头穴丛刺结合MOTOmed 智能运动训练对痉挛型脑瘫患儿下肢运动功能的影响*

刘 波，王喜喜，唐 强

(1.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨150001;2.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨150040)

脑瘫是指小儿从出生前至出生后1 年内，因各种原因(产前、产中、产后)所导致的非进行性脑损伤综合症。如早产、产程缺氧等原因，脑瘫的主要表现在中枢性运动功能障碍和各种姿势异常，常伴有多种障碍，如感知、智力、言语功能障碍等。临床上常根据运动障碍的性质把脑瘫患儿分为痉挛、不随意运动等类型［1］。根据国内外有关国家的流行病学调查资料表明，小儿脑瘫发生率在2‰ ～2.5‰，而其中痉挛型脑瘫患儿占到60 ～70%，且一直处于递增的趋势［2］。痉挛型脑瘫患儿病变部位主要在锥体束，主要表现为肢体的肌张力增高、非对称性的姿势与运动异常，严重影响了患儿肢体运动功能和运动的异常［1］。MOTOmed智能运动训练系统已逐渐应用于脑瘫患儿下肢康复治疗中，该法结合中国传统的头穴针刺治疗痉挛型脑瘫的研究报道还很少，本研究针对2014 年9 月～2015年4 月在本院治疗的60 例痉挛型下肢运动异常的患儿采用头穴丛刺结合MOTOmed 智能运动训练和常规康复治疗，进行随机分组对照研究，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 一般资料 临床观察病例60 例，来源于2014年1 月到2015 年1 月，黑龙江中医药大学第二附属医院门诊及脑瘫儿康复治疗中心的1.5 ～3 岁脑瘫患儿。3 组患儿在性别、年龄、肌张力分级、病情等方面比较无显著性差异(P ＞0.05)，具有可比性。具体见表1。

表1 3 组患儿一般情况比较(±s)

表1 3 组患儿一般情况比较(±s)

组别 例数 性别(例)年龄(月) 肌张力(级)GMFM 的D/E 区的分值男 女A 20 8 12 25.23 ±6.1 2.32 ±0.61 37.32 ±8.33 B 20 11 9 24.02 ±5.4 2.43 ±0.57 40.09 ±9.45 C 20 7 13 23.22 ±5.1 2.22 ±0.78 39.72. ±8.41

1.1.2 随机分组方法 所有纳入研究患儿按照收治顺序的先后进行编号，然后再用随机数字表法查随机数字表分组，将60 例患者按1∶1∶1 比例随机分配到A、B、C 组，每组各20 例。

1.1.3 诊断标准 脑瘫的诊断标准主要参照2004 年在昆明召开的全国小儿脑瘫专题研讨会上讨论通过的诊断标准:非进行性脑损伤;脑部是运动障碍的病变位;症状在婴儿期出现;伴发智力障碍、癌痫、癌症发作、感知觉障碍及其他异常;排除正常小儿暂时性的发育迟缓。

脑瘫分型标准主要参照左启华和林庆、李松主编，北京医科大学出版社2000 年6 月出版的《小儿脑性瘫痪》中CP 的分型。痉挛型CP:①肌张力增高:被动屈曲肢体时有“折刀”样肌张力增高，关节活动范围受限:上肢常表现为肩关节的内收，肘关节屈曲，前臂旋前，腕关节掌屈，手握拳，拇指内收，下肢常表现为髋关节屈曲、内收，内旋，膝关节屈曲或过伸，踝关节屈曲呈尖足，足内、外翻。②异常姿势:俯卧位时膝、髋关节屈曲，抬头困难;仰卧位时头后仰或低头;扶呈坐位时头后仰;跪位时下肢呈“W”形，即两足跟不能放在臀后方而是两侧，站立时髋、膝关节屈曲，足尖着地;由于跟腱收缩，行走时呈踮足;由于大腿内收肌紧张行走时呈剪刀步态。③临床体格检查:腱反射亢进或活跃，骨膜反射增强，踝阵挛阳性，2 岁以后巴氏征阳性。

1.1.4 纳入标准 符合以上诊断标准;患儿年龄在1.5 ～3 岁之间，性别不限;痉挛型脑瘫患儿且下肢运动异常及障碍痉挛者;经头颅CT 或MRI 检查支持诊断;患儿家属(监护人)愿意配合并签署相关文件。

1.1.5 排除标准 非痉挛型脑瘫患儿;合并有严重的水、电解质紊乱，严重感染，智力严重障碍及痛痫发作次数较多者;合并有心血管、肝肾和造血系统等原发性疾病者，一过性发育障碍者;踝关节已经严重挛缩者;视听触觉障碍患者;明显的遗传基因异常者;不愿加入本实验者;无法判断疗效或资料不全影响疗效判断者;依从性差者。

1.2 治疗方法

A 组采用MOTOmed 智能运动训练配合常规康复治疗方法，B 组采用头穴丛刺配合常规康复治疗方法，C 组采用头穴丛刺结合MOTOmed 智能运动训练和常规康复治疗方法。3 组均每日治疗1 次，治疗6 天休息1 天，4 周为1 个疗程，治疗持续3 个疗程。

1.2.1 头穴丛刺 选穴:采用于致顺的头部腧穴七区划分法［3］，主要选取额区、顶区、顶前区的穴位。①额区选穴:从囟会穴至神庭穴(或者神庭穴至囟会穴)及其向左、右各1 寸以及2 寸的平行线上相关穴位;②顶区选穴:从百会穴至前顶穴(或前顶穴至百会穴)及其向左、右各1 寸以及2 寸的平行线上相关穴位;③顶前区选穴:从前顶穴至囟会穴(或者囟会穴至前顶穴)及其向左、右各1 寸以及2 寸的平行线上相关穴位。

针刺方法:针刺采用传统的长时间留针间断行针手法，用0.4 mm ×0.2 mm 毫针，酒精棉球常规消毒后，根据上面选取的穴区向前或者向后进行头皮透刺，针体与头部皮肤呈大约15°，针刺约至帽状腱膜下，深度大约20 mm，头皮针刺后进行捻转，速度大约是200次/min，留针6 ～8 h。在留针期间，要注意捻针的间隔时间，刚开始每隔30 min 捻转1 次，重复2 次，然后每隔两小时捻转1 次，直至出针，每日针刺1 次。

1.2.2 MOTOmed 智能运动仪器训练 采用德国RECK 公司生产的MOTOmed viva 2 型上下肢智能训练仪，康复评定治疗师根据患儿身高、体重、病情等一些特异因素，调节患儿座椅及训练仪脚踏板至合适高度，将患儿双手固定在上肢把手处，用纱布固定双下肢于正常活动位，然后站在或者坐在患儿身后，给予患儿耐心的指导以及口头指令，必要的话，还用一些策略帮助患儿稳定躯体，而且在患儿进行仪器训练时，还会有一些奖励政策:例如蹬的好的话，训练结束时会有糖果等奖励。MOTOmed 智能运动训练仪器的主要训练内容是双下肢的登轮运动、痉挛双下肢的被动和主动训练，训练开始的时候做2 ～3 min 的下肢被动登轮训练，然后再诱导患儿进行主动训练，结束前再做2 ～3 min的被动训练，像这样习惯以后，然后交替按上述训练进行，要注意的是，在训练中仪器阻力需要根据患儿的具体情况来调节。阻力设定为0 ～15 N，速度为15 ～30 r/min，每次训练20 min。

1.2.3 常规康复疗法 ①运动疗法:多使用牵伸技术，降低患儿下肢肌张力，建立正确的运动方式，即对抗异常的运动模式，还进行一些增强肌力和肌张力的训练强化某些方面的功能，如坐位和站立位等，多采用Vojta 疗法，通过循序渐进的对患儿身体主诱发带和辅助诱发带进行性的压迫刺激诱导一些相应的动作。还结合上田法，缓解痉挛，训练正确运动模式。②作业疗法:日常生活活动训练，主要包括喂食训练，大、小便训练以及其他日常生活技巧的训练(床上活动、转移、自己洗漱等)。③物理因子疗法:利用石蜡疗法的温热疗效降低肌张力;例外配合低频痉挛治疗仪。

1.3 疗效评定标准

1.3.1 肌张力评定 采用修订的Ashworth 痉挛评定量表对小腿三头肌群肌张力进行评定，见表2，疗效评定标准见表3。评定方法:受检者仰卧位，下肢放松，伸展，康复评定师被动全范围背伸踝关节所感受到的阻力。

1.3.2 粗大运动功能的评定 粗大运动功能GMFM评估表是当前脑瘫患儿粗大运动功能评估和疗效评价等临床实践中使用最为广泛的量表。评分标准:完全不能完成(做)得0 分，仅能开始会做(即完成动作＜10%)得1 分，部分(10% ＜完成＜100%)完成得1分，能顺利圆满完成(即100%完成)得3 分。

表2 要求修订的Ashworth 痉挛评定量表

表3 疗效评定标准

1.4 统计学方法

采用SPSS17.0 软件进行统计分析。不同组别患者评定指标比较用方差分析，计数指标选用χ2检验;计量指标选用t 检验;等级指标选用Ridit 检验;取P ＜0.05，结果有显著性意义。

2 结果

2.1 3 组患儿Ashworth 痉挛分级比较

表4 3 组患儿Ashworth 痉挛分级疗效比较 (例)

由表4 可见，C 组与A、B 组比较，综合康复组(C组)与单纯头穴丛刺康复组(A 组)及MOTOmed 智能运动训练康复组(B 组)均有显著性意义，P ＜0.05。说明，头穴丛刺结合MOTOmed 智能运动训练综合康复组(C 组)在改善痉挛型脑瘫患儿下肢腓肠肌肌张力方面效果明显高于单纯头穴丛刺康复组(A 组)及MOTOmed 智能运动训练康复组(B 组)。

2.2 3 组患儿GMFM 评分比较

A、B、C 3 组患儿经t 检验治疗后的GMFM 评分都显著高于治疗前(P ＜0.05)，说明3 组治疗对于改善痉挛型脑瘫患儿粗大运动能力都有效果;而且，C 组的均数差8.66 明显高于A 组和B 组的均数差(4.49 和2.83)，C 组治疗后疗效提高程度明显高于A 组和B组(P ＜0.05)，即C 组改善粗大运动功能的能力强于A 组和B 组，该研究中的头穴丛刺结合德国MOTOmed智能训练康复治疗方法对于提高痉挛型脑瘫患儿下肢粗大运动的疗效好于单独使用头穴丛刺康复组(A 组)和单独使用MOTOmed 智能运动训练康复组(B 组)。见表5。

表5 3 组患儿治疗前后GMFM 评分比较(±s)

表5 3 组患儿治疗前后GMFM 评分比较(±s)

注:A:卧位与翻;B:坐位;C:爬和跪;D:站立E:走跑跳。

组别 n 时间 A 板块 B 板块 C 板块 D 板块 E 板块 均数 治疗前后两项均数差A 组 20 治疗前 38.66 ±6.72 47.79 ±7.13 33.32 ±6.73 30.11 ±6.43 44.53 ±8.03 38.88 ±8.914.49治疗后 44.11 ±8.31 51.01 ±8.01 36.99 ±7.83 34.98 ±7.37 49.76 ±7.63 43.37 ±8.39 B 组 20 治疗前 39.88 ±7.24 48.63 ±7.39 31.05 ±6.55 31.29 ±7.96 48.89 ±7.33 39.95 ±8.94 2.83治疗后 42.93 ±6.91 49.11 ±6.99 36.81 ±5.99 34.01 ±8.98 51.01 ±5.38 42.77 ±8.24 C 组 20 治疗前 38.33 ±8.05 47.54 ±5.94 29.31 ±6.32 29.57 ±6.45 49.87 ±7.76 38.92 ±9.35 8.66治疗后 47.07 ±7.92 55.63 ±8.33 37.62 ±7.39 38.33 ±6.8 8 59.28 ±6.04 47.59 ±9.97

3 讨论

下肢运动异常是痉挛型脑瘫患儿最常见的症状，用中医理论来解释，导致患儿脑瘫发生的原因多为母体在孕期经受了刺激或者营养不足，新生儿先天不足，然后后天护理不足失养;外邪侵袭虚弱脾胃，肌肉失去濡养，挛缩、伸展不利，进而肢体强硬而致相应的各种症状。头穴丛刺是在传统中医针灸的基础上创新，根据现代疾病症状，结合神经学、解剖学等相应医学理论，直接刺激相应的大脑皮质区域，改善大脑血液循环，滋补后天，从而进一步改善症状。然后头穴丛刺的针刺部位和留针时间对针刺的疗效也有很大的影响，产生不同的疗效。头穴丛刺和康复治疗方法同时进行，而且持续作用的时间长，对于患儿的症状的起效速度、疗效显著程度方面都优于单独使用康复疗法［4］。

MOTOmed 智能运动训练的原则是将现代的数字虚拟技术应用在康复医学方面，把患儿的运动转化为数字信息，以直面性的数字传递给患儿及其家属，使其感到具体训练的一个准则，让人身临其境看到训练的真实所在，把平常枯燥的康复运动训练和数字游戏相结合，通过各种直面的反馈形式给予患儿主动训练的主动性和趣味性，进而可以坚持和持续的进行训练［5］。在该临床观察里面，笔者选取的A、B、C 3 组患儿在病情、年龄、性别等方面比较无显著性差异(P ＞0.05)，具有可比性。本试验研究表明:头穴丛刺结合MOTOmed 智能运动训练组，即C 组对于改善痉挛型脑瘫患儿腓肠肌痉挛引起的尖足症状总有效率(95%)明显高于A 组(90%)和B 组(85%);A、B、C 3组患儿治疗后的GMFM 评分都显著高于治疗前，说明3 组治疗对于改善痉挛型脑瘫患儿粗大运动能力都有效果;而且，C 组的均数差8.66 明显高于A 组和B 组的均数差(4.49 和2.83)，C 组治疗后疗效提高程度明显高于A 组和B 组，即C 组改善粗大运动功能的能力强于A 组和B 组，在该研究中的头穴丛刺结合德国MOTOmed 智能训练康复治疗方法对于提高痉挛型脑瘫患儿下肢粗大运动的疗效好于单独使用头穴丛刺康复组(A 组)和单独使用MOTOmed 智能运动训练康复组(B 组)。

目前，在痉挛型脑瘫下肢障碍的治疗方面，很多医院单纯采用单独的现代康复仪器和手法治疗，方法使用和临床效果来说都很局限。祖国医学的发展给了我们一个很好的思路，传统的针灸推拿等方法和现代的康复方法治疗很多相同的疾病，两者结合治疗痉挛型脑瘫具有很好的理论以及实践基础，实现了传统中医理论与现代康复理论的结合［6］。我院针灸专家于致顺教授［7-8］，综合自己多年临床经验和科研结果，提出了于氏头部腧穴分区法:七区划分法、丛刺长留针法和“针场假说”，针场理论的基础上，针刺相应的顶区、顶前区，采用丛刺、长留针(6 ～8 h 左右)、间断捻转的方法治疗神经系统疾病。头穴丛刺结合德国的MOTOmed 智能运动训练系统治疗痉挛型脑瘫下肢运动障碍，头穴丛刺可以促进新的运动传导通路的形成［9］，而且，现代康复治疗可以改变患儿异常的运动模式，为患儿输入正确的运动模式，使其慢慢在康复过程中适应正常运动模式，改善姿势异常。该临床观察数据及统计结果显示头穴丛刺和MOTOmed 智能运动训练在提高痉挛型脑瘫患儿下肢的粗大运动能力和改善腓肠肌痉挛方面具有很好的效果，而且，头穴丛刺与MOTOmed 智能运动训练的有机结合，实现了传统祖国中医理论与现代康复理论的结合，是治疗小儿脑瘫的一种理想的选择。

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［4］ 陈秀洁.小儿脑性瘫痪的神经发育学治疗法［M］.郑州:河南科学技术出版社，2012:185-189

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