氯吡格雷150mg与三联抗血小板对急性前壁心肌梗死PCI患者的疗效比较

王聪，周小波，寇双庆

(东丽区东丽医院 心内科，天津 300300)



氯吡格雷150mg与三联抗血小板对急性前壁心肌梗死PCI患者的疗效比较

王聪，周小波，寇双庆

(东丽区东丽医院 心内科，天津 300300)

目的 观察150mg氯吡格雷与三联抗血小板对急性前壁心肌梗死并行经皮冠脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)治疗患者的疗效比较及安全性。方法 入选50例的急性前壁心肌梗死并行经皮冠脉介入治疗的老年患者，术后随机分为150 mg氯吡格雷治疗组(阿司匹林100 mg qd+氯吡格雷150 mg qd)和三联抗血小板治疗组(西洛他唑100 mg bid+阿司匹林100 mg qd+氯吡格雷75 mg qd)，6个月后复查造影观察血管病变，并评价心血管事件和药物安全性。结果 2组术后即刻靶病变处直径(2.75±0.29 mm vs. 2.69±0.31 mm)差异无统计学意义，三联抗血小板组较150 mg氯吡格雷组靶病变晚期血管丢失(late lumen loss，LLL)(0.22±0.46 mm vs. 0.38±0.65 mm)与靶病变血运重建(target lesion reconstruction，TLR)率(8% vs. 24%)差异均无统计学意义，但2项指标均有一定程度改善。2组主要心血管不良事件(major adversecardiovascular event，MACE)和出血情况的对比，差异无统计学意义。结论 三联抗血小板药物治疗可以在一定程度上减少晚期血管丢失、降低靶病变血运重建率，而且不增加出血和不良心血管事件。

西洛他唑；急性前壁心肌梗死；三联抗血小板；晚期血管丢失；靶病变血运重建

目前，在急性心肌梗死的救治方案中，经皮冠脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)已被作为主要手段[1]，术后双联抗血小板(阿司匹林联合氯吡格雷)治疗是预防支架围手术期及术后血栓事件的基石[2-3]，而该治疗方案由于不能完全覆盖血小板活动，仍有部分患者出现血栓事件，加上急性前壁心肌梗死患者大部分病情危、急、重，血栓负荷大，并发症多，更需要强有力的抗血小板药物支持。氯吡格雷为典型的二磷酸腺苷(adenosine diphosphate，ADP)受体阻滞剂，但由于受肝脏代谢酶基因多态性影响，部分患者应用标准剂量治疗临床效果不佳，有研究表明[4-5]，在高危患者人群中，应用双倍氯吡格雷维持量(150 mg)可获得更高程度血小板抑制。西洛他唑是一种新型的抗血小板药物，可通过选择性抑制血小板中的PDEⅢ活性抑制血小板凝聚，具有不良反应小、起效快等优点，研究表明三联抗血小板治疗可以产生更大的血小板抑制率[6]。本研究旨在观察150 mg氯吡格雷与三联抗血小板治疗对急性前壁心肌梗死并行PCI治疗患者的疗效比较及安全性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 入选2014年1月～2014年12月在东丽区东丽医院心内科住院的急性前壁心肌梗死患者50例。入选标准：①符合急性前壁心肌梗死标准并行PCI术患者；②患者均签署知情同意书。排除标准：①对应用药物存在禁忌症；②3个月内有活动性出血史；③发生急性心肌梗死机械并发症者；④血小板计数<100×109/L；⑤严重心力衰竭(NYHA分级Ⅳ级)或心源性休克(Killip分级Ⅳ级)；⑥有严重肝、肾、凝血功能障碍。

所有患者入院给予阿司匹林300 mg嚼服，后100 mg/d，行急诊PCI患者，予氯吡格雷300 mg口服；择期PCI患者，氯吡格雷75 mg/d，术后将患者随机分为150 mg氯吡格雷组25例，给予阿司匹林100 mg qd +氯吡格雷150 mg qd，三联抗血小板组25例，给予西洛他唑100 mg bid +阿司匹林100 mg qd +氯吡格雷75 mg qd。所有患者均已签署知情同意书，同意入组并得到医院伦理委员会批准。

1998年美国心脏病学院和美国心脏协会(ACC/AHA)专家组将冠状动脉病变根据复杂程度分为A、B1、B2、C型，其中B2和C型属于复杂病变。本研究中所有患者的冠状动脉病变均属于B或C型病变，术中仅处理罪犯血管，进行不完全性血运重建。

1.2 观察指标和方法 每个月通过电话对入组患者进行随访，或者在门诊、再入院时记录其随访结果。所有临床事件均由副主任医师或主任医生核对处理。6个月时冠状动脉造影(coronary angiography，CAG)检查或期间病情变化随时复查，采用计算机辅助冠状动脉造影定量测量系统(quantitative coronary analysis，QCA)量化分析病变。晚期管腔丢失(late lumen loss，LLL)为术后最小管腔直径(minimal lumen diameter，MLD)与随访MLD变化差值。

出现以下情况时，需靶病变血运重建(target lesion reconstruction，TLR)：①靶病变直径狭窄程度≥50%，并符合下列任何1条：患者出现靶病变供血区域的功能试验阳性结果；患者休息状态下出现心电图缺血表现，且与靶病变供血区域有关；②靶病变直径狭窄程度<50%，如出现明显的功能试验阳性或心电图改变，且与靶病变供血区相关；③靶病变直径狭窄程度≥70%。

随访6个月内的不良反应事件，包括：支架内血栓形成、血小板减少症、心血管事件、出血事件(颅内出血、重度出血、轻度出血)。心血管事件(major adverse cardiovascular event，MACE)包括再发心绞痛、非致死性心肌梗死、心源性猝死。出血分级标准：轻度出血：血红蛋白下降<50 g/L，伴有直径<2 mm的皮下出血、牙龈出血、便潜血阳性或肉眼血尿等；重度出血：血红蛋白下降>50 g/L，出现需输血的消化道出血、颅内出血或其他致死性出血。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较 2组患者基线资料，如年龄、性别、基础疾病、口服心血管病药物、心脏射血分数等指标差异无统计学意义，见表1。

2.2 2组冠脉病变特征比较 2组冠脉病变分型、术中指标参数等差异无统计学意义，见表2。

表2 2组冠状动脉病变特征Tab.2 Comparison of characteristics in coronary artery lesion between two groups

2.3 2组复查冠脉造影结果比较 6个月后，2组复查冠脉造影结果比较显示，三联抗血小板组较150 mg氯吡格雷组靶病变晚期血管丢失差异无统计学意义(0.22±0.46 mm vs.0.38±0.65 mm，P>0.05)，靶病变血运重建率差异无统计学意义(8% vs.24%，P>0.05)，但2项指标均有一定程度改善，见表3。

表3 2组CAG检查结果比较Tab.3 Comparison of CAG results between two groups

2.4 随访6个月内的不良事件对比 三联抗血小板组出现轻度出血2(8%)例，包括牙龈出血、皮肤碰触易出现瘀斑。150 mg氯吡格雷组出现1(4%)例便潜血阳性，后复查正常；另出现亚急性支架内血栓形成1(4.0%)例，2组间不良事件比较差异无统计学意义。

3 讨论

众所周知，冠心病的发病机制与血小板密不可分，血小板同样是急性心肌梗死时血栓形成的中心环节[7]，PCI术后存在支架内血栓(stent thrombosis，ST)和再狭窄(restenosis，RS)问题，因此抗血小板治疗是重中之重，目前常用抗血小板药物包括：阿司匹林、ADP受体P2Y12拮抗剂即噻吩并吡啶类、GPIIb/llIa受体拮抗剂、磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂等。阿司匹林在心脑血管血栓性疾病的防治中起重要作用，但也增加了消化道出血的风险[8]，亦有阿司匹林抵抗现象，该类患者中指南推荐应用二代噻吩并吡啶类药物氯吡格雷替代治疗。

氯吡格雷阻滞血小板表面的ADP受体，抑制继发性糖蛋白IIb/llIa复合物活化，还可抑制血管切应力引起的血小板聚集，并对血小板性血栓产生解聚作用。而在常规服用氯吡格雷的患者中，4%～30%对氯吡格雷无反应或未达到预期的抗血小板作用[9]，Yamamoto等[10]认为CYP2C19基因多态性造成CR，产生残留血小板的高反应性，引起支架内血栓和心血管事件的高发生率。Sawada等[11]也发现CYP2C19基因多态性与亚临床血栓的发生有关，并且认为CYP2C19基因多态性是支架内血栓惟一的独立预测因子。最新指南[12]建议对高危患者术后采用高倍维持剂量氯吡格雷治疗6 d，以后标准剂量维持1年。因此积极探索三联抗血小板药物治疗方案，西洛他唑是一种可逆的磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂，通过升高cAMP水平而扩张动脉、抑制血小板聚集，不受CYP2C19影响，Rizzo等[13]研究发现，西洛他唑还可显著降低甘油三酯水平，升高高密度脂蛋白，具有抗动脉粥样硬化的作用。西洛他唑与阿司匹林、氯吡格雷三联治疗可从多途径抑制血小板功能，具有放大抗血小板作用信号、协同增效作用，临床抗血栓效果明显增强。Hwang等[6]发现，三联抗血小板治疗可持续抑制血小板聚集，尤其是携带遗传等位基因(可能导致氯吡格雷低反应)的患者。荟萃分析显示，三联抗血小板治疗降低PCI术后6～12个月TLR的发生率[14]。药物不良事件报告[15]提示，西洛他唑与胃肠道出血并发症的关联明显弱于阿司匹林或氯吡格雷。

本研究中，三联抗血小板治疗方案可以更强抑制血小板聚集作用，TLR、LLL指标较150 mg氯吡格雷组有一定程度改善，但无统计学差异，考虑与样本量小有关，同时不良事件无明显增加，安全性高，均与上述研究结果一致。但由于本研究样本量较少，仍需大样本研究进一步证实。

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(编校：王俨俨)

Efficacy of 150 mg clopidogrel and triple antiplatelet in patients with acute anterior myocardial infarction undergoing PCI

WANG Cong, ZHOU Xiao-bo, KOU Shuang-qing

(Department of Cardiology, The Hospital of Dongli District, Tianjin 300300, China)

ObjectiveTo observe the efficacy and safety of 150 mg clopidogrel and triple antiplatelet in acute anterior myocardial infarction (AMI) patients undergoing percutaneous coronary intervention (PCI).MethodsTotally 50 patients who had been diagnosed as acute anterior myocardial infarction and prepared to PCI treatment were randomly divided into two groups: 150 mg clopidogrel group (asprin 100 mg/d qd+clopidogrel 150 mg/d qd) and triple antiplatelet group (cilostazol 100 mg bid+asprin 100 mg/d qd+clopidogrel 75 mg/d qd).The coronary lession through CAG, incidence of major cardiovascular events and safety in 6 months were observed and assessed.ResultsThere was no significant difference in level of target lesion diameter between two groups after PCI instantly (2.75±0.29 mm vs.2.69±0.31 mm).There were no significant differences of late lumen loss (LLL) and target lesion revascularization (TLR) between triple antiplatelet group and 150 mg clopidogrel group (0.22±0.46 mm vs.0.38±0.65 mm; 8%vs.24%), but the two indexes were improved in a certain extent.There were no significant differences in hemorrhage and major adverse cardiovascular events (MACE) between two groups.ConclusionThe triple antiplatelet therapy could reduce the late lumen loss and target lesion revascularization, and not increase hemorrhage and adverse cardiovascular events.

cilostazol; acute anterior myocardial infarction; triple antiplatelet; late lumen loss; target lesion revascularization

王聪，男，硕士，住院医师，研究方向：冠心病介入治疗，冠心病、高血压病，E-mail：wangcong19840119@126.com。

R541.4

A

1005-1678(2015)07-0073-03