冠心病患者血栓弹力图影响因素的相关性分析

张 龙,张海滨,郭金成,张学坤,高国旺,张立新,张正海

冠心病患者血栓弹力图影响因素的相关性分析

张 龙,张海滨,郭金成,张学坤,高国旺,张立新,张正海

目的探讨行支架植入术的冠心病患者临床指标与血栓弹力图检测结果的相关性。方法随机抽取我院2013年4月—2014年4月行冠脉造影并植入支架的冠心病患者200例(试验组),选取同期冠脉造影正常者179例作为对照组。试验组患者经常规术前检查、药物治疗和冠状动脉介入治疗,入院后行常规检查及血栓弹力图检测。对各项指标与血栓弹力图中花生四烯酸(AA)抑制率、二磷酸腺苷(ADP)抑制率作相关性分析。结果试验组患者性别、年龄、血小板水平、高血压病、超敏C反应蛋白、三酰甘油等指标与AA抑制率、ADP抑制率显著相关(P<0.05)。结论冠心病患者接受双联抗血小板药物治疗后,性别、年龄、血小板水平、高血压病、超敏C反应蛋白、三酰甘油等与AA抑制率、ADP抑制率显著相关。

冠心病;超敏C反应蛋白;血栓弹力图;AA抑制率,ADP抑制率

冠心病是严重危害人类健康的主要疾病,是西方国家首要致死原因。近年来,随着经验的积累、器械和技术的进步,以及经济条件的逐步改善,接受介入治疗(PCI)的冠心病患者逐年增加。其中,药物洗脱支架(DES)已占冠脉支架植入的大多数,改变了冠心病患者的症状和预后。但是DES也面临诸如支架内血栓(ST)等问题。在导致ST的几项因素(操作、支架、药物抵抗或患者易栓状态)中,抗血小板药物是极其重要的一项因素[1]。在目前临床实践中,血栓弹力图在冠心病患者的抗血小板治疗、评估血小板活性和抗血小板效果,以及筛查阿司匹林抵抗、氯吡格雷抵抗,甚至分析介入术后的ST形成原因等方面发挥重要作用,对指导抗血小板药物方案的确定和调整有重要指导价值[2]。血栓弹力图检测结果反映的是血栓和抗栓相关的特性,但患者其他临床特征是否和血栓弹力图结果之间存在内在联系,目前尚无相关研究。因此,本研究拟初步探讨冠心病患者PCI术前的一些主要临床指标,并分析与血栓弹力图检测结果之间是否存在相关性,为评估DES术后心脏事件提供临床依据。

1资料与方法

1.1 临床资料 入选2013年4月—2014年4月在我院接受PCI治疗并植入冠脉支架的冠心病患者200例(试验组),并选择同期冠脉造影正常的患者179例作为对照(对照组)。记录两组患者的临床资料,包括年龄、性别、合并症、血糖、血脂、肝肾功能、血常规、超声心动图、心电图和冠脉造影结果等。

冠心病的诊断依据相关诊断与治疗指南[3,4]。排除标准:急性心肌梗死;冠状动脉畸形、川崎病、多发性大动脉炎、感染性心内膜炎或心房颤动所致冠脉栓塞等其他非冠状动脉粥样硬化所致急性冠脉综合征;严重心功能不全;急性感染性疾病;肺动脉血栓栓塞症;肝肾等器官功能严重损害;重度贫血。

试验组患者入院后按照冠心病诊疗常规给予药物,包括阿司匹林100 mg/d,氯吡格雷300 mg负荷量口服后继以75 mg/d(赛诺菲公司,75 mg/片)。

1.2 检测方法 两组患者均于入院后第二天清晨空腹抽取静脉血4 mL,EDTA抗凝管,2 h内以3 000 r/ min离心10 min,收集血清,-20℃冰箱保存,采用乳胶增强免疫比浊法,使用全自动生化分析仪(日本日立7600-020型)进行检测。hs-CRP标准液和试剂盒由上海复星长征医学科学有限公司提供。

两组患者均于入院后行阿司匹林和氯吡格雷(负荷量+维持量)给药后第二天检测血栓弹力图。静脉血标本用枸橼酸钠抗凝管,充分混匀,2h内检测。用水平在一定程度上可以作为冠心病病情评估的指标之一。对于冠心病患者的治疗中应该重视对血Hcy、hs-CRP水平的调控,从而减少急性冠状动脉事件的发生。

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(本文编辑王雅洁)

1.3 统计学处理 计量资料以均数±标准差(x± s)表示,两组间比较采用t检验;非正态分布的计量资料以中位数表示,组间比较采用非参数检验。首先使用双变量相关法分析花生皿烯酸(AA)抑制率、二磷酸腺苷(ADP)抑制率与各项检测值的关系,进而进行线性回归分析影响AA抑制率、ADP抑制率的因素。计数资料以百分数表示,采用χ2检验。P<0.05表明差异具有统计学意义。所有数据录入和统计分析均采用SPSS 21.0统计软件。

2 结 果

2.1 试验组与对照组基线资料(见表1) 两组患者年龄无统计学意义,试验组男性、吸烟、高血压病、高脂血症和2型糖尿病显著高于对照组,试验组的冠心病危险因素显著多于对照组。两组入院时白细胞计数(WBC)、血小板(PLT)、三酰甘油(TG)和低密度脂蛋白(LDL-C)均无统计学意义。试验组血红蛋白(Hb)较对照组高,但均在正常参考值范围内,可能与样本量有关。

2.2 两组hs-CRP和血栓弹力图检测(见表2) 两组hs-CRP呈非正态分布,经对数转化后进行t检验两组有统计学意义;两组间AA抑制率和ADP抑制率均有统计学意义。试验组AA抑制率和ADP抑制率均高于对照组的原因除了样本量的因素外,可能还因部分对照组患者于冠脉造影术后停用阿司匹林和/或氯吡格雷,其后再抽血检测血栓弹力图之故。

表1 两组观察对象基线资料

表2 两组血栓弹力图检测结果(±s)

表2 两组血栓弹力图检测结果(±s)

组别nAA抑制率(%)ADP抑制率(%)试验组20087.73±20.7559.66±20.61对照组17966.14±38.9152.68±30.75 P 0.0000.002

2.3 血栓弹力图和临床指标的相关性分析 双变量相关分析显示,AA抑制率、ADP抑制率均与hs-CRP、血小板水平、低密度脂蛋白、三酰甘油显著相关。详见表3。线性回归模型的建立:将是否有冠脉病变、高血压病、糖尿病、吸烟、性别、年龄、左室舒张末径、左室射血分数、WBC、血红蛋白、PLT、hs-CRP、TG、LDL-C等指标用逐步法带入线性回归模型,最终,性别、年龄、PLT、高血压、hs-CRP、TG进入回归模型,说明性别、年龄、PLT、高血压、CRP、TG显著相关(P< 0.05)。

表3 血栓弹力图和临床指标的相关性分析

3 讨 论

在临床实践中,除了患者自身的药理基因组学独特性、血小板或凝血因子、抗血小板药物等因素影响AA抑制率、ADP抑制率的检测结果之外,因患者的凝血功能或状态还受到体内诸多因素的调控,因此有必要探讨这些因素与血栓弹力图结果之间是否存在相关性。本研究结果显示,冠心病患者接受双联抗血小板药物治疗后AA抑制率、ADP抑制率与性别、年龄、PLT、hs-CRP、TG、高血压显著相关。

尽管冠心病患者PCI术后常规应用阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板以预防ST,但仍有一部分患者会发生ST或缺血等相关事件。这些患者可能对阿司匹林和/或氯吡格雷的反应不良。抗血小板治疗对氯吡格雷反应不良和(或)氯吡格雷抵抗的患者没有得到充分保护,并且再次发生血栓事件的危险增大。由于TEG能动态评估血小板与凝血级联反应相互作用,以及白细胞、红细胞等细胞成分对血浆因子活动的影响,从而全面分析血液凝固及溶解的全过程,目前在冠心病抗栓治疗、评估血小板活性和抗血小板效果,以及筛查阿司匹林抵抗、氯吡格雷抵抗,甚至分析介入术后ST形成原因等方面发挥着不可替代的作用[5]。

本研究显示,在试验组,高龄、男性患者的AA和ADP抑制率趋于更高,存在显著相关性。这与Fong等[6]在患者和动物模型上的研究结果一致。但也有研究结果相反,黎金庆等[7]研究表明,年龄、性别与AA抑制率、ADP抑制率无显著相关性,与本研究结果不一致。导致结果相互矛盾的原因尚不清楚,有待进一步探讨。

hs-CRP是肝脏合成的一种急性期反应蛋白,是应激状态时肝脏在TNF-α、IL-1、IL-6等因子作用下合成的表明机体处于炎症状态下的一种蛋白质。hs-CRP与动脉粥样硬化性疾病的发生、发展过程直接相关,它可诱导单核细胞表达细胞因子,激活凝血系统和补体系统,导致机体凝血、纤溶机制失衡,增加心血管事件的危险[8]。hs-CRP可用于冠心病的危险分层和预后分析。对于hs-CRP与AA抑制率、ADP抑制率之间的相关性,目前尚无一致的研究结论。Bernlochner等研究表明,hs-CRP和WBC水平升高与血小板的高凝集性相关,且对氯吡格雷的治疗反应低,提示hs-CRP和WBC水平升高的患者,体内炎症活性较高,通过一系列炎症因子的调控并最终导致高凝状态,进而降低对抗血小板药物的反应[9]。本研究结果表明,hs-CRP水平与AA、ADP抑制率存在显著相关性,这与上述研究结果一致。

本研究显示,TG水平、高血压与AA、ADP抑制率存在显著相关性,目前尚无相关研究得出类似结论,其相关机制有待深入研究。但Seo等研究显示,高血压、TG升高的患者血清hs-CRP水平较高,两者存在显著正相关[10]。因此,高血压、TG升高对血栓弹力图结果的影响可能也与炎症因子和/或炎症通路有关。

本研究初步揭示冠心病患者接受双联抗血小板药物治疗后AA抑制率、ADP抑制率与性别、年龄、PLT、hs-CRP、TG、高血压显著相关。但是,因样本量较小,其在真实世界的相关性尚有待扩大样本量的研究证实。另外,本研究未能进一步深入探讨上述因素影响血栓弹力图结果的具体机制。

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(收稿日期:2014-10-10)

(本文编辑王雅洁)

R541 R256

:Bdoi:10.3969/j.issn.1672-1349.2015.03.029

:1672-1349(2015)03-0348-03

2014-11-10)

首都医科大学附属北京潞河医院(北京101100),E-mail: 13811531858@163.com