丙泊酚预防高血压脑出血术后再出血的临床可行性研究

徐 陶，甘辞海

（泸州医学院附属医院ICU，四川泸州646000）

丙泊酚预防高血压脑出血术后再出血的临床可行性研究

徐 陶，甘辞海

（泸州医学院附属医院ICU，四川泸州646000）

目的探讨高血压脑出血（HBH）术后患者采用丙泊酚镇静治疗预防再出血的可行性。方法选取2014年1～12月该院收治的HBH手术患者46例，将其分为治疗组（23例）和对照组（23例），两组患者手术结束后即转入ICU，予以连续监护治疗48 h。对照组采用止血、脱水、神经营养等治疗，治疗组在对照组治疗的基础上，静脉泵入丙泊酚，监测两组患者术后1、2、4、8、12、16、24、48 h镇静躁动评分（SAS）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、心率（HR）、降压药用量和再出血情况。结果治疗组SAS、SBP、DBP、HR、降压药用量及再出血发生率与对照组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），而两组SpO2比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论高血压脑出血患者术后在严密监护下采用丙泊酚镇静是安全、有效的，能平稳控制血压，有效降低再出血的发生率。

二异丙酚；高血压；脑出血；血压；手术后期间

高血压脑出血（HBH）是高血压患者常见致死原因之一，及时手术治疗可明显降低患者病死率，但血肿清除术后由于患者手术部位疼痛、颅内压增高、气管插管刺激等因素可引起血压升高，增加了再出血风险，导致患者的病死率升高。针对这种情况，有必要采取积极治疗措施，降低再出血风险。本研究对开颅术后患者采用丙泊酚镇静的方法，观察HBH患者术后采用丙泊酚镇静的临床效果及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1～12月本院收治的HBH患者46例，其中基底节区出血35例，额叶出血7例、颞叶出血4例；出血量40～70 mL，血肿尚未破入脑室，每例患者均行开颅血肿清除术（均未去骨瓣），术前予以导尿。排除标准：（1）既往有气管插管史；（2）肝肾功能不全的患者；（3）糖尿病患者；（4）心脏功能不全患者。将入选的46例患者分成对照组和治疗组各23例。治疗组中男18例，女 5例；年龄42～65岁，平均（53.0± 8.5）岁。对照组中男17例，女6例；年龄45～66岁，平均（55.0±10.2）岁。两组患者年龄、性别等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 麻醉和镇静方法 所有患者均在气管插管静吸复合全身麻醉下行开颅血肿清除术，术后进入ICU加强监护治疗，予以心电监测、芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，批号：131010）镇痛、控制血压[静脉泵入硝普钠控制血压在120～160/70～90mmHg（1mmHg=0.133kPa），未服用其他降压药]、机械通气等处理，同时监测患者生命体征及进行血气分析。对照组给予止血、脱水、神经营养等治疗，根据患者自主呼吸恢复情况，适时予以停机，并继续予以氧疗，意识清楚或躁动不安患者予以拔除气管插管以减少刺激，意识未恢复患者继续保留气管插管。治疗组患者在对照组治疗的基础上予以静脉泵入丙泊酚（阿斯利康制药有限公司，批号：gv458）镇静治疗，剂量20～100 mg/h，保持患者镇静躁动评分（SAS）3～4分，并密切观察患者心率（HR）、血压及呼吸。

1.2.2 用药方法 所有患者均给予芬太尼1 μg/（kg·h）静脉持续泵入镇痛处理，治疗组丙泊酚首剂给予1 mg/kg缓慢静脉推注，然后以1～3 mg/（kg·h）静脉持续泵入维持，根据镇静深度调节丙泊酚用量。

1.2.3 观察指标 （1）生命体征：记录入ICU后1、2、4、8、12、16、24、48 h患者收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、HR、降压药用量和再出血情况。（2）烦躁情况：记录入 ICU后 1、2、4、8、12、16、24、48 h两组患者SAS分值。

1.3 统计学处理 应用SPSS17.0统计学软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用Χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者SBP、DBP、SpO2、HR、降压药用量比较 入ICU后 1、2、4、8、12、16、24、48 h治疗组患者的 SBP、DBP、HR、降压药用量均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），而两组患者SpO2比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者SBP、DBP、HR、SpO2、降压药用量比较（±s）

表1 两组患者SBP、DBP、HR、SpO2、降压药用量比较（±s）

注：与对照组比较，aP＜0.05。

时间（h） 组别n SBP（mm Hg）DBP（mm Hg）HR（次/分）SpO2（%）降压药用量[μg/（kg·min）]1 2 4 8 1 2 16 24 48 1.03±0.20 1.21±0.25 0.97±0.18a1.62±0.32 0.85±0.18a1.63±0.35 0.84±0.22a2.06±0.37 0.83±0.21a1.85±0.32 0.83±0.15a1.67±0.27 0.71±0.16a1.54±0.17 0.62±0.09a1.60±0.18治疗组对照组治疗组对照组治疗组对照组治疗组对照组治疗组对照组治疗组对照组治疗组对照组治疗组对照组23 23 23 23 23 23 23 23 23 23 23 23 23 23 23 23 129.2±7.2 140.2±10.9 130.1±7.5a146.0±9.7 128.2±6.4a146.0±8.1 129.8±6.4a153.9±9.3 132.2±6.5a156.0±8.0 133.6±6.5a149.4±8.7 129.2±4.6a145.1±5.4 125.7±6.3a142.6±5.7 75.3±6.3 78.2±8.8 70.0±5.9a80.9±6.3 65.1±6.7a77.2±6.2 77.0±6.9a88.2±7.2 73.7±5.4a85.9±8.3 75.0±6.8a88.3±6.3 76.9±5.6a88.1±7.2 68.3±5.5a76.4±5.3 91±23 92±22 88±21a111±32 95±15a124±23 90±23a126±22 89±20a122±25 88±23a118±32 90±18a119±31 84±13a116±22 95.2±4.3 95.0±3.6 96.4±3.5 95.9±4.3 95.1±3.8 94.7±3.1 96.8±2.5 96.0±2.4 96.0±3.2 96.2±4.4 96.8±2.2 96.8±2.1 97.1±2.3 97.4±3.0 96.8±2.6 96.2±3.1

2.2 两组患者SAS分值比较 进入ICU后1、2、4、8、12、16、24、48 h治疗组患者的SAS明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组患者术后再出血情况比较 术后，治疗组患者无再出血病例，而对照组有4例（17.4%）患者发生再出血，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组患者SAS分值比较（±s，分）

表2 两组患者SAS分值比较（±s，分）

注：与对照组比较，aP＜0.05。

时间（h）治疗组（n = 2 3） 对照组（n = 2 3）1 2 4 8 1 2 1 6 2 4 4 8 3 . 3 ± 0 . 2a3 . 5 ± 0 . 3a3 . 6 ± 0 . 2a3 . 5 ± 0 . 3a3 . 4 ± 0 . 2a3 . 4 ± 0 . 3a3 . 7 ± 0 . 4 3 . 6 ± 0 . 2 6 . 5 ± 0 . 4 6 . 8 ± 0 . 5 6 . 8 ± 0 . 6 6 . 3 ± 0 . 4 6 . 6 ± 0 . 5 6 . 7 ± 0 . 6 4 . 3 ± 0 . 3 4 . 6 ± 0 . 3

3 讨 论

原发性高血压并发脑出血是患者死亡的主要原因之一，部分患者由于颅内血肿较大，若未及时手术治疗，短时间内可发展为脑疝，从而引起患者死亡，手术治疗可直接清除血肿，解除对正常脑组织的压迫，或避免脑疝形成，从而减小病死率、降低病残率，基底节区出血及额叶、颞叶出血患者经手术清除血肿可获得较好疗效，但若术后发生再出血，则严重降低了患者的治疗效果，增加病死率。故降低术后再出血率是影响预后极为重要的因素，最终可减少病死率、致残率、住院费用及缩短住院时间。

高晓兰等[1]研究表明，HBH患者术后再出血发生率与患者术后舒张压过高关系密切，术后舒张压正常的患者再出血率明显低于舒张压大于90 mm Hg的患者，过高的舒张压是引起再出血的主要危险因素，收缩压与再出血无明确相关性。全身麻醉患者因术后麻醉作用消失，加上气管插管对咽喉部的刺激、切口疼痛、尿管等原因导致患者躁动，吸痰时引起剧烈呛咳，这些强烈刺激会导致血压剧烈波动，颅内血流动力学随之发生改变，尤其是在患者脑血管自身调节功能受损时[2]，患者舒张压在短时间内上升至90 mm Hg以上，血压的剧烈波动会使已止血的血管再次破裂出血[3]。故在本研究中，采用硝普钠控制血压，使舒张压控制在90 mm Hg以下。

研究表明，疼痛刺激等引发的颅内压升高，常使患者出现躁动，导致HR增快，血压大幅升高，会造成患者的二次损伤[4-5]，在这种情况下应用镇痛镇静药物，其目的不仅是提高患者舒适度，防止患者躁动，更重要的是防止血压升高，甚至发生再出血。虽然针对ICU成年患者有较多镇痛镇静的随机对照研究，但多项镇痛镇静指南并没有对脑损伤患者提出相应的推荐意见[6]。由于镇痛镇静治疗是危重患者治疗的重要组成部分，其有缓解焦虑、控制躁动和疼痛的作用，能够提高机械通气患者的依从性，减轻应激反应。这些作用也同样适用于HBH患者，因为有证据表明，镇痛镇静药物对患者某些生理指标能够产生良性影响，如颅内压、脑氧输送和脑代谢等[7]。所以目前已达成共识：对脑损伤患者进行镇痛、镇静治疗是必要的。基于上述原因，为了避免患者术后血压升高，常采用静脉泵入芬太尼镇痛、丙泊酚镇静的治疗方法减轻患者术后各种不良刺激，使患者始终处于安静状态，不仅可以尽量避免术后舒张压升高的发生率，而且恰当的镇静治疗还可以降低患者呼吸和心肌氧耗，从而改善脑代谢，促进患者康复。

虽然没有指南推荐脑损伤患者应该使用何种镇痛镇静药物，但是从以往的临床随机对照研究中可以发现，重症脑损伤患者救治流程中使用的镇痛镇静药物包括丙泊酚、咪达唑仑、芬太尼及吗啡[8]。丙泊酚是一种短效静脉麻醉药，通过激活γ-氨基丁酸（GABA）受体，达到镇静催眠的作用，其特点为起效快、作用时间短、不蓄积、苏醒快等。丙泊酚持续静脉泵入用于神经外科患者躁动时镇静安全而有效[9]，已广泛应用于脑损伤患者[10]，对躁动患者可起到快速镇静作用[11]。已有研究表明，丙泊酚对脑出血大鼠具有一定的神经保护作用[12]。丙泊酚持续静脉泵入可有效减轻颅脑创伤患者术后脑水肿的程度，并降低颅内压，从而提高颅脑创伤手术的疗效[13]。在本研究中，选择丙泊酚用于患者镇静，以发挥其神经保护作用并观察对HBH患者手术的疗效。结果显示，采用丙泊酚镇静的患者血压控制相对稳定，氧饱和度处于正常范围，无明显躁动。

综上所述，HBH患者开颅血肿清除术后应用丙泊酚进行有效的镇静治疗，不仅能稳定血压，减小血压剧烈波动，同时还可减少降压药的用量，降低再出血的发生率。从本研究数据可看出，治疗组患者的降压药用量、躁动情况、血压、HR及术后再出血发生率明显低于对照组，而治疗剂量镇静药物对患者呼吸无明显影响。由此可见，HBH患者在严密监护、精心护理的基础上，血肿清除术后采用丙泊酚镇静治疗是有效且安全的，在不影响呼吸功能的情况下，可有效稳定循环，防止再出血的发生。

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Study on clinical feasibility of propofol for predicting re-bleeding in postoperative patients with hypertension brain hemorrhage

Xu Tao，Gan Cihai
（ICU，Affiliated Hospital of Luzhou Medical College，Luzhou，Sichuan 646000，China）

ObjectiveTo study the feasibility of adopting the propofol sedation therapy to prevent re-bleeding in post operative patients of hypertensive brain hemorrhage（HBH）.MethodsForty-six operative patients with HBH in our hospital from January to December 2014 were randomly selected and divided into the treatment group（23 cases）and the control group（23 cases）. All the patients in the two groups were transferred into ICU immediately after operation and were given the continuous monitoring and treatment for 48 h.The control group adopted the therapy of hemostasis，dehydration and neural nutrition，while on this basis the treatment group was given propofol by the venous pumping.The sedation agitation scale（SAS）score，SBP，DBP，HR，SpO2at postoperative 1，2，4，8，12，16，24，48 h were monitored in the two groups.The dosage of anti-hypertensive drugs and re-bleeding situation were also monitored.ResultsThe differences of the SAS score，SBP，DBP，HR，dosage of anti-hypertensive drugs and re-bleeding situation in the treatment group had statistical significance compared with the control group（P＜0.05），but SpO2had no statisticallysignificantdifferencebetweenthetwogroups（P＞0.05）.ConclusionAdoptingthepropofolsedativetherapyinthepostoperative patients with HBH is safe and effective under strict monitoring，can smoothly control the blood pressure and effectively reduce the incidence of re-bleeding.

Propofol；Hypertension；Cerebral hemorrhage；Blood pressure；Postoperative period

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.16.006

A

1009-5519（2015）16-2423-03

2015-03-17）

徐陶（1979-），男，四川泸州人，硕士研究生，主治医师，主要从事重症感染诊疗工作；E-mail：daishaoye2239@sina.com。