国产西罗莫司洗脱支架与进口佐他莫司洗脱支架治疗无保护左主干病变临床疗效的对比分析

2015-07-11 02:55魏敬飞鄢华宋丹彭剑郭卉汪敏苏晞
中国介入心脏病学杂志 2015年11期
关键词:西罗莫司主干

魏敬飞 鄢华 宋丹 彭剑 郭卉 汪敏 苏晞

随着冠状动脉介入诊疗技术的不断提高和器械的不断改进,尤其是药物洗脱支架(drug eluting stent,DES)和新的影像工具血管内超声(intravascular ultrasound,IVUS)在冠心病介入诊疗中的广泛应用,经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)在治疗无保护左主干(unprotected left main coronary artery,ULMCA)病变的安全性和有效性逐渐被大家认可。目前,国内使用的DES 品类繁多,主要有进口及国产DES。进口DES 治疗ULMCA 病变的安全性和近、远 期 预 后 令 人 鼓 舞[1-5],但 国 产DES 治 疗ULMCA 病变的近、远期预后数据比较缺乏。本研究主要是比较国产西罗莫司洗脱支架(Firebird 支架)与进口佐他莫司洗脱支架(Resolute 支架)治疗ULMCA 病变的近、远期预后。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2011 年1 月至2013 年12 月在武汉亚洲心脏病医院行冠状动脉造影(coronary angiography,CAG)检查证实为ULMCA 病变并适合行PCI 者76 例,根据术中所用支架的不同分为两组:Firebird组42 例,术中置入国产西罗莫司洗脱支架(Firebird支架);Resolute 组34 例,术中置入进口佐他莫司洗脱支架(Resolute 支架)。ULMCA 病变定义为CAG目测法判断左主干直径狭窄>50%,且左前降支或左回旋支无通畅的侧支循环或桥血管保护。

1.2 方法

1.2.1 手术策略 左主干开口及体部病变采用单支架技术;若左主干末端病变累及左前降支和(或)左回旋支开口,术中根据IVUS 的术前检查结果、主支与分支夹角及血管直径等病变特点,由术者决定选择单支架置入策略或双支架置入策略(双支架置入策略主要包括必要时T 支架技术、Cullote 技术、Crush 技术或DK-Crush 技术等)。

1.2.2 手术过程 经桡动脉或经股动脉入径。术前行IVUS 检查评估左主干病变最小管腔面积及斑块负荷等,并根据IVUS 结果选择支架规格。置入支架后再次行IVUS 检查评估,观察有无即刻并发症、支架贴壁和支架扩张等情况,如发现支架贴壁不良,则在IVUS 指导下使用非顺应性球囊高压扩张成形支架使其贴壁良好。术前均给予阿司匹林负荷剂量300 mg,并以100 mg/次、每日1 次,长期维持;氯吡格雷负荷剂量300 mg,并以75 mg/次、每日1次,至少维持1 年。

1.3 随访

两组患者术前均行心脏彩超评估左心室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF),术后3 个月在门诊复查心脏彩超。通过门诊和(或)电话随访24 个月内的主要不良心脑血管事件(MACCE,包括全因死亡、卒中、非致死性心肌梗死、靶血管血运重建)和再发心绞痛的发生情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0 软件分析。计量资料以均数±标准差(珋±s)表示,两样本均数的比较采用独立样本t 检验,成对均数比较采用配对样本t 检验。两样本率的比较采用卡方检验。生存函数采用Kaplan-Meier 法及对数秩和检验进行假设检验。以P <0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者的年龄、性别,合并高血压病、2 型糖尿病、高脂血症、脑血管疾病,既往心肌梗死史、1 年内吸烟史等资料比较,差异均无统计学意义(均P >0.05,表1)。

2.2 两组患者冠状动脉特点比较

两组患者病变血管(左主干、左主干+单支病变、左主干+双支病变、左主干+三支病变)、优势类型、左主干病变狭窄程度、SYNTAX 评分及完全血运重建比较,差异均无统计学意义(均P >0.05)。Resolute 组冠状动脉病变累及左主干末端的比例高于 Firebird 组(79.4% 比 45.2%,P <0.05)。Resolute 组采用双支架置入策略患者10 例(29.4%),其中3 例采用Crush 技术(包括DKCrush),7 例采用Cullote 技术;Firebird 组采用双支架置入策略患者3 例(7.1%),其中1 例采用Crush技术(包括DK-Crush),2 例采用Cullote 技术;两组采用双支架置入策略患者的比例比较,差异有统计学意义(P=0.014,表2)。

表1 两组患者一般资料的比较

表2 两组患者冠状动脉特点及手术策略的比较

2.3 两组患者随访情况比较

对两组患者均进行了门诊和(或)电话随访,平均随访(23.3 ±10.7)个月,其中Firebird 组失访4例,Resolute 组失访1 例。

(1 )Firebird 组 术 前 LVEF [(54.548 ±5.705)%]与术后3 个月[(54.280 ±3.245)%]比较,差异无统计学意义(P >0.05);Resolute 组术后3 个 月 LVEF [(55.040 ± 5.000)%]较 术 前[(51.900 ±9.652)%]有改善(P <0.05)。两组患者术前、术后3 个月LVEF 分别比较,差异均无统计学意义(均P >0.05)。

(2)随访24 个月时,Firebird 组心原性死亡1 例(左主干单支架置入,术后1 个月内死亡,考虑为支架内血栓形成),非致死性心肌梗死1 例(非靶病变所致),脑卒中1 例,再发心绞痛5 例(4 例复查CAG提示原支架血流通畅,其中1 例因右冠状动脉后侧支病变加重行非靶病变PCI,术后心绞痛未再发作;1 例拒绝行CAG 检查,门诊药物治疗现为稳定型劳力性心绞痛)。Resolute 组心原性死亡1 例(术后17个月时死亡,死亡原因考虑为可疑的支架内血栓),靶血管血运重建1 例,再发心绞痛4 例(复查CAG提示3 例原支架血流通畅,1 例原左主干支架近端病变并行PCI)。两组MACCE[3 例(7.1%)比2 例(5.9%),P=1.000]及再发心绞痛[5 例(11.9%)比4 例(11.8%),P=1.000]的发生率分别比较,差异均无统计学意义。

(3)Kaplan-Meier 生存曲线显示,两组患者无全因死亡生存率比较,差异无统计学意义(P =0.985,图1);无MACCE 生存率比较,差异无统计学意义(P=0.968,图2)。

图1 两组患者无全因死亡的Kaplan-Meier 生存曲线

图2 两组患者无MACCE 的Kaplan-Meier 生存曲线

3 讨论

ULMCA 病变是冠状动脉病变中的一类极高危病变,由于病变涉及的心肌供血范围大、介入手术复杂、手术风险极高,长期以来仅有冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting,CABG)被认为是ULMCA 血运重建的“金标准”[6-7]。然而随着PCI技术及器械的不断进步,尤其是DES 和IVUS 的广泛应用,CABG 已不再是ULMCA 治疗的唯一策略,PCI 治疗ULMCA 的近期与远期疗效和安全性得到证实[8-9]。IVUS 在左主干PCI 治疗中的辅助作用进一步提高了左主干病变介入治疗的效果,有效地降低了支架内再狭窄和支架内血栓事件的发生[10-11]。而且,由于患者本身意愿,很多患者更倾向于具有微创、恢复快等优点的PCI。

本研究中,两组患者一般资料的差异均无统计学意义;术前、术后3 个月LVEF 分别比较,差异均无统计学意义(均P >0.05)。但是,Resolute 组左主干末端病变及左主干前三叉病变的患者更多,因此选择双支架置入策略的比例也远远高于Firebird组[10 例(29.4%)比3 例(7.1%),P =0.014]。本研究是一项回顾性研究,Resolute 组患者病情更高危的可能原因是:进口支架在左主干病变治疗的循证证据更多,术者对Resolute 支架更有信心,因此在术中选择支架种类时,对于手术策略更复杂的左主干病变患者,更倾向于选择进口Resolute 支架;而对于病变较单纯的左主干开口或体部病变,国产Firebird 支架使用较多。

Higami 等[12]对134 例置入了西罗莫司洗脱支架的ULMCA 病变患者进行了长达3.8(0.5 ~7.9)年的随访,仅8 例患者发生了严重不良事件,其中5例死亡,2 例靶血管血运重建,1 例左主干病变相关的急性心功能不全,MACCE 发生率约为5.97%;8例均为真分叉病变,其中5 例采用了双支架策略。本研究中无论是国产DES,还是进口DES,两组远期预后情况相当。Firebird 组患者的MACCE 发生3例(7.1%),其中心原性死亡1 例,非致死性心肌梗死1 例,脑卒中1 例;Resolute 组患者的MACCE 发生2 例(5.9%),其中心原性死亡1 例,靶血管血运重建1 例;两组MACCE 及再发心绞痛[5 例(11.9%)比4 例(11.8%),P =1.000]的发生率分别比较,差异均无统计学意义。与上述Higami 等的研究相似,Resolute 组中的1 例死亡患者是需要采用双支架策略(Crush 技术)的真分叉病变。两组患者的预后均理想,可能原因有:(1)PCI 技术与置入器械(如DES)的改进;(2)手术中采用了IVUS 指导下的PCI 治疗,保证了手术的即刻效果;(3)患者SYNTAX 评分的平均值为28.41 分,且Firebird 组与Resolute 组SYNTAX 评分≥33 分的患者占比分别为31.0%和23.5%,说明入组患者大部分为中、低危。因此,两种支架治疗ULMCA 病变都是安全、有效的,MACCE 发生率较低。

但是,两组患者冠状动脉的特点并不匹配,左主干远端分叉及双支架策略对患者的预后有明显的影响,因此,预测的研究结果应为Resolute 组的预后要劣于Firebird 组。而本研究中两组MACCE 却显示Resolute 组的PCI 疗效有优于Firebird 组的趋势,但未达到统计学差异,可能原因是:(1)Resolute 支架的治疗效果应优于Firebird 支架,但由于样本量或随访时间的限制,两组的差异未能呈现出统计学意义;(2)IVUS 的辅助作用[13]及病例的复杂程度多为SYNTAX 评分的中、低危患者,也在一定程度上缩小了两组间的差距,因而生存率及MACCE 发生率的差异无统计学意义,但还需要进一步对其相关危险因素进行归因分析。

综上所述,国产西罗莫司洗脱支架治疗左主干病变安全、有效,其MACCE 事件发生率与进口佐他莫司洗脱支架相似。从经济角度上看,国产西罗莫司洗脱支架比进口支架更经济便宜,且治疗安全性和近远期疗效不劣于进口支架。因此,国产西罗莫司洗脱支架也是国内中、低危左主干病变患者PCI治疗的一个好选择。由于本研究为回顾性研究,且由于临床上ULMCA 病变的发生率低,样本量较小,随访时间有限,仅部分有症状的患者进行了CAG 随访,因此结论有一定的局限性。期待大规模的随机、对照临床研究证实本研究结论。

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