儿童意外伤害相关原因的质性研究

王文超,张玉侠

(复旦大学附属儿科医院 重症医学科，上海 201102)

儿童意外伤害相关原因的质性研究

王文超,张玉侠

(复旦大学附属儿科医院 重症医学科，上海 201102)

目的 探讨儿童意外伤害的深层次原因，为制定防护儿童意外伤害的安全策略提供依据。方法 2013年3-7月，采用目的抽样法选取复旦大学附属儿科医院的医护人员及患儿看护者进行半结构式访谈，采用现象学分析法分析资料。结果 儿童意外伤害相关原因主要有3个主题：儿童看护者安全意识淡薄，包括儿童看护者监管不力、对安全教育知识的求知欲低、安全设施利用率低；经济水平与儿童安全环境的不匹配性，包括社区环境和道路环境；社会重视程度不高。结论 儿童看护者的安全意识薄弱是儿童发生意外伤害的主要原因；提高社会的整体关注度、建立与经济水平相匹配的安全环境，有助于减少儿童意外伤害的发生。

儿童；意外伤害；原因；医护人员；家属；质性研究

【 Abstract 】 Objective To explore the deep reasons in children’s unintentional injury,in order to provide references for the development of children safety protection strategy.Methods By purpose sampling method,the medical staffs and the parents of injured children were selected and investigated by using semi-structured interviews,and the data was analyzed with phenomenological analysis.Results Three themes were extracted:weak safety consciousness of children’s caregivers including lack of supervision in children,low intention to learn safety education knowledge,and low utilization rate of safety facilities;mismatching of economic level and children’s security environment,including community environment and road environment;less social attention.Conclusion The weak safety consciousness of children’s caregivers is the main reason of children’s unintentional injury.Increasing social attention,and creating the security environment which in accordance with the economic level can help to reduce the incidence of children’s unintentional injury.

【 Key words 】 children;unintentional injury;reason;medical staffs;family;qualitative research

[Nurs J Chin PLA,2015，32(24)：7-11]

儿童意外伤害已经成为一个日益加剧的全球性公共卫生问题。全世界每年大约有95万儿童死于意外伤害，美国平均每年有12 175名0～19岁儿童和青少年死于意外伤害[1]。意外伤害也是我国多省市5岁以下儿童的首位死亡原因[1-4]。2000-2007年，我国0～14岁儿童意外伤害所导致的平均死亡率为18.6/10万人，占0～14岁儿童总死亡的25%[5]。意外伤害不仅给儿童带来生理和心理上的严重创伤，还给家庭和社会造成巨大的负担与损失。近年来，许多国家和地区开展了有关儿童意外伤害方面的研究，但多为量性研究[6-7]，对于儿童意外伤害发生的深层次原因了解甚少，不能提供更加全面、有力的证据来指导家长帮助儿童远离意外伤害。本研究旨在通过对医护人员和患儿家属进行深度访谈，剖析造成儿童意外伤害的深层次原因，为预防措施的制定提供依据，从而减少儿童意外伤害的发生。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2013年3-7月，采用目的抽样法选取复旦大学附属儿科医院普外科、重症监护室及骨科的护士长、专科护士及医生和意外伤害患儿看护者共15人。纳入标准：(1)自愿参加本研究，具有一定的沟通和表达能力，本人签署知情同意书；(2)儿童意外伤害领域的医护人员，包括具有8年以上临床经验的相关科室护士长、专科护士及医生；(3)来院就诊的意外伤害患儿的直系家属，具有初中及以上学历，平时与患儿一起生活。医护人员及患儿看护者的一般资料见表1、2。

表1 医护人员一般资料

表2 患儿看护者一般资料

1.2 方法

1.2.1 资料收集 采用现象学研究法，运用半结构式深入访谈法收集资料。经过预访谈，修改后的访谈提纲包括医护人员和患儿家属两部分。医护人员：(1)工作经历；(2)儿童意外伤害的现况如何；(3)作为医护人员，对这种现况有怎样的反思；(4)医护人员应该怎样去促进安全。患儿家属：(1)患儿发生意外伤害的情况；(2)事后对于自己孩子发生意外伤害的反思；(3)孩子发生意外伤害后给家庭带来的影响；(4)经过此次事件后，对于安全教育知识的需求。选择安静、无人打扰的场所进行访谈，当访谈不再有新主题呈现时，达到资料饱和。访谈开始前由研究者介绍课题内容并承诺无伤害和保密原则，征得访谈对象同意并签署知情同意书后开始访谈，全程录音。访谈过程中记录关键词及受访者的特殊语气、语调、表情、肢体动作等。访谈时间为45～60 min，访谈后24 h内将访谈录音转录为文字资料并整理访谈笔记，根据资料获得情况决定是否需要增加访谈次数。

1.2.2 资料分析 采用Colaizzi关于现象学的7步资料分析法分析资料：(1)仔细阅读原始资料；(2)提炼与现象相关的词组或语句；(3)为这些重复的陈述赋予意义；(4)重复上述步骤，并将编码归类；(5)整合所得结果，对研究现象进行详细的描述；(6)将详细的描述形成结构框架；(7)返回访谈对象处求证[8]。研究者根据研究思路，结合文献回顾，使最终形成的主题具有内在关联性。

1.3 质量控制 访谈前通过协助家属帮助患儿进行某些检查及提供意外伤害的预防知识，与访谈对象建立起相互信任的关系。访谈资料由2名研究人员各自独立分析后进行对比，归纳最终的主题。

2 结果

2.1 儿童看护者安全意识淡薄

2.1.1 儿童看护者监管不力

2.1.1.1 儿童看护者文化水平低 儿童看护者的文化水平与儿童意外伤害的发生存在一定的关联性[7]。Y5：“我们现在有个17床，他家长就让孩子蹲在马路上方便，一辆土方车上面装着建筑材料，在倒车的时候没看到孩子就把孩子压着了。我们就问他妈妈孩子可以随便在马路上方便吗？他妈妈说那条路上也没有什么车，就让孩子在马路边上方便了。”Y3：“有个2岁的孩子车祸外伤，被一辆大卡车撞了，伤情不是很严重，他妈妈竟然说没关系的，而且还说这是我们第二次被车子撞了，没事的”。

2.1.1.2 家庭压力大 外来务工人员工作压力大，为了维持生计、供养家庭，对于孩子的照看难免疏忽。J1：“那时候我店里正好来了个客人要买东西，小孩子就自己跑到马路上玩，我也没注意，等到别人叫我的时候才发现是我自己的小孩被压在车下面了。”J2：“我又要做饭，又要收拾房间，我也不能把孩子绑在我身边吧？小孩子一会看不着她就闯祸。”Y6：“孩子父母会说，我们去上班了，没有办法照顾孩子，就让老人带吧；老人也说我很累的，我要做家务，要烧一大家子的菜，还要给他们洗衣服，小孩子管不过来也是很正常的。”本次进行访谈的J1、J2、J3都是因为白天上班，由家中老人看管儿童时发生了严重意外伤害。

2.1.2 儿童看护者对安全教育知识的求知欲低

2.1.2.1 获取儿童安全教育知识的渠道少 大多数社区并没有开设有关儿童意外伤害防范的知识培训。J4：“平时我们那里也没有安全教育方面的活动，所以也没去想这方面。一般情况下都是社区居委会做一些有关防火防盗的展板，对于儿童方面的就很少”。

2.1.2.2 主动性差 大多数家长对于儿童意外伤害的防范都是后知后觉，不懂得主动去获取儿童安全教育方面的知识，即使接触到相关知识也没有意识去学习。J3：“我平时忙得连看电视的时间都没有，哪有时间去看预防意外伤害的资料？看孩子不是看你看了多少资料，主要是上心去看，自己平时看孩子上点心，一般出不了什么事的”。

2.1.2.3 缺少反思 大部分受访者认为利用自己生活的经验就可以预防儿童意外伤害的发生，而且在发生意外之后也仅仅是告诫自己以后注意不再发生此事，并未进一步探求儿童安全的相关知识。J5：“孩子已经出了这事，后悔有什么用呢？还要什么安全教育，只能以后我们自己注意。”孩子出现了意外伤害也不懂得去反思，这无论对于家长还是孩子来说都是错误的。Y8：“家长不会找原因，他们只是说我忙，我没空带孩子，这孩子太皮了。如果车祸的话，就会说司机怎样怎样，根本不会从自身找原因。我记得我那天在看急诊，有个120送来的车祸伤者，孩子大概7岁，怀疑腹腔内出血。我让他们去缴费，家长说让司机去付钱，司机却说要等着出事故鉴定报告之后再说。双方都不去反思事故发生的原因，而是在扯皮、互相推卸责任”。

2.1.3 儿童安全设施利用率低

2.1.3.1 无儿童安全设施的相关知识 儿童安全设施包括儿童安全座椅、桌角垫、抽屉锁等，这些设施可以保护儿童免于意外伤害。国内大部分家长对于家庭儿童安全设施知之甚少，这是导致儿童意外伤害发生在家中的主要原因。J6：“我们都在厨房做饭，她在客厅一边看电视，一边在小地毯上跳，小地毯一滑她就摔倒了，撞在电视柜的角上，流了那么多血，吓死我了。你要是不和我说有桌角垫这种东西，我们根本都不知道！”J3：“我们没听说过还有儿童安全座椅，他就坐在副驾驶座上，那条路上也没什么车，我们不知道怎么回事就撞到树上了，孩子就从车里甩出去了，当时孩子身上全是血，吓得我和他爸爸脑子里一片空白。”而且当儿童发生意外伤害后，儿童看护者大多表现出惊慌失措，对伤害发生后的急救束手无措。

2.1.3.2 无相关监管部门 我国有关儿童安全的立法项目比较少。虽然对于各种儿童相关物品的生产和使用标准有很多，但监管部门对于相关物品的监控力度还有待于提高。Y1：“国外对于儿童玩具都有非常严苛的监管，不像我们医院外面的那些玩具，随便什么厂家都可以生产，生产出来就可以卖。我们国家在儿童用品监管方面还是有欠缺的。”Y2：“我们国家是有使用儿童安全座椅的相关规定，但是没有强制立法规定儿童乘车时必须使用安全座椅；有的国家规定儿童骑车、滑冰时都必须佩戴安全护具，但是反观我们国家在这一方面仍然是空白”。

2.2 经济水平与儿童安全环境的不匹配性

2.2.1 社区环境危险性加大 经济水平的提高使人们对住宅环境的外部要求逐渐提升，因此近年来各种健身器材和儿童娱乐设施也逐渐走进社区。与此同时，因为社区健身器材导致的儿童意外伤害也逐渐增多。J7：“我和我孙女就在我们小区健身的小花园里玩，我和别人说着话的时候，就一会儿工功夫，我小孙女就被那个轮子(某种健身器械)夹住手了，她的小手都紫了，哎！”Y1：“我们发现近几年因为小区里健身器材受伤的小朋友越来越多，他们觉得好玩就(爬)上去，但这些器械其实都很坚硬，(一不小心就)有摔下来的、手夹进去的。”Y7：“我们科室为中国儿童安全组织做过儿童意外伤害的相关统计，发现近几年由于鞭炮而炸伤手或者眼睛的案例几乎没有了，但是像车祸、高楼层的坠伤以及机器导致的手外伤增加了很多。另外就是超市里面那种儿童娱乐设施导致的意外伤害也日渐增多”。

2.2.2 道路环境日益复杂 随着经济的发展，道路环境的复杂化已经成为儿童安全的最大隐患。J1：“我们家的小店就在马路边上，旁边没有什么护栏的，孩子一抬腿就跑到马路上。平时这里车很多的，什么卡车、出租车、公交车都有的。晚上的时候，有的车都直接闯红灯，开得很快。我就怕小孩自己跑到马路上……”Y2：“我们在很多地方还是落后于发达国家的，比如孩子骑自行车不戴头盔，晚上骑自行车也不会穿安全衣等等。还是有很多事情可以去做的，只是没有人去关注。”Y7：“车祸大部分还是学校门口比较多，就是小朋友穿马路嘛。像在市区上学的小朋友，他们的家长就是自己自发组织起来形成一个家长护卫队，把途经学校门口的车都拦住来保护自己的孩子”。

2.3 社会重视程度不高

2.3.1 相关部门认知度不够 儿童意外伤害防胜于治，大多数的意外伤害是可以避免的。Y4：“国外儿童意外伤害的预防永远都是第一位的，所以在社区做这个(儿童意外伤害)预防(宣教)还是很重要的。他们为什么不觉得重要呢？可能就是因为他们没有看过我们ICU孩子的状况，如果他们看到的话就会触动很大”。

2.3.2 无相关部门的支持 儿童意外伤害的防范很大程度上依赖于政府相关部门的支持，从而更好地开展意外伤害预防的宣教活动。Y3：“我觉得这个(儿童意外伤害)还是关注度不够，这种意外伤害的预防是全社会性的广泛教育，从街道到社区，或者扩展到媒体去做这件事情，光靠医院的‘马后炮’也没什么实质性的作用。我们医院的医生每年暑期都会在电视或者电台上介绍一些有关儿童意外伤害预防的知识，但是仅凭那几分钟是远远不够的，还是需要有相关部门的关注才能把这件事做好”。

3 讨论

3.1 儿童看护者的安全意识薄弱是儿童发生意外伤害的主要原因

3.1.1 认知不足 生态系统学理论认为发展的个体处在从直接环境(如家庭)到间接环境(如宽泛的文化)的几个环境系统的中间或嵌套于其中，每一系统都与其他系统以及个体交互作用，影响着发展的许多重要方面[9]。看护者不能将危险因素与儿童相互联系是因为他们没有将儿童看作一个发展的个体，不能从儿童的视角来认识其周边环境，缺乏对儿童生长发育特点的认知，对于处于危险境况的儿童或可能造成儿童意外伤害的危险物品不能及时有效地甄别，从而导致儿童意外伤害的发生[10-11]。本研究中的6位患儿家属对于儿童的生长发育特点认识不足，没有意识到儿童所处环境中的危险因素，有些家长甚至对已发生的意外伤害事件仍未引起重视。可见，家长的认知水平与儿童意外伤害的发生存在一定关系，这与国内相关研究[11-13]结果一致。

3.1.2 防范缺失 人们对于危险的规避是通过学习获得的，通过直接或间接的经验形成对某种事物可能存在危险性的预期，从而对潜在的危险做出防卫反应[13]。儿童看护者只有在对潜在危险有充分认知之后才会有防范的意识。中国儿童安全组织的一项调查[14]显示，80%的家长不知道如何对家居用品进行安全检查；刘可等[12]的研究显示，家长对于儿童出现意外伤害的应对正确率仅为10%左右。本研究中的6位患儿家属均表现出对意外伤害的防范缺失，无论是在家中、小区或是道路上，都不能对危险因素做出判断，从而导致悲剧的发生；医护组访谈对象认为儿童看护者的防范意识和防范措施都是极其重要的，例如使用儿童安全座椅、儿童骑自行车时戴安全头盔、阳台设置防护栏等都是防范儿童意外伤害的重要措施[14]。

3.2 建立与经济水平相匹配的安全环境 随着生活水平的提高，人们对于居住环境的要求也在逐年提升。各个生活小区中的健身器械、私家车也越来越多，而这些健身器械基本上是为成人设计的，且小区中没有相关部门来评估儿童安全的危险因素，这对于居住在小区中的儿童形成了巨大的安全隐患。为防范意外伤害的发生，1989年世界卫生组织就提出了“安全社区”概念并付诸实施，2001年国际“安全社区”会议又提出实施“安全学校”的模式，以期通过上述两种安全环境的建立减少儿童意外伤害的发生[1]。

3.2.1 安全社区 “安全社区”是指建立一套组织机构和程序，联络社区有关机构、志愿者组织、企业和个人共同参与的伤害预防和安全促进工作，持续改进地实现安全健康目标的社区。“安全社区”的提出是以社区为单位，对各年龄段的人群制定长期持续的预防计划，对高风险环节有专门的安全预防项目及相关的评估[15]。“安全社区”的建立可以有效促进儿童安全，社区中的安全督察员可以在全面评估整个社区的设施之后提出相应的安全规划，提高家庭外环境的安全系。还可入户进行安全排查，例如评估家庭环境中的危险因素、指导儿童看护者如何避免儿童意外伤害的发生及进行简单的急救培训等，并做好随访工作[16]。Lindqvist等[17]对安全社区道路交通伤害预防项目的评估显示，该项目可以有效减少道路交通事故的发生。

3.2.2 安全学校 “安全学校”模式是在“安全社区”的基础上提出的，由学校来制定“安全学校”的规章制度，并针对高危人群和高危环境实施长期可持续发展的“安全学校”促进项目，同时能够描述伤害发生的频率和相关因素。中国儿童安全组织于2004年在全国28个城市的学校启动了“安全步行”项目，其内容包括画一张安全上学路线图、明确校车安全等候区、使用反光材料提高儿童可视性等，使得346万学生受益[18]。汪心婷[19]的研究显示，建立“安全学校”后，儿童意外伤害的发生率明显降低，而且儿童监护人关于意外伤害的知识、态度和行为评分也有明显改善。

3.3 提高社会的整体关注度

3.3.1 儿童伤害的可预防性 意外伤害的发生是多因性的，根据“哈顿矩阵”原理[20]，伤害发生前、中、后的时间段都可以预防或控制意外伤害的发生。Haddon博士[21]根据“哈顿矩阵”原理提出了10项针对伤害的预防策略，如：防止危险的产生；减少危险发生时所蕴含的能量；预防危险的发生；从源头降低危险的发生率并改善其空间分布；从时间和空间上将危险及其发生分开；通过放置障碍物将人与危险分开；改善风险的基本性质；增强人对伤害的抵抗能力；降低已出现危险带来的伤害；对伤者进行安抚、救治和康复治疗。瑞典通过出色的数据监测、完善的安全环境管理和立法、广泛的安全教育(包括不同机构的联合参与以及领导对安全问题的重视)等，成为世界上儿童意外伤害死亡率最低的国家[22]。

3.3.2 提高社会整体关注度 降低儿童死亡率是全球儿童发展的共同目标。积极地领导和努力创建跨地区的、安全的自然和社会环境可以减少伤害造成的死亡和残疾[23]。WHO对各国儿童的安全问题提出建议，包括制定安全政策、组织国家级或跨地区的安全促进项目、允许科研机构参与公共卫生的政策制定等。儿童意外伤害问题涉及领域广泛，包括卫生、教育、社区及公共安全等部门，因此政府、社会相关部门均应提高对儿童意外伤害的关注度。例如政府应完善儿童安全的相关法律法规、强化制度建设、监督政策执行情况等；社区、幼儿园、学校等部门应当根据特定的法律法规制定相应的儿童安全计划，定期对儿童及其看护者进行安全知识教育，对存在安全隐患的设施进行排查；各医疗部门应当建立监测点，逐渐完善儿童意外伤害的监测体系[24-25]。

综上所述，儿童看护者的安全意识薄弱是儿童发生意外伤害的主要原因；提高社会的整体关注度，建立与经济水平相匹配的安全环境，有助于减少儿童意外伤害的发生。

[1] Nagesh N B,Gilchrist J,Dellinger A M.Patterns of unintentional injuries among 0-19 year olds in the United States[R]Atlanta,GA:U.S.Department of Health and Human Service,2008.

[2] 赵晓霞,曹文霞.2001-2005年甘肃省5岁以下儿童死亡监测情况[J].中国妇幼保健,2011,26(28):4354-4356.

[3] 杨青,程春芬,刘磊磊,等.上海市松江区2005-2009年5岁以下儿童死亡情况分析[J].中国妇幼保健,2011,26(20):3055-3057.

[4] 徐艳华,黄新文,杨茹莱.浙江省2000-2009年5岁以下儿童死亡率及死因研究[J].中国当代儿科杂志,2011,13(7):561-564.

[5] 卫生部. 2000-2007年0～14岁中国人口统计数据[R].北京：国家卫生部，2000.

[6] 王文超，张玉侠.上海部分地区儿童意外伤害的临床调查及分析[J].中国儿童保健杂志，2014,22(8):865-868.

[7] 莫庆仪,黄东明,谢广清,等.儿童意外伤害924例分析[J].中国当代儿科杂志,2013,15(7):559-562.

[8] Colaizzi P F.Psychological research as the phenomenologist views it[M].New York:Oxford University Press,1978：48-71.

[9] Bronfenbrenner U.The ecology of human development:Experiments by nature and design[M].Cambridge:Harvard University Press,1979：132-134.

[10]彭利军.某医院急诊儿童意外伤害特征及家长应急安全知识评价[D].长沙：中南大学,2009.

[11]晏晓颖,廖淑梅,陈春文.学龄前儿童家长意外伤害知识-态度-行为及其相关因素分析[J].中国妇幼保健,2006,21(23):3315-3317.

[12]刘可,冯启璋,张惠洁.广州市儿童发生意外伤害与其父母知识、态度和行为的相关性研究[J].中华护理杂志,2004,39(11):809-811.

[13]庞书勤.幼儿家长对家庭意外伤害状态认识测量工具的研究[J].中华护理杂志,2010,45(6):505-508.

[14]全球儿童安全网络.“儿童家居用品安全”——儿童伤害状况和家长认知报告[EB/OL].[2014-11-22].http://www.safekidschina.org/images/report-final.pdf.

[15]吴宗之,周永红.中国安全社区建设的若干对策探讨[J].中国安全科学学报,2005,15(1):22-26.

[16]周永红.安全社区评价指标及方法研究[D].北京：首都经济贸易大学,2005.

[17]Lindqvist K,Timpka T,Schelp L.Evaluation of inter-organizational traffic injury prevention in a WHO safe community[J].Accid Anal Prev,2001,33(5):599-607.

[18]全球儿童安全组织.全球儿童安全组织与您分享——“安全上下学锦囊”[EB/OL].[2014-11-22]. http://www.safekidschina.org/news.html?cid=611&classid=1&subclassid=1.

[19]汪心婷.“安全学校”模式预防儿童伤害的干预研究[D].济南：山东大学,2012.

[20]Haddon W.The changing approach to the epidemiology,prevention,and amelioration of trauma:The transition to approaches etiologically rather than descriptively based[J].Am J Public Health Nations Health,1968,58(8):1431-1438.

[21]Haddon W.Energy damage and the ten countermeasure strategies[J].J Trauma,1973,13(4):321-331.

[22]Bergman A,Rivara F.Sweden’s experience in reducing childhood injuries[J].Pediatrics,1991,88(1):69-74.

[23]Ramsay S.Child-injury death rates:Do international comparison help?[J].Lancet,2001,357(9254):357-454.

[24]崔文香.基于生态系统理论的学龄前儿童意外伤害综合干预的理论模式[J].中华护理杂志,2009,44(12):1140-1142.

[25]孙媛媛,吕陈灏,王卫卫,等.我国儿童意外伤害干预研究现状分析[J].医学与社会，2013,26(4):60-62.

(本文编辑：仇瑶琴)

Qualitative Research of the Related Reasons of Children Unintentional Injury

Wang Wenchao,Zhang Yuxia

(Intensive Medicine,Children’s Hospital Affiliated to Fudan University,Shanghai 201102,China)

Zhang Yuxia,E-mail:yuxiazhang@aliyun.com

2015-01-26

2015-07-20

复旦大学附属儿科医院青年基金(2014043)

王文超，硕士，护师，研究方向为儿童重症护理

张玉侠，E-mail:yuxiazhang@aliyun.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2015.24.002

R197.323

A

1008-9993(2015)24-0007-05