锻炼。

1.2.4 疗效评价 术后随访时间12～24个月，平均18个月。对手术操作时间、术中出血量、术后卧床时间及髋关节功能进行比较。术后髋关节功能评价采用Harris髋关节功能评分标准：＜70分为差，70～＜80分为可，80～＜90分为良，90～100分为优。关节功能优良率为优、良例数之和与总例数的百分比。

1.3 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件进行数据处理，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者手术情况比较 BHA组患者的手术时间、术中出血量及术后卧床时间均明显优于ALP组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 两组患者手术情况比较（±s）

表1 两组患者手术情况比较（±s）

注：-表示无此项。

组别ALP组BHA组n 手术时间（min）术中出血量（mL）术后卧床时间（d）25 27 t P --100.80±12.39 46.85±9.00 2.009＜0.01 308.00±57.15 181.48±52.16 2.009＜0.01 29.88±3.69 5.00±1.71 2.035＜0.01

2.2 两组患者术后髋关节功能比较 BHA组患者术后髋关节功能优良率稍高于ALP组，但差异无统计学意义（χ2=0.028，P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者术后髋关节功能比较

3 讨 论

股骨转子间骨折按照Evans-Jensen分型分为5型：Ⅰ、Ⅱ型为简单骨折，只有2个骨折块，通常易复位，且复位后稳定性较好，故又称稳定型骨折；Ⅲ型以上均为粉碎性骨折，Ⅲ型为骨折伴大转子撕脱，Ⅳ型伴小转子撕脱，Ⅴ型为大小转子均撕脱，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型又称为不稳定型骨折[2]。本研究中的患者均为不稳定型骨折。目前对高龄股骨转子间骨折均主张手术治疗，其目的是最大限度地恢复髋关节的功能和避免长期卧床带来的一系列并发症。当前股骨转子间骨折的手术治疗方案主要分为髓外固定、髓内固定及关节置换。本研究只选取了本科在高龄患者中常进行的ALP和BHA 2种术式进行对比研究。

ALP是在传统的锁定钢板基础上按照股骨近端外侧的形态设计而成，与之前的锁定钢板相比，ALP将骨折碎块、钢板及固定螺钉形成一个整体，骨折部位的承重力和抗旋转力大大增强。但是高龄患者的不稳定型转子间骨折通常较复杂，术中为达到理想的复位往往耗时较长，术区广泛暴露对软组织损伤较大，故失血量大[3]。本研究结果也提示，ALP组手术时间较长、术中出血量较大。ALP术后患者在骨痂开始形成前仍需较长时间的卧床，因为钢板不能完全承受负重的应力，而床上无法很好地锻炼髋关节，容易导致下肢肌肉萎缩，可能影响长期髋关节功能。本研究结果也提示，ALP组术后髋关节功能略差于BHA组，这有可能与术后卧床时间远远长于BHA组有关。作者认为，若高龄患者的股骨转子间骨折类型为稳定型骨折，复位容易，则ALP仍是较好的手术方式。

人工髋关节置换术分为全髋关节置换术和半髋关节置换术，半髋关节置换术（也称为人工股骨头置换术）又分为单极半髋关节置换术和BHA。BHA较单极半髋关节置换术可实现更好的功能和活动范围。人工髋关节假体分为骨水泥型及生物型，本研究中的BHA均采用的生物型关节假体，无骨水泥的毒性反应。曾有学者反对将关节置换术用于股骨转子间骨折的初次治疗，理由是股骨转子间血运丰富，内固定术后骨折愈合差的情况少，没必要行关节置换术。但近年来国外许多临床研究已将BHA频繁地用于高龄股骨转子间骨折的治疗[4-6]，并总结出关节置换术相比内固定术，有手术时间短、术中出血量小、无需术中透视、术后下床活动早、并发症少、髋关节功能恢复好等明显优势，但同时也可能出现假体松动、假体周围骨折、术后关节脱位、髋臼磨损、假体翻修困难及感染等风险，且关节置换较内固定治疗手术费用高。国内的大量临床研究也得出类似结果[7-9]，并指出BHA更适用于预期寿命不长、平时活动量小、髋臼基本完整的患者[10]。故可以看到，本研究中BHA组的平均年龄明显高于ALP组，这是手术适应证决定的。

综上所述，ALP及BHA 2种手术方式治疗高龄股骨转子间骨折均有较好疗效，但BHA在手术操作时间、术中出血量及术后卧床时间上明显优于ALP，具有手术创伤小、术后髋关节功能恢复快等明显优势，可作为高龄股骨转子间骨折尤其是不稳定型骨折的首选治疗方式。但本研究为小样本的回顾性病例对照研究，且有局限性，以后还需采用大样本、前瞻性、长期随访的随机对照临床研究来验证。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.15.022

B

1009-5519（2015）15-2309-03

2015-03-23）

杜雷（1989-），男，重庆璧山人，在读硕士研究生，主要从事关节外科方面的研究；E-mail：876531032@qq.com。

尹良军（E-mail：albertyin.21@163.com）。