合并终末期肾病的冠心病特点及治疗现状

韩治伟 张丽芳 郑金刚

随着慢性肾病(chronic kidenydidease，CKD)发病率的逐渐升高，CKD 患者的生存时间延长，进入到透析阶段的终末期肾病(end stage renal disease，ESRD)患者也有逐渐增加趋势。ESRD 患者合并冠心病是很常见的临床情况，随着药物治疗和血运重建方式的发展，普通人群中冠心病的预后有所改善，但合并ESRD 的冠心病患者的诊治仍然是临床医生经常遇到的棘手问题。本文对合并ESRD 的冠心病特点和治疗现状做一综述。

1 合并终末期肾病的冠心病特点

1.1 终末期肾病患者的冠心病患病率高

ESRD 是指不可逆的严重肾功能不全，肾小球滤过率小于15 ml/(min·1.73 m2)，一般需要肾替代治疗。ESRD 患者的死亡率是普通人群的8 倍，其中超过40%患者死于心血管疾病。在HEMO 研究［1］中，1846 例透析患者中40%有缺血性心脏病，在平均2.8 年的随访过程中，心绞痛和急性心肌梗死占全部心脏原因住院事件的43%。ESRD 患者冠心病的患病率是同年龄段人群的7 倍，这一方面与ESRD 本身伴有的传统冠心病危险因素有关［2］。高血压病、糖尿病、脂代谢紊乱等传统危险因素在ESRD 患者中很常见，但不能完全解释ESRD 患者冠心病的高发病率，传统的Framingham风险评分会把CKD 患者的冠心病风险低估约50%［3］。ESRD 患者经常合并有冠状动脉钙化，冠状动脉钙化也是ESRD 合并冠心病患者高患病率的原因之一［4］。

1.2 合并终末期肾病的冠心病患者的诊断具有挑战性

伴有ESRD 的冠心病患者经常是无症状的，这可能与伴随的糖尿病、尿毒症神经病及患者的活动能力下降有关［5］。即使无症状的透析患者，有创性冠状动脉造影检查证实冠状动脉狭窄(狭窄＞50%)发生率在50%以上，其中超过25%为多支血管病变［6］。但因冠状动脉造影的有创性和风险性，不宜作为ESRD 患者冠心病的筛查方式。

大部分ESRD 患者存在心脏原因以外的活动受限，使得运动试验的应用受限，因此，冠心病的筛查多采用药物负荷试验。这些检查在ESRD 患者中的准确性也有所下降，如在无症状ESRD 患者中，由于内皮功能异常，即使不存在明显冠状动脉狭窄，也会出现血流储备分数下降，从而降低扩血管药物负荷试验的敏感性［7］。ESRD 患者常常合并左心室肥厚，使得心肌核素灌注显像容易漏掉小缺血，左心室向心性重构也会影响多巴酚丁胺负荷超声心动图检出轻微室壁运动异常的敏感性［8］。

试图寻找一些有助于评估ESRD 患者冠心病风险的血清标志物，包括心肌损伤标志物、系统性炎症、内皮功能不全、交感神经过度兴奋、氧化应激等相关指标，这些指标的升高在ESRD 患者中更常见，且与冠心病有更好的相关性［9］。其中，心肌肌钙蛋白T(troponin T，cTnT)最有应用前景之一，是一种非常敏感的心肌损伤标志物。一项针对28 项前瞻性研究的荟萃分析显示，cTnT 阳性(＞0.1 ng/ml)是无症状ESRD 患者全因死亡(OR 2.64)和心脏死亡(OR 2.55)的主要预测指标［10］。一项小规模研究也显示，cTnT 阳性有助于预测无症状ESRD 患者的冠状动脉狭窄(敏感性92%，特异性64%，曲线下面积0.77)。相反，心肌肌钙蛋白I(cTnI)的相关性则比较差，这可能与检测方法不同以及界值不同有关［11］。

对于拟接受肾移植的ESRD 患者，考虑到手术风险及最有效地利用有限的肾供体，应当更积极地筛查冠心病。针对这类患者冠心病的筛查，存在一些专家共识或指南意见，主要原则是不进行常规冠状动脉造影，有3 个或3 个以上危险因素(糖尿病、既往冠心病史、透析超过1 年、年龄＞60 岁、吸烟、高血压病或脂代谢紊乱)的无症状患者，应当进行无创负荷试验，无创负荷试验的选择取决于当地的技术和经验［12］。进行有创性冠状动脉造影及再血管化治疗的适应证与普通患者相似。对于不计划行肾移植的ESRD 患者，没有正式的指南来指导冠心病的筛查和风险分层。各种不同的筛查工具及随机对照试验资料的缺乏使得临床决策更加困难［12］。

DIAD 研究［13］的经验显示，即使对于高危患者，直接行冠状动脉造影筛查冠心病也不一定是合理的，尚需要随机对照研究的严格评估。因此，对于不打算行肾移植的ESRD 患者，还应当结合临床表现及无创性检查方法来筛查、诊断冠心病。由于ESRD 患者经常存在严重冠状动脉钙化，担心CT 检查不能准确地评估ESRD 患者的冠状动脉病变情况。而Jug 等［14］研究发现，无论是ESRD 患者还是非ESRD 患者，与冠状动脉造影相比，64 排螺旋CT 诊断缺血性冠心病(冠状动脉狭窄＞50%)具有很好的准确性，其中，CT 检查诊断ESRD 患者冠状动脉狭窄＞50%的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为100%、78%、92%和100%。

1.3 终末期肾病与炎症

ESRD 会产生一种慢性炎症的内环境，尿毒素的堆积(透析只能清除部分尿毒素)、血液和透析器生物不相容、透析液中存在内毒素、透析管相关的感染及腹透液的高糖浓度等因素，都会促进ESRD 患者的炎症过程［15］。研究表明，炎症指标C 反应蛋白(CRP)的升高与肾功能不全的程度有相关性，CRP 在ESRD 患者中升高，并且是ESRD 患者良好的预测因子［16］。Parekh 等［17］前瞻性研究了1000 例ESRD 患者并随访了2.5 年(中位时间)，发现CRP 最高的1/4 区间患者发生心原性猝死的风险是CRP 最低的1/4 区间患者的2 倍。

冠状动脉疾病的进展是非线性、难以预测的，炎症是决定斑块纤维帽易损性及发生血栓事件的主要因素［18］。抗炎治疗能改善CKD 患者的预后，在JUPITER 研究［19］中，3267例中度CKD 患者的CRP≥2 mg/L，而低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)≤130 mg/dL，接受瑞舒伐他汀治疗后CRP 水平降低了37%，并且显著降低心血管事件发生率和全因死亡率。

1.4 终末期肾病与冠状动脉钙化

冠状动脉钙化是发现冠状动脉粥样硬化的敏感指标，与粥样硬化斑块负荷、心肌梗死及心脏事件风险正相关，评估冠状动脉钙化能够在冠状动脉血流受影响之前发现冠状动脉粥样斑块［20］。冠状动脉钙化积分可以用于可疑冠心病患者的危险分层，并有助于识别低危或中危无症状冠心病患者［21］。

ESRD 患者血管外钙化是一个普遍现象，包括软组织钙化、实质脏器钙化，其中血管和心脏瓣膜的钙化最常见且有临床意义。与同年龄段的肾功能正常冠心病患者相比，合并ESRD 的患者存在冠状动脉钙化的风险增加2 ～5 倍［22］。冠状动脉钙化是透析患者中很常见的情况，在不同年龄段人群中的发生率高达54% ～100%(平均83%)，钙化积分显著高于一般人群［23］。Jug 等［14］研究发现，ESRD 患者不仅钙化斑块发生率高，而且钙化斑块的钙含量也高，但无论患者是否合并ESRD，钙化积分都与总的斑块负荷有很好的相关性。

与肾功能正常患者的冠状动脉钙化不同，ESRD 患者的粥样硬化斑块不仅有内膜钙化，还有明显的中膜钙化。一项针对合并ESRD 冠心病患者的对照性尸检研究显示，合并ESRD 患者冠状动脉中膜厚度和斑块钙化程度显著增加［24］。在粥样硬化斑块处，钙化主要发生在内膜层，疾病早期，钙磷结晶表现为散在的插入，随着斑块进展，钙磷结晶聚集、沉积形成大的结晶并伴有斑块坏死区的形成［25］。中膜钙化，表现为肌性动脉中膜的非炎症性钙化，在动脉壁中膜部分能看到基质小泡，成骨过程与膜内成骨相似。中膜钙化常常是无症状的，可以导致血管弹性下降和高血压［26］。

透析患者冠状动脉钙化与高磷血症及补充钙剂有关，McCullagh 等［27］的荟萃分析显示，CKD 和ESRD 患者血管钙化的发生与年龄、透析时间、脂代谢紊乱(低高密度脂蛋白胆固醇、高三酰甘油、高LDL-C)、高钙负荷有关。

1.5 合并终末期肾病的冠心病患者预后差

由于ESRD 患者具有上述特点，不难理解合并ESRD 的冠心病患者预后不佳。冠状动脉造影发现，合并CKD 的患者出现三支病变和左主干病变的概率更高，冠状动脉的病变也更多的是长病变、迂曲和成角病变、慢性闭塞病变等C 型病变［28］。Gurm 等［29］研究显示，ESRD 患者院内或长期死亡及心肌梗死的风险是非透析患者的3 倍。合并ESRD 的急性心肌梗死患者预后极差。一项纳入34 000 例透析患者的研究显示，发生急性心肌梗死后1 年、2 年、5 年的生存率分别为41%、27%、11%［30］。肾功能不全也是公认的冠状动脉旁路移植术(CABG)预后不佳的危险因素，这类患者CABG围术期和远期死亡率大大升高［31］。

2 合并终末期肾病冠心病患者的治疗现状

尽管很多患者同时患有ESRD 和冠心病，并且ESRD 患者有很高的心血管死亡率，但由于大部分临床研究将这类患者排除在外，CABG 和经皮冠状动脉介入治疗等血运重建方法对于这类患者疗效方面的资料不够充分［32］，且血运重建围术期风险高，有的患者更倾向于药物治疗。但有研究证实，与药物治疗相比，血运重建治疗仍然能改善ESRD 患者的生存率，尽管这种获益要小于普通人群［33］。另外，Eisenstein 等［34］研究也发现，合并CKD 的左主干病变、双支病变和部分三支病变，CABG 治疗比药物治疗更具有经济效益。因此，尽管手术风险高，预后相对较差，但对于符合适应证的患者，仍然推荐进行血运重建。

在经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)时代，对美国肾数据系统透析患者的分析显示，CABG 组院内死亡率高(12.5%比5.4%)，但CABG 组两年内的全因死亡率(RR 0.91，95%CI 0.86 ～0.97)、心原性死亡率(RR 0.85，95%CI 0.78 ～0.92)和心肌梗死发生率(RR 0.37，95%CI 0.32 ～0.43)均较低［35］。一项荟萃分析研究了1977 年至2002 年冠心病合并ESRD 的患者，结果显示与PCI 相比，CABG 组患者的死亡率(RR 0.93，95%CI 0.88 ～0.98)、心脏事件风险(RR 0.50，95%CI 0.37 ～0.68)、心肌梗死风险(RR 0.62，95%CI 0.51 ～0.75)和靶血管再次血运重建风险(RR 0.21，95%CI 0.13 ～0.35)均较低［36］。

在普通人群中，药物洗脱支架(DES)的应用大大降低了介入治疗的再狭窄率和靶血管再次血运重建风险。但DES在透析人群中应用的资料尚不充分，特别是与外科手术的比较，仅仅出现在一些回顾性的小型研究中。一项针对透析患者的回顾性研究显示，29 例患者接受CABG 治疗，75 例患者接受DES 治疗，CABG 组患者的2 年总体生存率(84% 比67.6%，P=0.0271)和未发生心脏原因死亡的比例(100%比84.1%，P=0.0122)均优于PCI 组［37］。同样对来自美国肾数据系统资料的分析显示，置入DES 的PCI 组患者12 个月生存率优于CABG 组(93.8%比88.0%)，但18 ～48 个月的远期生存率不如CABG 组(30.6%比48.0%)［38］。一项荟萃分析显示，PCI 组患者早期死亡率低于CABG 组，晚期死亡率高于CABG 组，PCI 组再发心肌梗死和靶血管再次血运重建风险高于CABG 组，卒中发生率低于CABG 组［39］。

CABG 和PCI 之间的比较见表1［40］。总体而言，与DES相比，CABG 治疗的远期生存率或许更高，但由于相关研究都是回顾性的并且存在选择偏倚，难以得出确定的结论。尽管如此，可以比较肯定地认为，CABG 治疗靶血管再次血运重建风险较低。根据2014 年欧洲心脏病学会(ESC)的血运重建指南，对有缺血症状的多支血管病变，如果预期寿命超过1 年且手术风险可接受，推荐CABG 优于PCI(Ⅱa/B);对于有缺血症状的多支血管病变，如果手术风险高，或者预期寿命不足1 年，推荐PCI 优于CABG(Ⅱa/B)［41］。

表1 ESRD 患者CABG 和PCI 治疗的优劣分析［40］

尚缺乏在透析患者中比较裸金属支架(BMS)和DES 的前瞻性对照研究。DES 理论上能降低支架内再狭窄的风险，但因证实DES 优于BMS 的临床研究都把透析患者排除在外，因此尚不完全清楚这种优势在透析患者中是否存在还是更加明显，部分回顾性研究在这一问题上得到的结论并不一致。一项研究比较了88 例接受西罗莫司DES 的患者和78例接受BMS 的患者，结果显示两组患者的再狭窄率均很高(DES:BMS 为22.2%比24.4%)［42］。也有研究显示，DES在支架内再狭窄、主要不良心脏事件方面优于BMS［43］。另外一项荟萃分析比较了389 例接受DES 和480 例接受BMS的透析患者，结果显示DES 组靶血管再次血运重建风险(OR 0.55，95%CI 0.39 ～0.79)和主要不良心脏事件风险(OR 0.54，95%CI 0.40 ～0.73)均优于BMS 组，但是两组患者全因死亡率和心肌梗死发生率差异无统计学意义［44］。在2014年ESC 的血运重建指南中，对于重度肾功能不全患者推荐新一代DES 优于BMS(Ⅰ/B)［41］。

ESRD 患者中有很大比例合并严重冠状动脉钙化，钙化病变的介入治疗是一个很大的挑战，经常需要冠状动脉内旋磨术。由于冠状动脉内旋磨术操作比较复杂，即使在欧洲国家，旋磨技术的使用率只占全部PCI 患者的0.8% ～3.1%［45］。钙化病变经常难以充分扩张，导致支架膨胀不全并产生再狭窄等一系列问题，冠状动脉内旋磨术是处理钙化病变的有效方式，使用与血管直径比为0.6 ～0.7 的磨头对冠状动脉斑块改良，并采用比较低的转速(15 ×105～16 ×105r/m)能有效减少对血小板的激活，把风险降低到可接受的水平［46］。冠状动脉旋磨术能够提高介入治疗的成功率，des 等［47］报道了218 例行旋磨术患者的信息，其中52.8%患者是初始手术失败后借助旋磨技术取得手术成功，100%患者在旋磨术后成功置入支架取得造影上的成功。

在PTCA 时代，冠状动脉内旋磨术主要用于减轻斑块负荷，但结果证实再狭窄率很高。在BMS 时代旋磨未能降低再狭窄率，反而增加了血管壁的损伤［48］。在当前的DES 时代，冠状动脉内旋磨术的主要目的是斑块改良。在大部分情况下，一个磨头通过病变就能达到使管腔平滑或打断钙化环的目的，从而有利于球囊充分扩张和支架顺利通过与释放［49］。血管内超声证实旋磨术能增大冠状动脉管腔、减小斑块面积、缩小钙化弧度、降低夹层的发生率［50］。

当决定透析患者的冠状动脉血运重建策略时，需要考虑双联抗血小板治疗的出血风险。众所周知，CKD 特别是ESRD 患者由于血小板功能和内皮功能异常，存在更高的出血风险;且因缺乏相关随机对照研究，支架置入术后需要的双联抗血小板时间不明确。一项荟萃分析显示，透析患者接受双联抗血小板治疗的出血风险明显高于普通人群，且出血风险与抗血小板药物剂量有关［51］。在一项随机对照研究中，透析患者每天给予325 mg 阿司匹林和75 mg 氯吡格雷或是2 种安慰剂，旨在研究双联抗血小板预防透析入路血栓的效果和风险，研究在早期即因双联抗血小板组出血风险显著增加而中止(HR 1.98，95%CI 1.19 ～3.28)，双联抗血小板组出现30 例(45.0%)小出血，29 例(43.0%)中度出血，8例(12.0%)大出血，大出血中包括6 例胃肠道出血，1 例硬膜下出血，1 例需要输血的鼻出血，没有患者因出血而死亡［52］。

3 总结

一半以上的ESRD 患者都存在冠心病，心血管疾病是ESRD 患者的首要死因。除了传统的危险因素，ESRD 患者的冠状动脉钙化和炎症也是冠心病高发的重要原因。合并ESRD 的冠心病患者预后差，临床表现不典型，且运动试验等功能学检查在ESRD 患者中应用受限。ESRD 患者冠心病的诊断有赖于药物负荷实验、冠状动脉CT 及对高危患者进行冠状动脉造影检查。尽管血运重建治疗对合并ESRD 的冠心病患者的效果不如一般的冠心病患者好，且手术风险更高，但对于符合适应证的患者，血运重建仍然能改善这类患者的预后。血运重建方式的选择，取决于患者冠状动脉病变情况、预期寿命和外科手术的风险。选择介入治疗时，与BMS 相比，DES 能降低支架再狭窄和靶血管再次血运重建的风险。由于ESRD 患者常常合并存在冠状动脉严重钙化，冠状动脉内旋磨术能够提高严重钙化病变的手术成功率。合并ESRD 的冠心病患者具有更高的出血风险，这在治疗中需要给予更多的关注。

［1］Cheung AK，Sarnak MJ，Yan G，et al. Cardiac diseases in maintenance hemodialysis patients:results of the HEMO Study.Kidney Int，2004，65:2380-2389.

［2］Sarnak MJ，Levey AS，Schoolwerth AC，et al. Kidney disease as a risk factor for development of cardiovascular disease:a statement from the American Heart Association Councils on Kidney in Cardiovascular Disease， High Blood Pressure Research， Clinical Cardiology， and Epidemiology and Prevention. Circulation，2003，108:2154-2169.

［3］Weiner DE，Tighiouart H，Elsayed EF，et al. The Framingham predictive instrument in chronic kidney disease. J Am CollCardiol，2007，50:217-224.

［4］Moe SM，Chen NX. Pathophysiology of vascular calcification in chronic kidney disease. Cir Res，2004，95:560-567.

［5］Braun WE，Phillips DF，Vidt DG，et al. Coronary artery disease in 100 diabetics with end-stage renal failure. Transplant Proc，1984，16:603-607.

［6］Ohtake T，Kobayashi S，Moriya H，et al. High prevalence of occult coronary artery stenosis in patients with chronic kidney disease at the initiation of renal replacement therapy:an angiographic examination. J Am SocNephrol，2005，16:1141-1148.

［7］Ragosta M，Samady H，Isaacs RB，et al. Coronary flow reserve abnormalities in patients with diabetes mellitus who have endstage renal disease and normal epicardial coronary arteries. Am Heart J，2004，147:1017-1023.

［8］Yuda S，Khoury V，Marwick TH. Influence of wall stress and left ventricular geometry on the accuracy of dobutamine stress echocardiography. J Am Coll Cardiol，2002，40:1311-1319.

［9］Stenvinkel P，Carrero JJ，Axelsson J，et al. Emerging biomarkers for evaluating cardiovascular risk in the chronic kidney disease patient:how do new pieces fit into the uremic puzzle?Clin J Am SocNephrol，2008，3:505-521.

［10］Khan NA，Hemmelgarn BR，Tonelli M，et al. Prognostic value of troponin T and I among asymptomatic patients with end-stage renal disease:a meta-analysis. Circulation，2005，112:3088-3096.

［11］Hayashi T，Obi Y，Kimura T，et al. Cardiac troponin T predicts occult coronary artery stenosis in patients with chronic kidney disease at the start of renal replacement therapy. Nephrol Dial Transplant，2008，23:2936-2942.

［12］Hakeem A，Bhatti S，Chang SM. Screening and risk stratification of coronary artery disease in end-stage renal disease. JACC Cardiovasc Imaging，2014，7:715-728.

［13］Young LH，Wackers FJ，Chyun DA，et al. Cardiac outcomes after screening for asymptomatic coronary artery disease in patients with type 2 diabetes:the DIAD study:a randomized controlled trial. JAMA，2009，301:1547-1555.

［14］Jug B，Papazian J，Gupta M，et al. Diagnostic performance of computed tomographic coronary angiography in patients with endstage renal disease. Coron Artery Dis，2013，24:135-141.

［15］Kato S，Chmielewski M，Honda H，et al. Aspects of immune dysfunction in end-stage renal disease. Clin J Am SocNephrol，2008，3:1526-1533.

［16］Stenvinkel P，Alvestrand A. Inflammation in end-stage renal disease:sources，consequences，and therapy. Semin Dial，2002，15:329-337.

［17］Parekh RS，Plantinga LC，Kao WH，et al. The association of sudden cardiac death with inflammation and other traditional risk factors. Kidney Int，2008，74:1335-1342.

［18］Mach F，Schnbeck U，Bonnefoy JY，et al. Activation of monocyte/macrophage functions related to acute atheroma complication by ligation of CD40:induction of collagenase，stromelysin，and tissue factor. Circulation，1997，96:396-399.

［19］Ridker PM，Danielson E，Fonseca FA，et al. Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated Creactive protein. N Engl J Med，2008，359:2195-2207.

［20］Taylor AJ，Merz CN，Udelson JE. 34th Bethesda Conference:executive summary-can atherosclerosis imaging techniques improve the detection of patients at risk for ischemic heart disease?J Am Coll Cardiol，2004，41:1860-1862.

［21］Pundziute G，Schuijf JD，Jukema W，et al. Prognostic Value of Multislice Computed Tomography Coronary Angiography in Patients With Known or Suspected Coronary Artery Disease. J Am Coll Cardiol，2007，49:62-70.

［22］Raggi P，Boulay A，Chasan-Taber S，et al. Cardiac calcification in adult hemodialysis patients. A link between end-stage renal disease and cardiovascular disease?J Am Coll Cardiol，2002，39:695-701.

［23］Hujairi NM，Afzali B，Goldsmith DJ. Cardiac calcification in renal patients:what we do and don＇t know. Am J Kidney Dis，2004，43:234-243.

［24］Schwarz U，Buzello M，Ritz E，et al. Morphology of coronary atherosclerotic lesions in patients with endstage renal failure.NephrolDial Transplant，2000，15:218-223.

［25］Kalandar-Zadeh K，Block G，Humphreys MH，et al. Reverse epidemioliogy of cardiovascular risk factors in maintenance dialysis patients. Kidney Int，2003，63:793-808.

［26］Vattikuti R，Towler DA. Osteogenic regulation of vascular calcification:an early perspective. Am J Physiol Endocrinol Metab，2004，286:E686-E696.

［27］McCullough PA，Sandberg KR，Dumler F，et al. Determinants of coronary vascular calcification in patients with chronic kidney disease and end-stage renal disease:a systematic review. J Nephrol，2004，17:205-215.

［28］Chonchol M，Whittle J，Desbien A，et al. Chronic kidney disease is associated with angiographic coronary artery disease.Am J Nephrol，2008，28:354-360.

［29］Gurm HS，Gore JM，Anderson FA Jr.，et al. Comparison of acute coronary syndrome in patients receiving versus not receiving chronic dialysis (from the Global Registry of Acute Coronary Events［GRACE］Registry). Am J Cardiol，2012，109:19-25.

［30］Herzog CA，Ma JZ，Collins AJ. Poor long-term survival after acute myocardial infarction among patients on long-term dialysis.N Engl J Med，1998，339:799-805.

［31］Labrousse L，de Vincentiis C，Madonna F，et al. Early and long term results of coronary artery bypass grafts in patients with dialysis dependent renal failure. Eur J Cardiothorac Surg，1999，15:691-696.

［32］Coca SG，Krumholz HM，Garg AX，et al. Underrepresentation of renal disease in randomized controlled trials of cardiovascular disease. JAMA，2006，296:1377-1384.

［33］Hemmelgarn BR，Southern D，Culleton BF，et al. Alberta Provincial Project for Outcomes Assessment in Coronary Heart Disease (APPROACH)Investigators:Survival after coronary revascularization among patients with kidney disease.Circulation，2004，110:1890-1895.

［34］Eisenstein EL，Sun JL，Anstrom KJ，et al. Assessing the economic attractiveness of coronary artery revascularization in chronic kidney disease patients. J Med Syst，2009，33:287-297.

［35］Herzog CA，Ma JZ，Collins AJ. Long-term outcome of dialysis patients in the United States with coronary revascularization procedures. Kidney Int，1999，56:324-332.

［36］Nevis IF，Mathew A，Novick RJ，et al. Optimalmethod of coronary revascularization in patients receiving dialysis:systematic review. Clin J Am Soc Nephrol，2009，4:369-378.

［37］Sunagawa G，Komiya T，TamuraN，et al. Coronary artery bypass surgery is superior to percutaneous coronary intervention with drug-eluting stents for patients with chronic renal failure on hemodialysis. Ann Thorac Surg，2010，89:1896-1900.

［38］Herzog CA，Gilbertson DT，Solid C. Long-term survival of dialysis patients in the US after surgical versus percutaneous coronary revascularization.Circulation，2010，122:A12633.

［39］Kannan A，Poongkunran C， Medina R， et al. Coronary Revascularization in Chronic and End-Stage Renal Disease:A Systematic Review and Meta-analysis. Am J Ther，2014，［Epub ahead of print］.

［40］Roberts JK，Patel UD. Management of coronary artery disease in end-stage renal disease. Semin Dial，2011，24:525-532.

［41］Stephan Windecker，Kolh P，Alfonso F，et al. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial Revascularization. Rev Esp Cardiol (Engl Ed)，2015，68:144.

［42］Aoyama T，Ishii H，Toriyama T，et al. Sirolimus-eluting stents vs bare metal stents for coronary intervention in Japanese patients with renal failure on hemodialysis. Circ J，2008，72:56-60.

［43］Ishio N，Kobayashi Y，Takebayashi H，et al. Impact of drugeluting stents on clinical and angiographic outcomes in dialysis patients. Circ J，2007，71:1525-1529.

［44］Abdel-Latif A，Mukherjee D，Mesgarzadeh P，et al. Drug-eluting stents in patients with end-stage renal disease:meta-analysis and systematic review of the literature. Catheter Cardiovasc Interv，2010，76:942-948.

［45］Barbato E，Carrié D，Dardas P，et al. European expert consensus on rotational atherectomy. Euro Intervention，2015，11:30-36.

［46］Cavusoglu E，Kini AS，Marmur JD，et al. Current status of rotational atherectomy. Catheter Cardiovasc Interv，2004，62:485-498.

［47］des IF，Ruzsa Z，Szabó G，et al. Clinical predictors of mortality following rotational atherectomy and stent implantation in highrisk patients:A single center experience. Catheter Cardiovasc Interv，2015，86:634-641.

［48］Dill T，Dietz U，Hamm CW，et al. A randomized comparison of balloon angioplasty versus rotational atherectomy in complex coronary lesions (COBRA study). Eur Heart J，2000，21:1759-1766.

［49］Tomey MI，Kini AS，Sharma SK. Current status of rotational atherectomy. JACC Cardiovasc Interv，2014，7:345-353.

［50］Kovach JA，Mintz GS， Pichard AD， et al. Sequential intravascular ultrasound characterization of the mechanisms of rotational atherectomy and adjunct balloon angioplasty. J Am Coll Cardiol，1993，22:1024-1032.

［51］Hiremath S，Holden RM，Fergusson D，et al. Antiplatelet medications in hemodialysis patients:a systematic review of bleeding rates. Clin J Am Soc Nephrol，2009，4:1347-1355.

［52］Kaufman JS，O'Connor TZ，Zhang JH，et al. Veterans Affairs Cooperative Study Group on Hemodialysis Access Graft Thrombosis:Randomized controlled trial of clopidogrel plus aspirin to prevent hemodialysis access graft thrombosis. J Am Soc Nephrol，2003，14:2313-2321.