针刀松解黄韧带治疗腰椎间盘突出症的临床研究

龚重九，张天民

(1.湖北省黄石市第二医院，湖北 黄石435002;2.湖北中医药大学，湖北 武汉430065)

腰椎间盘突出症(Lumbar Intervertebral Disc Herniation，LIDH)又称腰椎纤维环破裂症，是临床常见病和多发病，也是引起腰腿痛的主要原因。本病多发于青壮年，近年来发病率逐年增加［1］。针刀治疗腰椎间盘突出症疗效显著，有报道以针刀为主治疗腰椎间盘突出症痊愈率63. 3%，总有效率100%［2］。我科自2012 年以来，采用“回”字形针刀整体松解术治疗腰椎间盘突出症患者42 例，其中治疗组21 例进行相应腰椎节段的黄韧带松解，对照组21 例未进行黄韧带松解，取得了不同的效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

42 例患者均为湖北中医药大学黄家湖医院针刀科于2012 年12 月～2014 年10 月收治的住院患者，均符合LIDH 诊断标准。根据就诊先后顺序，查随机数字表，将42 例患者随机分为两组:治疗组21 例中男17 例，女4 例;年龄最大69 岁，最小20 岁，平均45 岁;病程最长5 年，最短1 个月，平均7 个月。对照组21例中男16 例，女5 例;年龄最大65 岁，最小20 岁，平均44 岁;病程最长4 年，最短2 个月，平均8 个月。两组患者在年龄、性别、病程等数据经统计学处理均无显著性差异(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

参考1994 年国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》［3］所制定的关于腰椎间盘突出症的诊断标准:①腰部有慢性损伤病史;②腰部疼痛，并伴有一侧的坐骨神经放射性疼痛;③腰曲侧凸畸形，伴有活动受限，腰椎棘突旁有压痛、叩击痛并放射至下肢;④直腿抬高试验及加强试验(+);⑤神经系统检查示膝腱、跟腱反射减弱，足背伸或跖屈功能减弱;⑥X 线片可见椎间隙变窄，椎缘增生，脊柱侧凸、前凸消失;⑦腰椎CT 或MRI 检查提示有相应节段的腰椎间盘突出。

1.3 纳入标准

①符合上述腰椎间盘突出症诊断标准①～⑥中两项以上，加⑦即可确诊;②排除合并其他系统疾病的患者;③自愿加入本研究并签署手术知情同意书的患者;④能够良好配合住院治疗、随访和观察者。

1.4 排除标准［4］

①不符合上述纳入标准者;②有凝血机制障碍者;③有严重心、肺、肝、肾、造血系统等疾病;④不能按照诊疗计划坚持治疗或拒绝签订知情同意书或资料不全等影响疗效判定的患者。

2 治疗方法

2.1 治疗组

参照中国针灸学会微创针刀专业委员会制定的《针刀医学临床诊疗与操作规范》［5］腰椎间盘突出症针刀治疗的内容:第1 次松解腰椎间盘突出节段的棘突、两侧横突和黄韧带及椎管内突出物的粘连和瘢痕;第2 次松解突出节段上两个和下两个腰椎的棘突、关节突的粘连和瘢痕;第3 次松解突出节段上两个和下两个腰椎节段的两侧横突、骶部竖棘肌起点以及坐骨神经行经路线的粘连和瘢痕。每星期1 次，3 次为1个疗程，共3 周。

2.2 对照组

治疗方法、疗程与治疗组基本类似，区别在于不做腰椎间盘突出节段黄韧带松解。

3 疗效观察

3.1 评定标准

3.1.1 疗效评定标准 根据国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》拟定的标准进行疗效评定。治愈:腰腿痛等主要症状消失，直腿抬高试验可达70°以上;好转:腰腿痛基本减轻，腰部活动功能明显改善;无效:症状、体征无改善。

3.1.2 临床疼痛评分标准［6］应用视觉模拟评分(VAS)系统对疼痛进行评分，0 分:无痛;1 ～3 分:有轻微的疼痛，患者能忍受;4 ～6 分:患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受;7 ～10 分:患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍。评分差值为治疗前和治疗后3 个月患者视觉模拟疼痛评分的差值。

3.1.3 日本骨科学会(JOA)腰腿痛评分法［7］采用日本骨科学会(JOA)腰腿痛评分法对各组患者治疗前后症状进行评分，JOA 总分最高29 分，最低0 分，分数越低表明功能障碍及症状越明显，以判定两组患者症状改善情况。

3.2 治疗结果

两组患者疗程结束后1 周，分别统计其临床疗效、VAS 评分以及JOA 评分，结果见表1、表2 和表3。由表1 可见，两组患者治疗后，治疗组优于对照组，疗效差异有统计学意义(P ＜0.05);由表2 可见，治疗组在VAS 评分改善上明显优于对照组，差异统计有显著性差异(P ＜0.05);由表3 可见，治疗组在JOA 评分改善上明显优于对照组，差异统计有极显著性差异(P ＜0.01)。

表1 两组临床疗效比较 (例)

表2 两组患者治疗后VAS 评分比较(±s)

表2 两组患者治疗后VAS 评分比较(±s)

组别 例数 治疗前 治疗后 评分差值治疗组21 7.54 ±0.27 1.08 ±0.22 6.46 ±0.05对照组21 7.32 ±0.25 2.96 ±0.21 4.36 ±0.04

表3 两组患者治疗后JOA 评分比较(±s)

表3 两组患者治疗后JOA 评分比较(±s)

组别 例数 治疗前 治疗后 评分差值治疗组21 11.8 ±2.1 29.5 ±3.0 17.7 ±0.9对照组21 12.2 ±1.9 21.2 ±2.6 9.0 ±0.7

4 讨论

4.1 黄韧带的解剖特点及作用

黄韧带是连接两椎板之间的腱性组织，是腰椎椎管的重要组成部分，同时也是限制脊柱过度前屈的重要结构。其连接于相邻的上下位椎弓板，起于第2 颈椎，止于第1 骶椎，椎板间黄韧带分浅、深两层，浅层为淡黄色，主要由纤维结缔组织构成，位于黄韧带表层的外侧，深层部分的黄韧带附着于腰椎棘突的基底部、上位腰椎椎板的下缘以及其粗糙的不规则的前下表面分隔的嵴上［8］。黄韧带的功能与其结构密切相关，当脊柱处于前屈状态，黄韧带受到牵拉，其弹性纤维被拉长而处于蓄能状，同时黄韧带内胶原纤维的抗牵拉性可以防止弹性纤维的过度牵张，当屈曲状态改变，外力除去后，弹性纤维内所蓄积的能量又会立即释放使组织复原。黄韧带的这种特性具有十分重要的生理意义，一方面有助于限制和防止相邻椎体间的过度或异常活动;另一方面则可非常有效的将拉伸载荷在椎体之间传递。黄韧带还有一个重要的生理特性，那就是在脊柱后伸过程中黄韧带会缩短、增厚，而其本身不致发生皱褶或折叠、而凸入椎管内使马尾或神经根受压［9］。

4.2 针刀医学对腰椎间盘突出症的认识及治疗机理

针刀医学研究发现，腰椎间盘突出症发生的根本病因是腰部弓弦力学解剖系统的力平衡失调［10］，椎管内突出的腰椎间盘不是该病产生的原因，相反，它其实是腰部力平衡失调形成的结果。根据针刀医学对腰椎间盘突出症病因病理的认识可知，腰椎周围的软组织(如肌肉、筋膜、韧带、关节囊)是腰部弓弦力学解剖系统力学传导的基本结构，它们起止点及软组织行径路线的交叉点是整个腰部周围软组织的受力集中部位，同时，也是最先产生粘连、瘢痕和挛缩的部位。软组织损伤后受力异常，久而久之引起腰椎椎骨的受力异常，造成腰椎不稳。如果将腰椎椎体比喻成木板，腰椎间盘就如同两块木板中的气球，腰椎椎体不稳后，腰椎间盘就会从椎体受力小的一侧突出，进入椎管，压迫腰、骶神经根及马尾神经，形成了以神经受压为主的症候群。针刀医学以人体弓弦力学解剖系统及其关于疾病病因病理的网眼理论为指导，以人体解剖结构为物质基础，运用针刀整体松解腰部软组织在腰椎、骶骨、髂骨处的粘连、瘢痕、挛缩，打开疾病立体网络状病理构架的结点，并辅以手法，使腰部各弦之间的粘连、瘢痕、挛缩进一步得到松解;同时佐以康复理疗、药物治疗，促进局部血液循环和新陈代谢以恢复腰段弓弦力学解剖系统的力平衡，再通过人体逐渐的代偿和恢复，腰椎不稳的状态逐渐改善，神经压迫的状态逐渐消除，从而治愈该病。

4.3 治疗组针刀松解黄韧带与对照组疗效不同的原因分析

从本研究的治疗结果可得知，针刀治疗腰椎间盘突出症的疗效良好，治疗组针刀松解黄韧带的疗效优于对照组，且有显著性差异。分析可知，黄韧带为腰部弓弦力学解剖系统重要的解剖结构，属于静态弦的范畴，当腰椎弓弦力学解剖系统力平衡失调时，黄韧带受力异常，甚至出现黄韧带肥厚。当腰椎间盘突出至椎管时，腰椎管的压力增高，并时常伴发腰椎管狭窄，针刀松解黄韧带一方面可释放其自身的异常应力，另一方面，可以减轻椎管内压力，改善腰椎管狭窄的状况，故相比于对照组，疗效更为显著。

针刀整体松解术是建立在人体解剖学基础上的闭合性手术，相比西医开放性手术，针刀整体松解术是非直视下的一种软组织松解术，类似于西医的硬膜外麻醉以及关节穿刺。针刀松解黄韧带，具有一定的操作难度，由于黄韧带的解剖结构毗邻椎管内神经，针刀非直视下松解黄韧带同时具有一定的风险性。精确掌握人体解剖结构，严格按照四步进针刀规程进行针刀操作，逐步积累操作经验，是针刀安全性和有效性的保证。

［1］ 李成兰.腰椎间盘突出症的流行病学分析［J］. 临床医药实践杂志，2003，12(6):470

［2］ 叶忠.针刀为主治疗腰椎间盘突出症临床研究［J］. 上海针灸杂志，2004，23(2):11-12

［3］ 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准［S］.南京:南京大学出版社，1994:201

［4］ 张天民，姚宪宝.针刀“两点”松解法治疗肘管综合征的解剖基础与临床应用［J］.中国针灸，2014，34(9):911-913

［5］ 中国针灸学会微创针刀专业委员会.针刀医学临床诊疗与操作规范［M］.北京:中国中医药出版社，2012:78-79

［6］ Jonjirasiri Y.The results of perutaneous release of trigger digits by using full handle knief 15 degeres ananatomieal hand suarfee land makr and clinical study［J］.Med Assoc Thai，2007，90:1348

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［8］ 杨永林，胡泽元，金霖峰，等. 小切口保留黄韧带手术治疗腰椎间盘突出症的研究［J］.临床军医杂志，2011，39(3):420-422

［9］ 戴力杨，杜晓冰.黄韧带的组织学观察及其临床意义［J］.中华外科杂志，1994，32(7):410-412

［10］ 张天民.针刀医学基础理论［M］. 2 版.北京:中国中医药出版社，2012:156-158