青壮年股骨颈骨折内固定术后外固定时间对骨折愈合的影响

彭雪峰，薛天天，陈俊南，陈世荣

（重庆医科大学附属第二医院骨科，重庆400010）

青壮年股骨颈骨折内固定术后外固定时间对骨折愈合的影响

彭雪峰，薛天天，陈俊南，陈世荣

（重庆医科大学附属第二医院骨科，重庆400010）

目的探讨青壮年股骨颈骨折内固定术后外固定时间对骨折愈合的影响。方法选取该院骨科2010年1月至2014年1月收治的67例股骨颈骨折患者作为研究对象，均行空心钉联合股方肌肌骨瓣移植术治疗，并根据患者外固定时间分为三组（A组小于3个月、B组3～6个月、C组6个月以上），比较三组股骨头坏死率、骨折不愈合率、内固定失效率、Harris评分。结果A组股骨头坏死率、骨折不愈合率均高于B、C两组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。A组术后1年Harris评分优于B组，且B组优于C组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；A组术后2年Harris评分与B组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但B组优于C组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论股骨颈骨折内固定术后外固定3～6个月具有良好的髋关节功能，骨折愈合率高，股骨头缺血坏死率低。

股骨颈骨折；骨折固定术，内；外固定器；骨折愈合

股骨颈骨折常见于骨质疏松的老年人，青壮年发生较少，青壮年股骨颈骨折多为高能量创伤，移位明显，粉碎性骨折较多，对血供破坏大，60岁以下患者采用内固定治疗以期保留股骨头，但骨折不愈合率及股骨头坏死率较高一直是骨科治疗的难点，适当的应力和局部微动都能够影响骨折愈合，非轴向力及微动作用产生剪应力会增加骨折不愈合及坏死风险，股骨颈骨折内固定术后予以外固定制动，能够减少非轴向微动及剪应力，为了明确股骨颈骨折内固定术后外固定时间与骨折不愈合率、股骨头坏死率的量效关系，本研究回顾性分析了2010年1月至2014年1月收治的67例股骨颈骨折内固定治疗患者资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 一般资料 选取2010年1月至2014年1月在本院骨科治疗的满足条件患者共67例，其中男46例，女21例；年龄19～60岁，平均（42.1±11.3）岁；左侧股骨颈骨折32例，右侧股骨颈骨折35例；致伤原因：车祸伤28例，高处坠落27例，重物砸伤12例；按骨折部位分型：头下型21例，经颈型34例，颈中型9例，基底部3例；按Garden分型：Ⅲ型30例，Ⅳ型37例，并根据患者外固定时间分为A、B、C三组。A组小于3个月（23例）、B组3～6个月（22例）、C组6个月以上（22例），三组患者性别、年龄、病程等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.1.2 纳入及排除标准 纳入标准：患者年龄18～60岁，有明显创伤史，影像学资料证实为股骨颈骨折，无同侧下肢其他部位骨折，无头、胸、腹等部位的内脏损伤，无伤侧髋部的严重软组织损伤，无伴随重要血管、神经损伤，选择内固定治疗。排除标准：开放性骨折，病理性骨折，存在严重骨质疏松，合并严重代谢性疾病，有心血管、呼吸系统、神经精神系统疾病史，长期饮酒、应用激素类药物史及已存在股骨头坏死，肢体偏瘫、智力障碍、不宜手术，不同意手术者。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 入院后完善相关检查，根据病情给予相应对症支持治疗，并行皮肤牵引治疗，所有患者均行切开复位内固定加股方肌肌骨瓣移植术，术后患肢均使用石膏或支具外固定制动，同时预防性使用抗生素24～72 h。术后24～48 h拔除引流管，并卧床行股四头肌等长舒缩锻炼，其中A组术后3个月内去除外固定，同时行髋膝关节功能锻炼，并下床逐渐负重锻炼；B组于3～6个月视复查情况予以去除外固定，锻炼方法同上；C组于6个月后去除外固定，锻炼方法同上。

1.2.2 术后随访 术后所有患者均获得随访，按照Harris评分[1]标准对患者髋关节功能进行评价，该评分标准包括功能、疼痛、畸形、活动范围4个部分，每项都规定有不同的分值，最后汇总，具体标准为：90～100分为优，80～＜90分为良，70～＜80分为中，＜70分为差。

1.3 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计数资料以率或构成比表示，采用Χ2检验；计量资料以±s表示，采用独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 三组患者股骨头坏死及骨折不愈合情况比较 A组股骨头坏死率、骨折不愈合率均高于B、C组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；B、C组股骨头坏死率、骨折不愈合率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 三组患者术后股骨头坏死及骨折不愈合情况比较[n（%）]

2.2 三组患者术后Harris评分比较 A组术后1年Harris评分优于B组，且B组优于C组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；A组术后2年Harris评分与B组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但B组优于C组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 三组患者术后Harris评分比较（±s，分）

表2 三组患者术后Harris评分比较（±s，分）

注：与B组比较，aP＜0.05；与C组比较，bP＜0.05。

组别A组B组C组n 术后1年 术后2年23 22 22 88.25±5.23a85.63±4.96b82.12±5.06 84.01±6.82 83.06±7.35b79.83±7.68

3 讨 论

3.1 青壮年股骨颈骨折治疗 青壮年股骨颈骨折，多因高能量损伤或严重暴力所致，因而大多伴明显移位，股骨头血供主要由经股骨远端在股骨颈基底部动脉环，通过支持带动脉到达股骨头。股骨颈骨折时，局部出血导致关节囊内形成血肿压迫或牵拉股骨头支持带血管[2]，阻断股骨头血供，造成股骨头血供减少或中断，造成较高的股骨颈骨折不愈合率及坏死率[3]，因空心拉力螺钉具有体积小，对骨折断端加压作用，能降低骨内压，改善局部血液循环，且创伤小、内固定牢靠等优势，被普遍选用，研究表明，利用3枚空心拉力螺钉以倒三角形排列固定，该方式在控制旋转及剪切方面能达最佳固定效果[4-5]，加之股方肌骨瓣的优势在于其血供来源丰富，有回流静脉从而形成循环，肌骨瓣术中容易寻找，活动范围大，移植后受折叠、牵拉少，血栓栓塞发生的可能性小，切取后对供区功能无影响，肌骨瓣移植对股骨颈后壁骨折碎片及骨缺损进行重建，使骨折更利于愈合。

3.2 外固定时间长短对骨折愈合影响 本研究结果显示，外固定3个月以上与3个月内比较，骨折愈合率高。骨折愈合是一个复杂的生物学工程，骨折愈合不仅仅靠骨折端接触良好，维持骨折周围血运，还与骨折端力学和微动有紧密联系[6-7]。骨折愈合早期，骨折断端在适度轴向应力条件及微动下刺激成骨细胞及成纤维细胞向成骨分化，促进骨折愈合，若应力过大，会造成因骨折断端间、骨折内固定物间产生表面吸收，导致骨萎缩；同时过大应力会在骨折断端集中影响血管生成，造成已瘢痕化的骨组织骨折，而在非轴向力作用产生剪应力造成骨折断端摩擦影响局部血管形成，并促使成纤维细胞增殖，形成纤维组织[8]。骨折后8～12周原始的骨痂逐渐改建为有力的板状骨，骨折未愈合，外固定能有效控制骨折断端旋转、成角、分离等不利于骨折愈合的活动，若过早去除外固定进行屈髋等功能锻炼，为维持患肢运动，髋关节周围肌肉群收缩引起非轴向剪应力集中于骨折断端，造成已形成瘢痕的骨组织二次骨折，新生血管生长受阻，骨折断端血运被破坏，进一步增加骨折不愈合率。

3.3 外固定时间长短对股骨头缺血坏死及髋关节功能的影响 本次研究结果表明，术后外固定时间长短与术后股骨头缺血性坏死有关，术后外固定3个月内去除外固定与3～6个月、6个月后去除外固定相比股骨头坏死率明显增高。由于青壮年股骨颈骨折大多移位明显，对周围血运破坏大，骨折复位后断端位置维持很重要，在位置稳定的环境才有新生血管的生长，骨折端端移位在内固定术后6周内仍有较高风险[9]。Alberts[10]在实验中测得股骨颈骨折内固定仅承受25%应力，其余应力为骨折承受，术后3个月内去除外固定，患者骨折尚未完全愈合，行非负重锻炼时髋部肌肉产生较大的应力作用于骨折断端，出现螺钉切割，导致局部移位及假关节形成，增加股骨颈压力，影响股骨头血供，增加股骨头坏死风险，外固定3～6个月与外固定6个月以上股骨头坏死率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后 1年时外固定时间越短，髋关节功能更好，但在术后2年，外固定3个月内与3～6个月患者髋关节功能相当，但均比外固定6个月以上髋关节功能好，长时间固定易导致骨质疏松引起局部应力下降、骨性关节炎、肌肉失用性萎缩等。血液供应、骨折周围软组织情况及骨折断端周围力学变化是影响骨折愈合及股骨头坏死，术后外固定3～6个月后功能锻炼有较低股骨头坏死率及骨折不愈合率，对髋关节功能影响小。

综上所述，股骨颈骨折内固定术后外固定3～6个月具有良好的髋关节功能，骨折愈合率高，股骨头缺血坏死率低。但本文系回顾性研究，随访时间较短，对于中远期股骨头坏死率，仍需进一步随访观察。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.16.024

B

1009-5519（2015）16-2475-03

2015-03-11）

彭雪峰（1989-），男，重庆铜梁人，在读硕士研究生，主要从事骨关节方向的研究；E-mail：blackiecindy@yahoo.com。

陈世荣（E-mail：chensr128@sina.com）。