针刺治疗腰椎间盘突出症时效关系的临床对比研究

侯学思，王 影，白 鹏△，何云龙，王天识，罗 溪

(1.北京中医药大学东直门医院，北京100700;2.中国中医科学院眼科医院，北京100040;3.北京市西城区西长安街社区卫生服务中心，北京100032;4.北京市西城区新街口社区卫生服务中心，北京100035)

针刺取效的关键在于有效刺激量及其持续的时间［1］，研究表明，留针时间与疗效之间的相关性或可类比药物用量与疗效间存在的“剂量-效应”关系，即疗效并非与留针时间呈正相关，而是有“产生高峰-平稳-衰减”的过程。这一规律在痛症的治疗中得以凸显。为了探究留针时间与疗效之间的相关性，故选取针灸科的常见病、多发病也是针灸科的优势病种之一的腰椎间盘突出症作为一个切入点开展研究，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

病例均来自2014 年5 月至2014 年12 月北京中医药大学东直门医院针灸科门诊病人，共纳入54 例。签署知情同意书后，根据入组顺序编号，并按照随机数字表分至3 组:15 min 组、30 min 组、45 min 组。至阶段性方案完成时，15 min 组17 例，脱落1 例;30 min 组18 例;45 min 组19 例脱落1 例，脱落率3.7%。经统计学处理，3 组性别、年龄无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。见表1。

1.2 诊断标准

参照中国中医药管理局1994 年《中医病证诊断疗效标准》［2］中腰椎间盘突出症诊断标准。

1.3 纳入标准

①符合腰椎间盘突出症临床及影像学诊断标准;②就诊前2 周内曾出现腰痛和(或)下肢放射痛伴活动受限;③年龄18 ～75 岁;④自愿加入并签署知情同意书。

表1 一般资料比较

1.4 排除标准

①影像学提示严重脊椎病变;②严重未控制的合并症;③结核、肿瘤、严重骨质疏松、骨折;④局部皮肤有破溃、瘢痕;⑤妊娠或哺乳期妇女，或有习惯性流产史者;⑥病程少于3 个月者。

2 方法

2.1 设计类型

采用随机对照临床试验，3 组按1 ∶1 ∶1 设计病例数。

2.2 治疗方案

2.2.1 选穴 局部取病变椎体及其上下相邻椎体棘突下督脉穴、旁开0.5 寸的夹脊穴以及旁开1.5 寸的足太阳膀胱经第一侧线上相应的腧穴，循经远取委中、承山、昆仑、阳陵泉。以上所有腧穴均取双侧。腧穴的体表定位均参照2006 年实施的国家标准《腧穴名称与定位》(GB/T12346-2006)。

2.2.2 针刺方法 患者俯卧位(不能耐受者取健侧卧屈股位，即健侧下肢在下伸直，患侧下肢屈曲，并以枕头垫在该侧膝关节下方以保持下肢平行于床面)，75%酒精常规消毒待针刺部位皮肤，用0.25 ×40 mm不锈钢毫针(贵州安迪药械有限公司GB2024-94)快速进针，腰部腧穴直刺0.5 ～1.0 寸，委中穴、承山穴、阳陵泉穴直刺0.5 ～1.0 寸，昆仑直刺0.5 ～0.8 寸，诸穴均以微有酸、胀感为度。

2.2. 3 留针时间及疗程 15 min 组、30 min 组、45 min组分别留针15 min、30 min、45 min，各组患者均予红光照射30 min，留针期间不行任何手法操作。每周2 次，10 次为一疗程。

2.3 观察指标与方法

2.3.1 观察指标 ①疼痛程度:采用简式McGill 疼痛量表(The McGill Pain Questionnaire-short form)，包括两部分，其中疼痛四度分级指数及情感项(Pain rating index，PRI)积分越高表示疼痛越严重;视觉模拟定级(VAS)标尺上定点越接近100 表示疼痛越重;②关节活动度:采用重复改良版Schober(Modified-Modified Schober，MMS)，通过测量长度来评估脊柱前屈活动情况;③功能障碍程度:采用中文版Roland-morris功能障碍量表(Chinese version of the Roland- morris Disability Questionnaire，CRMDQ)，回答“是”得1 分，“否”得0 分。

2.3.2 疗效评定标准［2］治愈:腰腿痛等自觉症状消失，直腿抬高试验阴性，恢复正常工作;显效:症状基本消失，直腿抬高试验接近70°，基本恢复工作;有效:症状部分消失，活动轻度受限，直腿抬高试验较治疗前改善，可担任较轻工作;无效:症状、体征无改善，不能胜任工作。总有效率=(治愈例数+显效例数+有效例数)/观察例数×100%。

2.4 统计方法

采用SPSS17.0 进行数据分析，计量资料采用均数±标准差进行描述，计数资料采取卡方检验，各组组内前后比较采用配对t 检验或秩和检验，组间比较采用方差分析或秩和检验。P ＜0.05 具有统计学意义。

3 结果

3.1 疼痛积分

3 组患者治疗前后疼痛四度分级指数及情感项积分(PRI)、视觉模拟定级(VAS)评分均显著下降(P ＜0.01)，但治疗后组间比较均无显著性差异(P ＞0.05)。提示针刺可有效缓解腰椎间盘突出症引起的疼痛，但在缓解疼痛方面3 组基本相当。见表2 ～3。

表2 治疗前后3 组患者PRI 比较

表3 治疗前后3 组患者VAS 评分比较

3.2 关节活动度

3 组患者治疗前后关节活动度均显著提高(P ＜0.01)，但治疗后组间比较无显著性差异(P ＞0.05)。提示针刺可有效提高患者腰部屈伸活动能力，但在改善活动度方面3 组基本相当。见表4。

表4 治疗前后3 组患者MMS 比较

3.3 功能障碍评价

3 组患者治疗前后功能障碍评分均显著下降(P ＜0.01)，但治疗后组间比较无显著性差异(P ＞0.05)。提示针刺可有效改善患者功能障碍状态，但在改善功能方面3 组基本相当。见表5。

表5 治疗前后3 组患者功能障碍评价比较

3.4 疗效评价

治疗后3 组总有效率分别为68.75%、88.89%。94.44%，组间比较无显著性差异，提示3 组总体疗效基本相当。见表6。

表6 3 组患者疗效评价 例(%)

4 讨论

留针时间的最佳值因生理指标和病情而异，一般情况下，观察指标越敏感，针刺的最佳诱导期、半衰期也就越短，反之同理。在穴位与观察指标密切相关的情况下，最佳诱导期常常居于10 ～60 min 之间。针刺作为一种治疗手段来说，并不能输入能量或其他起到调整作用的物质，其主要作用机制是通过调动人体自身的反应能力进行调整［3］。如果留针时间明显不足则达不到最佳治疗作用，但留针时间过长，反而使穴位产生疲劳而降低疗效［4］。

判断临床路径效果和可推广性，除了可操作性等常规问题外，更应从经济学成本和效益的角度关注其效率问题［5］，以解决目前医疗资源有限而卫生服务需求量大的不平衡状态。针刺治疗具有很强的实践性，对医疗工作者从诊断到治疗操作整个流程的要求较高，但是由于门诊时间有限，如何在确保疗效的基础上尽量满足更多的治疗需求，这一问题正日益成为医疗界所要权衡的关键论点所在，而且针刺过程中多配合红光、电针等辅助手段，其费用相对针刺本身来说较高，不利于针刺技术在收入水平尚未达到一定高度的民众中的推广普及。因此，本研究旨在探索在相同取穴、手法操作基础上，取得最佳治疗效果的留针时间，以期为针灸临床提供参考，进而促进卫生资源的合理配置，以有限的资本获得最大的经济与社会效益。

腰椎间盘突出症是临床上引起腰腿痛的最主要原因，是由于腰椎间盘退变与损伤，导致脊柱内外力学平衡失调，纤维环破裂，使椎间盘的髓核自破裂口突入椎管，压迫硬膜囊或脊神经根，而以引起腰痛、股痛或坐骨神经痛为主的一组疼痛功能障碍综合症候群。针灸治疗腰椎间盘突出症具有广泛的病例来源和切实的疗效。杜元灏等［6］归纳1978 至2005 年针灸临床疗效观察类论文报道，在“肌肉骨骼系统和结缔组织疾病病谱”条目下的65 种疾病中，腰椎间盘突出症频次为610，居该条目下诸疾病第3 位。因此以腰椎间盘突出症单一病种作为切入点，进一步探讨留针时间与疗效的相关性。

就本试验结果而言，3 组治疗前后观察指标均见显著性差异，但组间比较未见显著性差异，提示针刺得宜，留针15 min 即可取得满意效果，且单位时间内可以使更多的患者接受治疗，并降低了每次治疗在红光照射上的一部分花费，值得临床参考。

治疗后3 组患者在观测指标及总疗效上未见明显统计学差异，但从疗效趋势上来看，30 min 组和45 min组的均优于15 min 组，而且综合治疗前后各组差值来看，优势出现在不同的观察指标中，与疗效趋势不完全吻合，分析可能与当前样本量较少，出现偏倚较大有关，若进一步扩大样本量，疗效趋势的指向作用可能会更佳显著。

由于课题患者均来源于门诊，基于依从性考虑，本研究仅围绕临床常用的留针时间范围确定分组的时间值，未设置较短时间(≤5 min)甚则快速针刺组，若有条件可对分组的时间范围再进一步细化，并增加每一组的样本量，且可考虑将实验研究与临床研究结合起来，以揭示不同留针时间对腰椎间盘突出症治疗的作用机理，不断充实、完善、发展针刺量化的研究，以期更好地为人类健康服务。

［1］ 黄虹.久留针强针感治疗三叉神经痛疗效观察［J］. 上海针灸杂志，1999，18(6):10-11

［2］ 国家中医药管理局.中医病症诊断疗效标准［S］.南京，南京大学出版社，1994

［3］ 张栋，高惠合，魏正岫，等. 针刺留针时间长短与针刺升温作用关系的热像图观察［J］.针刺研究，1991(1):73-75

［4］ 李艳，范兴良.基于正交设计的针刺治疗周围性面瘫的优化方案研究［J］.新中医，2013，45(4):121-123

［5］ 陈鹏，王麟鹏，刘存志，等.针灸治疗腰痛的国内外研究评述［J］.中国医药科学，2011，1(21):28-29

［6］ 杜元灏，李晶，孙冬玮，等.中国现代针灸病谱的研究［J］.中国针灸，2007，27(5):373-378