右心室电极反复脱位经冠状静脉窦植入左心室电极1 例

盛琴慧 周菁 蒋捷 李康 褚松筠 丁燕生

1 临床资料

患者 女，60 岁，因心房颤动伴缓慢心室率入北京大学第一医院心内科行心脏永久起搏器植入。既往18 年前因“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄”行二尖瓣置换及三尖瓣修复术。高血压病10 年，药物控制良好。入院查体:血压120/75 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa)，脉搏50 次/min，心率72 次/min，心律不齐，第一心音强弱不等，二尖瓣听诊区可闻金属瓣膜音，三尖瓣听诊区可闻及3/6 级收缩期杂音。心电图:心房颤动。24 h 动态心电图:心房颤动伴缓慢心室率，最小心率29 次/min(图1)。超声心动图:左心房、右心房、右心室扩大，右心房7.3 cm×6.1 cm(上下径×横径)，右心室前后径3.0 cm;三尖瓣重度反流，肺动脉收缩压52.3 mmHg。完善术前检查后经左锁骨下静脉植入永久起搏器(起搏脉冲发生器及右心室电极均为BIOTRONIK 公司，型号分别为Evia SR-T、Setrox S53)。

图1 术前心电图示心房颤动伴缓慢心室率

图2 第一次手术后，电极位于右心室流入道

第一次手术:由于患者右心房室巨大伴重度三尖瓣反流，右心室电极在跨三尖瓣后迅速被反流的三尖瓣血流推回到右心房，到位十分困难，经反复努力调试，将电极置于右心室流入道，并保留了充分的电极张力(图2)。主动固定后，反复让患者深呼吸、咳嗽并左右晃动患者胸腹部，考验电极位置的牢固性。在测试电极参数的前后、电极固定前后及伤口缝合前后，均多次反复透视确认电极位置固定良好。手术耗时3 h 余，X 线透视时间40 min 余。术中电极参数测试:起搏阈值0.5 V，感知6.0 mV，电极阻抗280 Ω。术后返回病房后心电图显示起搏功能正常(图3)，次日胸片显示电极位置正常。手术后第3 天，患者凌晨平卧位突感腹部跳动，即刻行心电图检查提示感知功能异常(图4)，复查胸片发现电极已脱位至下腔静脉(图5)。

图3 第一次手术后第1 天，心电图示起搏感知功能正常

图4 第一次脱位，心电图(长Ⅱ导联)示感知功能丧失

第二次手术:尝试直接调整原电极到位多次失败后，重新穿刺锁骨下静脉置入8 F 可撕开鞘，在鞘支撑下最终将电极送至右心室流出道间隔部(图6)，螺旋固定后反复考验，测试参数如下:起搏阈值0.4 V，感知8.0 mV，电极阻抗240 Ω。手术亦耗时近3 h。术后复查心电图:流出道部位起搏、起搏感知功能正常(图7)。二次手术后第4 天，患者再次于凌晨平卧位睡眠中感右侧肋弓处跳动，心电图提示感知异常，复查胸片再次显示电极脱位。

第三次手术:考虑患者右心房室明显扩大伴重度三尖瓣反流，两次不同部位心内膜固定的电极均发生了脱位，决定行左心室起搏治疗。经冠状静脉窦电极送入可撕开长鞘入冠状静脉窦，沿长鞘将左心室电极(Medtronic，4292-88 cm)直接送至心大静脉远端，送入电极导丝调整至稳定位置，测试满意后固定(图8)，参数如下:起搏阈值2.5 V，感知5.0 mV，电极阻抗560 Ω。术后心电图:左心室起搏图形、功能正常(图9)。现患者已完成手术10 个月，定期随访起搏感知功能正常。

2 讨论

缓慢型心律失常经静脉常规植入普通电极于右心室心内膜已是十分成熟的操作。在主动电极上市以前，通常将被动电极放置于右心室心尖部，通过右心室心内膜的疏状肌固定电极位置。主动电极应用以来，可以通过电极头端的螺旋装置将电极主动固定于心内膜表面，故理论上可以将电极放置于包括心尖部在内的右心室任何部位，最常植入的部位是右心室流出道间隔部以实现最大化的心室顺序激动。右心室流入道也常作为备选的起搏部位。

不论放置在右心室的哪个部位，右心房室腔的大小和三尖瓣的结构功能状态对右心室电极的植入有很大影响。右心房过大时，电极容易盘旋在巨大的右心房内而造成跨三尖瓣困难。而右心室的扩大，尤其是伴有严重三尖瓣反流时，不仅增加了操作电极到位的困难，还会直接影响电极的稳定性。严重扩大的右心室还可能伴有右心室心肌的结构改变，心内膜变得光滑，使得被动电极很难固定，但通常主动电极的螺旋装置可以很好地弥补这一问题。所以，大多数临床上右心室扩大或伴有重度三尖瓣反流的患者可以通过常规心内膜途径成功植入起搏装置。

本例患者系风湿性心脏病，二尖瓣置换术并三尖瓣修补术后的患者，其心脏腔室大小、瓣膜形态以及心肌本身均存在显著改变。患者两次心内膜植入的电极，分别位于右心室心尖部和流出道间隔部，术中参数显示，起搏阈值和感知均十分理想。电极阻抗从280 Ω 到240 Ω，尽管在可接受的正常值范围(多数电极阻抗正常参考值为200 ～1500 Ω)，但相比第三次左心室电极的即刻阻抗以及其他多数患者明显偏低。电极阻抗反映了起搏器、起搏电极和心肌组织之间的连接情况，心肌组织的阻抗高于体液的阻抗［1］。术中即刻的电极阻抗部分反映了电极头端和心内膜心肌组织接触的紧密程度。患者有风湿性心瓣膜病，可能同时存在风湿性心肌炎症或炎症后纤维化形成，造成局部组织僵硬，使螺旋电极有可能未能完全可靠地旋入心肌组织内部。

图5 第一次电极脱位，电极掉落在下腔静脉 图6 第二次手术，电极置于右心室流出道间隔部 A，左前斜位;B，右前斜位;C，正位

图7 第二次手术后，心电图示右心室流出道部位起搏、起搏感知功能正常

图8 第三次手术，于心大静脉远端植入左心室电极

心脏同步化治疗是近年来起搏技术和起搏适应证的重要拓展，左心室电极的植入是最为关键的技术操作，术中通过冠状静脉窦造影显示冠状静脉窦的分支情况，并结合术前组织多普勒技术评价的左心室壁各部分收缩同步性的差异，将左心室电极经冠状静脉窦分支送达到左心室表面的合适部位来起搏左心室。相比较普通的右心室电极植入，左心室电极的植入技术复杂，操作时间长，故主要应用于慢性心力衰竭患者的心脏再同步化治疗，而单纯用来治疗缓慢性心律

图9 第三次手术后，心电图示左心室起搏图形、起搏感知功能正常

失常实属罕见。本例患者两次心内膜电极植入失败，再复位成功率低，故术者决定采用左心室电极植入法。由于患者心脏功能基本正常，故术中简化了左心室电极植入的步骤，直接将电极植入至心大静脉远端。

和常规的右心室心内膜电极相比，左心室电极除了操作过程复杂，心大静脉远端易发生膈肌刺激等并发症，术中必须反复深呼吸并采用高输出功率起搏来验证。此外左心室电极起搏阈值通常高于心内膜电极，可能会影响起搏器的使用寿命。本例患者心房颤动伴间断缓慢心室率，并非完全依赖性起搏，故高阈值输出对起搏器使用寿命影响较小。

综上所述，巨大右心房室及重度三尖瓣反流是造成该患者两次电极脱位的主要原因。虽然结合以往类似患者的经验首先尝试常规植入方案，并在术中反复验证确保电极的稳定牢固是可取的方法，但在发生脱位后进行二次手术时，对患者再次脱位风险考虑不足。此类患者发生脱位后，应选择更加可靠的植入方案。

［1］张萍，谢贵华，崔长琮，等. 心脏起搏电极起搏阻抗的变化及其临床意义. 贵州医药，2002，26:975-976.