针刺五脏俞为主对脑卒中后认知功能及血浆同型半胱氨酸的影响*

陈立早，王井泉，王丽菊，夏苏英

(长沙市中心医院，湖南 长沙410004)

脑卒中后认知功能障碍(CFT)是因脑血管性脑组织损伤导致的认知功能障碍，是脑卒中患者的高级脑功能损害的常见表现［1］。是急性脑卒中患者最常见的表现之一，以神呆思钝为主要表现，属于中医“健忘”、“呆痴”、“郁证”等范畴。近年来，我国每年约有150 万脑卒中新增病例，其中致残率高达70% ～80%，发病率明显呈上升趋势。据最新调查结果显示卒中后的认知功能障碍发生率48.38% ～61.0%［2］，其高发病率、高致残率给社会带来沉重的负担。对于脑卒中后导致认知障碍的治疗，目前尚无特效药物，且药物价格昂贵，疗效不尽满意，有一定毒副作用，不利于推广。因此探寻一种便捷、价廉、安全、有效的疗法有着十分重要的意义。现将笔者近2 年在针刺五脏俞结合头针治疗脑卒中后认知功能障碍方面所做的工作总结报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2012 年5 月至2014 年10 月就诊于长沙市中心医院康复医学科和神经内科，且符合纳入标准的住院患者作为研究对象。本次研究共80 人入组，采用随机数字表法，随机化分配，分为治疗组和对照组，每组各40 例，两组患者具体情况详见表1，性别、年龄、病程方面经比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

中医诊断标准参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组制定的《中风病诊断与疗效评定标准》［3］。

西医诊断标准参照2007 年人民卫生出版社出版的《中国脑血管病防治指南》的诊断标准［4］，存在记忆、注意、语言、思维等障碍，简易精神状态检查法评分表MMSE:按教育程度分界值:文盲＜17 分，小学＜20分，中学或以上＜24 分。

1.3 纳入标准

符合脑卒中的诊断标准，并经CT 或MRI 证实的病人;肯定的认知功能障碍存在，认知功能评定采用简易精神状态检查法评分MMSE，并结合临床综合判断;认知功能障碍必须在脑血管病之后发生;伴有肢体功能障碍;发病6 个月以内者，生命征稳定，意识清醒;无严重视力、听力、言语功能障碍影响康复训练;年龄40 ～75 岁;自愿参加本研究项目者。

1.4 排除标准

短暂性脑缺血发作;蛛网膜下腔出血;恶性肿瘤、严重心肺功能及肝肾功能不全及其他疾病不能胜任康复训练者;认知功能障碍发生在脑血管疾病之前;严重视力或听力障碍及言语障碍;年龄小于40 岁或大于75 岁;病程超过6 个月;既往有精神病史、大量饮酒或滥用药物及其他病前已知存在认知功能障碍或可疑认知功能障碍者;在服用影响Hcy 的药物者。

1.5 脱落及剔除标准

病例纳入后发现不符合病例纳入标准者，予以剔除;不能坚持治疗或治疗过程中加用其他治疗如药物、手术等，影响数据收集和疗效评定者;出现严重并发症，或病情加重恶化者;中途主动退出，或受试者随访期间因地址、电话变更无法联系，或因个人原因拒绝随访观察者。

2 治疗方法

两组患者基础药物治疗参照《中国脑血管病防治指南》［4］(卫生部疾病控制司、中华医学会神经病学分会，2007)的方案，予控制血压和血糖、调节血脂、防止血小板聚集、防治并发症、对症治疗及营养支持等治疗。

2.1 治疗组

采用针刺五脏俞加头针［5］和认知功能训练法治疗。

取穴:百会、四神聪、神庭、风池及五脏俞穴(肝俞、心俞、脾俞、肺俞、肾俞)。随症取穴:根据病情辨证加减:风痰阻络者配太冲、丰隆;瘀血内停者配隔俞、血海;心脾两虚者配足三里、气海;肝肾阴亏者配关元、太溪［5］。操作方法:患者侧卧位，头针每次选3 ～4 穴，五脏俞穴选用单侧，左右交替。具体操作:常规皮肤消毒，选28 号，1.0 ～2.0 寸华佗牌毫针，根据穴位的具体位置刺入，头针选平刺或斜刺，背俞穴选直刺，在运针至适当深度得气后，留针30 min，每隔10 min 手法行针1 次。

针刺完毕由专业的康复治疗师进行认知功能训练［6］，①注意力及手眼协调能力训练，让患者在白纸上写汉字，再用笔划去指定的汉字;②思维训练:训练计算、推理、分类及排列数字等;③日常生活活动记忆:建立规律性的日常生活，利用视、听、触、嗅等多种感觉输入来配合;④记忆训练:给患者一定数量的图片，让其说出名称后拿走图片。

2.2 对照组

取穴:百会、四神聪、神庭和风池。随症取穴、体位及操作方法与治疗组相同。

治疗每日1 次，1 个月为一疗程，每疗程间休息2天，再进行下一疗程，共观察2 个疗程，在治疗前、1 个疗程后、2 个疗程后均进行认知功能评定及空腹抽取血液检测Hcy，评价疗效。

3 疗效观察

3.1 观察指标

简易精神状态检查法评分表(MMSE)［7］:主要包括MMSE 总分、MMSE 量表的时间定向力、地点定向力、计算能力、回忆能力、语言即刻记忆力、复述能力、命名能力、阅读能力、结构能力、三步命令等各项评分。总分0 ～30 分，是否正常的分界值和患者受教育程度密切相关;根据张明园的标准文盲组(未受教育)，＜17 分;小学组(受教育年限≤6 年)，＜20 分;中学或以上组(受教育6 年)，＜24 分。分界值以下被视为有认知功能缺陷，以上则正常。检查过程中注意要保持环境安静，避免外界因素干扰。

血浆Hcy 检测:抽清晨空腹静脉血2 ml，置EDTA抗凝管中，离心分离血浆后置于-70℃环境中保存，待标本收集全后采用荧光偏振免疫法测定，由长沙市中心医院检验科完成。

3.2 统计学处理

应用SPSS16.0 软件根据分类资料和计量资料的特点分别采用χ2检验、两独立样本t 检验、配对t 检验和秩和检验对数据予以分析。

3.3 治疗结果

表2 两组患者治疗前后MMSE 量表评分比较(±s)

表2 两组患者治疗前后MMSE 量表评分比较(±s)

注:与治疗前比较，aP ＜0.05;与对照组比较，bP ＜0.05。

组别 例数 治疗前 治疗1 疗程后 治疗2疗程后 差值治疗组 40 16.27 ±4.60 19.27 ±4.04 22.83 ±4.01a 6.56 ±2.21 b对照组 40 17.09 ±3.45 19.50 ±3.12 21.17 ±3.61a 4.08 ±1.80

由表2 可见，两组治疗前MMSE 评分差异无显著意义，治疗2 个疗程后与本组治疗前比较，P ＜0.05;两组差值比较，P ＜0.05。表明两组治疗前后MMSE 评分提升有统计学意义，但治疗组分数提升优于对照组。

表3 两组患者治疗前后Hcy 评分比较(±s，umol/L)

表3 两组患者治疗前后Hcy 评分比较(±s，umol/L)

注:与治疗前比较，aP ＜0.05;与对照组比较，bP ＜0.05。

组别 n 治疗前 1 疗程后 2疗程后治疗组 40 22.43 ±5.60 16.56 ±4.04 12.10 ±7.01 ab对照组 40 21.09 ±3.45 18.50 ±3.12 15.17 ±3.61 a

由表3 可见，两组治疗前Hcy 评分差异无显著意义，两组治疗2 个疗程后与治疗前比较，P ＜0.05，治疗组与对照组比较P ＜0.05。表明治疗后两组Hcy 评分下降皆有统计学意义，但治疗组优于对照组。

本次研究未发生严重副反应，几例患者发生轻微的血肿和晕针均在及时处理后好转。见表4。

表4 两组患者不良反应情况

4 讨论

脑卒中后认知功能障碍常表现在记忆力、注意力、判断力、定向力、计算力等方面。目前普遍认为，卒中后认知功能障碍较躯体功能障碍对日常生活活动能力的影响更大，影响了其它康复治疗手段的顺利实施，影响了病人的疗效，进而制约了患者卒中后全面的康复。在中医文献中，未见与脑卒中后认知功能障碍完全对应的病名，散见于“健忘”、“呆痴”、“善忘”等文献中，中医认为其病位在脑。张介宾谓:“五脏居于腹中，其脉气俱出于足太阳经，是为五脏之俞”、“十二经皆通于脏气”。可见，五脏背俞穴与五脏有着直接的联系，用五脏俞治疗卒中后认知功能障碍，既顾及病位之本——心、肝、脾、肺、肾、脑，同时亦补益五脏之虚，标本同治，从而达到改善脑功能、通脏腑调经气、功能恢复的效果［8］。

通过针刺五脏俞穴(肺俞、心俞、肝俞、脾俞、肾俞)可直接调整脏腑功能的盛衰［9］，使五脏气机趋于平衡，根本上调节气血阴阳，脑有所养，从而达到改善认知功能的目的。现代医学认为，由脊神经发出的各个脊节，一方面向体表部位分出知觉神经，并在脊神经根部存有交通支，一方面又向胸腔、腹腔分出支配内脏的交感、副交感神经，从而构成了躯体神经与内脏神经相互联系的桥梁，五脏俞位于脊神经根部，在此施治有调整全身脏腑、调治内脏疾病的作用［10］。本研究中，将五脏俞传统的斜刺法改为直刺法，在患者充分放松、选穴准确、恰当地把握好针刺深度、掌握正确的持针方式和进针手法的基础上，其针感更强、操作更方便、更安全、更有效。

头为诸阳之会，人体的气血通过经脉上注于头面部，取头穴可调节全身气血阴阳。头皮针刺疗法［11］作为脑卒中后认知功能障碍的常用治疗手段。头针除了刺激头部穴位，根据脑叶在头皮表面的投影，还可刺激这些投影区，直接调整相应脑叶的功能，从而达到改善大脑皮质的功能，针刺可以使血流增加，促进脑功能的活动。认知功能障碍与高Hcy 有关已得到公认，近年的研究表明［12］，认知障碍程度与血浆Hcy 水平增高程度密切相关。本次临床实验结果显著血浆Hcy 下降，MMSE 评分得到提升，说明临床疗效较佳。

针刺五脏俞与头针、认知功能训练相结合，治疗脑卒中后认知功能障碍，是从中医整体观出发，疏通气血，调整阴阳，醒脑开窍，调理脏腑功能，从根本上调节气血阴阳，使五脏气机趋于平衡，直接或间接调整相应的脑叶的功能，使血流增加，使脑有所养，从而迅速改善脑卒中后认知功能障碍的临床表现，改善认知，从而恢复脑主“神”的功能，提高患者的临床康复疗效，值得推广使用。

［1］ 刘晓静，寇存，晁文波，等. 针刺加肌氨肽苷治疗脑卒中认知功能障碍疗效观察［J］.人民军医，2012，55(5):413-414

［2］ 吴卫文，顾青，祝新华，等. 血管性认知功能障碍与血浆同型半胱氨酸水平的关系［J］. 中国老年医学杂志，2012，6(32):2605-2606

［3］ 国家中医药管理局脑病急症协作组.中风病诊断与疗效评定标准(试行)［J］.北京中医药大学学报，1996，19(1):55-56

［4］ 饶明俐. 中国脑血管病防治指南［M］. 北京:人民卫生出版社，2007:30-39

［5］ 梁繁荣.针灸学［M］.上海:上海科学技术出版社，2006:134

［6］ 佟欣，刘丹丹，寇吉友，等. 透刺结合认知训练治疗缺血性脑卒中后轻度认知功能障碍［J］.中国民间疗法，2012，20(3):28-29

［7］ 陈弘道.老年精神病学［M］. 合肥:安徽科学技术出版社，2001:299-302

［8］ 杨孝芳，漆丽，冯玲媚，等. 针刺五脏俞对中风偏瘫患者肢体功能恢复增效作用及对血浆NPY 的影响［J］.时珍国医国药，2012，23(3):716-717

［9］ 雷秀虹.针刺配合背俞穴走罐治疗围绝经期综合征疗效观察［J］.中国临床研究，2012，25(6):609-610

［10］ 张金媛，刘兰英，顾兆军. 从五脏俞作用机理谈五脏俞治疗失眠［J］.辽宁中医药大学学报，2010，12(3):59-60

［11］ 王伟，付建明，顾旭东，等. 头皮针刺结合认知训练对急性期脑卒中患者认知功能的疗效观察［J］.中国康复理论与实践，2012，15(11):1046-1048

［12］ 何平，林本，明志红，等. 认知功能障碍与同型半胱氨酸水平的关系研究［J］.中国医药指南，2013，11(18):487-489