绕行急诊科对行直接经皮冠状动脉介入治疗患者预后的影响

郭瑞威 杨丽霞 木丽华 齐峰 刘浩

胸痛中心是为急性胸痛患者提供的快速诊疗通道，以缩短包括急性冠状动脉综合征、主动脉夹层、肺动脉栓塞等致死性急性胸痛患者的诊疗时间［1］。胸痛中心对急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者行直接经皮冠状动脉介入治疗(primary percutaneous coronary intervention，PCI)绕行急诊科和CCU 病房提出了比例要求，目的在于缩短“门球”(door to balloon，D2B)时间，在最短时间内挽救濒临死亡的心肌，从而挽救患者的生命［2］。但绕行急诊科能否给急性心肌梗死患者带来益处目前尚不清楚。因此，本研究回顾了成都军区昆明总医院在运行胸痛中心前后的急性心肌梗死行直接PCI 患者的相关数据，重点分析绕行急诊科对行直接PCI 患者30 d 预后的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

入选2014 年6 月至2015 年4 月在成都军区昆明总医院心血管内科连续入院行直接PCI 的急性心肌梗死患者187 例为研究对象，其中174 例资料完整，符合分析要求，13 例因缺乏随访资料被排除。174 例患者根据是否绕行急诊科分为两组。绕行组115 例来院后不经过急诊科直接进入导管室进行介入手术，对照组59 例经过急诊科再进入导管室进行介入治疗。

1.2 分析指标

收集两组患者的基线资料，PCI 过程的相关资料，30 d 主要不良心血管事件［major adverse cardiovascular events，MACE，包括30 d 死亡、再发心肌梗死和靶血管再次血运重建(target vessel revascularization，TVR)］的发生情况。如1 例患者发生多个MACE 只计为1 次。

1.3 急性心肌梗死的诊断和PCI 术过程

根据世界卫生组织的标准诊断急性心肌梗死［3］。入院后对患者给予嚼服负荷剂量氯吡格雷(600 mg)、阿司匹林(300 mg);在PCI 术前给予肝素5000 U，根据各患者情况在手术过程中使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 抑 制 剂(glycoprotein Ⅱb/Ⅲa receptor inhibitors，GPI)和抽吸导管;所有患者均接受直接PCI，手术按照标准流程由经验丰富的术者进行。

1.4 统计学分析

所有数据采用SPSS 19.0 统计软件进行处理。计数资料用百分率表示，采用χ2检验;计量资料用 珋±s 表示，采用t 检验;以MACE 为因变量进行Logistic 回归分析，纳入变量为是否绕行急诊科、年龄、性别、高血压病史、糖尿病史、高脂血症史、冠心病史、吸烟、发病至入院(pain to door，PTD)时间、D2B 时间、肌酸激酶(CK)峰值、多支病变、支架长度、支架直径。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料情况

两组患者年龄、性别、高血压病史、糖尿病史、高脂血症史等比较，差异无统计学意义(P ＞0.05，表1)。

表1 两组患者基线资料情况

2.2 发病及直接PCI 相关数据比较

回顾性分析两组患者PTD 时间、D2B 时间、CK峰值等发病相关资料显示，绕行组D2B 时间显著低于对照组，差异有统计学意义［(67.7 ±21.5)min比(89.4 ±23.6)min，P ＜0.001］，而PTD 时间和CK峰值两组间比较，差异无统计学意义(均P ＞0.05)。两组患者多支病变、GPI 使用、抽吸导管、支架长度、支架直径、术后TIMI 血流情况等比较，差异均无统计学意义(均P ＞0.05，表2)。

2.3 30 d 主要不良心血管事件发生情况比较

两组患者术后30 d 死亡率、再发心肌梗死率和TVR 发生率比较，差异均无统计学意义(均P ＞0.05)。但绕行组患者总MACE 发生率显著低于对照组(10.2%比1.7%，P=0.012)，见表3。

表2 两组手术相关情况患者资料

表3 30 d 患者MACE 发生情况比较［例(%)］

2.4 30 d 主要不良心血管事件发生情况的Logistic回归分析

以30 d MACE 发生情况为因变量进行Logistic回归分析，根据文献资料和既往研究纳入变量是否绕行急诊科、年龄、性别、高血压病史、糖尿病史、高脂血症史、冠心病史、吸烟、PTD 时间、D2B 时间、CK峰值、多支病变、支架长度、支架直径。结果显示，年龄、糖尿病史、PTD 时间、CK 峰值是直接PCI 后30 d MACE 发生率的主要危险因素(P ＜0.05)。而绕行急诊科和D2B 时间虽有影响直接PCI 后30 d MACE 发生率升高的趋势，但并不是直接PCI 后30 d MACE 发生率的主要危险因素，见表4。采用P ＜0.05 作为变量筛选标准，优化模型为:MACE =0.005 × 年龄+0.233 × 糖尿病+0.021 × 发病时间+0.000 08 ×CK 峰值+0.203。

表4 30 d 主要不良心血管事件发生情况的Logistic 回归分析

3 讨论

在胸痛中心的就诊流程，要求将根据远程传输系统诊断明确为急性心肌梗死，并在时间窗内的患者抵达医院后绕行急诊科和CCU 病房，直接送入导管室行直接PCI，为挽救患者的生命争取时间。本研究以此为背景回顾性收集了174 例患者的数据，发现绕行急诊科显著降低行直接PCI 患者30 d 总MACE 发生率。

本研究选取的患者根据是否绕行急诊科进行分组，两组患者在年龄、性别、危险因素等比较，差异均无统计学意义;发病相关资料和直接PCI 相关数据比较亦差异均无统计学意义，但绕行急诊科显著降低了D2B 时间。Borden 等［4］研究表明，应根据远程传输对急性心肌梗死快速诊断，入院后绕行急诊科，缩短院内流程，可以降低D2B 时间。国内也有研究指出，急性ST 段抬高心肌梗死院内一体化救治模式中绕行急诊科可以有效降低D2B 时间［5］。本研究中收集患者30 d MACE 发生情况，发现死亡率、再发心肌梗死率和TVR 发生率两组比较，差异均无统计学意义，但绕行组30 d 总MACE 发生率显著低于对照组。刘兆平等［6］在总结中国急性心肌梗死规范化救治项目Ⅰ期经验时指出，简化院内急性心肌梗死患者就诊流程，缩短D2B 时间，会降低急性心肌梗死患者的远期MACE 发生率。

Logistic 回归分析发现，虽然绕行急诊科和D2B时间有造成直接PCI 后30 d 总MACE 发生率升高的趋势，但并不是直接PCI 后30 d MACE 发生率的主要危险因素。国内外有研究显示，降低D2B 时间可以有效改善患者的预后［7-10］，这与本研究并不一致。分析认为，影响急性心肌梗死患者预后的主要因素是发病时间到球囊扩张时间，在这段时间内D2B 时间所占的权重很小，未对急性心肌梗死患者的预后产生影响。Brodie 等［11］研究表明，降低急性心肌梗死患者预后的指标中首次医疗接触更为重要。在本研究中指出，除了年龄、糖尿病史、CK 峰值外，PTD 时间也是造成直接PCI 后30 d MACE 发生率的主要危险因素，提示在中国急性心肌梗死规范化救治Ⅱ期项目中应充分利用胸痛中心，降低首次医疗接触时间。

总之，绕行急诊科可以缩短急性心肌梗死院内救治流程，降低D2B 时间，降低直接PCI 后30 d 的总MACE 发生率。

［1］张岩，霍勇.推动我国医疗急救体系建设:从急性心肌梗死救治开始.北京大学学报(医学版)，2015，46:829-831.

［2］Atzema CL，Schull MJ，Austin PC，et al. Temporal changes in emergency department triage of patients with acute myocardial infarction and the effect on outcomes. Am Heart J，2011，162:451-459.

［3］Langorgen J，Ebbing M，Igland J，et al. Implications of changing definitions of myocardial infarction on number of events and allcause mortality:the WHO 1979，ESC/ACC 2000，AHA 2003，and Universal 2007 definitions revisited. Eur J Prev Cardiol，2014，21:1349-1357.

［4］Borden WB，Fennessy MM，O ＇Connor AM，et al. Quality improvement in the door-to-balloon times for ST ‐ elevation myocardial infarction patients presenting without chest pain.Catheter Cardiovasc Interv，2012，79:851-858.

［5］王立军，陈锐均，张文武. 急性ST 段抬高心肌梗死院前及院内一体化救治模式探讨.中国急救医学，2008，28:495-498.

［6］刘兆平，霍勇.经皮冠状动脉介入治疗规范化管理.中国医学前沿杂志:电子版，2015，7:7-8.

［7］王子超，孙刚，郝毅，等.急性心肌梗死急诊介入治疗流程优化对门-球囊时间及近期心功能的影响. 中国实用内科杂志，2013，33:64-66.

［8］Leurent G，Fougerou C，Pennec PY，et al. Door-to-balloon delays before primary angioplasty in the Regional Acute Myocardial Infarction Registry of Brittany. An analysis of the Observatoire Régional Breton sur I' Infarctus du myocarde(ORBI). Arch Cardiovasc Dis，2009，102:777-784.

［9］郭金成，马长生，许敏，等. 急性ST 段抬高心肌梗死患者急诊介入治疗门-囊时间及其影响因素. 中国介入心脏病学杂志，2010，18:21-24.

［10］王晓田，李振华.区域化网络协同救治优化急性ST 段抬高心肌梗死早期再灌注治疗. 中国介入心脏病学杂志，2013，21:290-296.

［11］Brodie BR，Gersh BJ，Stuckey T，et al. When is door-to-balloon time critical?Analysis from the HORIZONS-AMI (Harmonizing Outcomes with Revascularization and Stents in Acute Myocardial Infarction)and CADILLAC (Controlled Abciximab and Device Investigation to Lower Late Angioplasty Complications)trials. J Am Coll Cardiol，2010，56:407-413.