输尿管软镜钬激光碎石术后石街的发生率及其危险因素分析

朱池海，廖邦华，朱育春，曹祥明，李 虹，王坤杰，魏 鑫，罗德毅

(四川大学华西医院泌尿外科，四川成都 610000)

·临床研究·

输尿管软镜钬激光碎石术后石街的发生率及其危险因素分析

朱池海，廖邦华，朱育春，曹祥明，李 虹，王坤杰，魏 鑫，罗德毅

(四川大学华西医院泌尿外科，四川成都 610000)

目的 评价输尿管软镜钬激光碎石术的疗效及安全性，探索输尿管软镜钬激光碎石术后石街的发生率及其危险因素。方法 本前瞻性研究纳入2013年5月至2013年12月四川大学华西医院泌尿外科行输尿管软镜钬激光碎石术的患者共156例。采集患者年龄、性别等人口学信息，结石大小、部位和数量，发热、出血、下尿路刺激症状等术后并发症。采用Logistic回归分析评估石街的危险因素。结果 输尿管软镜钬激光碎石术治疗肾或输尿管上段结石的I期结石清除率为83.3%、Ⅱ期结石清除率为98.1%。需进行干预的术后并发症包括发热10例(6.4%)、下尿路刺激症状2例(1.2%)、出血1例(0.6%)等，其总体发生率为8.2%。术后石街发生率为5.8%。以结石累积最大径线(CSD)为例，进行分层分析发现，CSD<10 mm、10～20 mm、20～30 mm、>30 mm的患者石街形成率分别为0%、4.9%、17.4%、20.0%。Logistic回归分析发现：石街与结石负荷、患者性别、年龄、患肾GFR、尿路感染、结石位置、碎石时间等均没有相关性(P>0.05)。结论 输尿管软镜钬激光碎石术治疗肾或输尿管上段结石是有效且安全的。人口学特征、患肾功能、结石部位及负荷等因素均不是术后石街发生的危险因素。

输尿管石街;输尿管软镜;上尿路结石

泌尿系结石是泌尿外科的常见多发病，其发病率在1%～15%[1-2]。微创技术已成为治疗上尿路结石的重要手段。其中输尿管软镜(flexible ureteroscopy, f-URL)具有较高的结石清除率、并发症发生率低、创伤小等优势，已得到广泛的推广与运用。随着输尿管软镜技术的推广与开展，输尿管软镜钬激光碎石术后石街的发生率现已成为讨论的焦点。目前，仅有少量文献描述了术后石街的发生率，但对石街形成的危险因素仍缺乏报道[3-5]。由于术后石街形成后将影响结石碎片的排出，同时可导致肾脏功能的损害、感染和疼痛的发生，因此了解f-URL术后石街的发生率，评估其危险因素将对预防和治疗石街，提高输尿管软镜钬激光碎石术的疗效与安全性具有重要作用。本研究为前瞻性的临床观察性研究，期望通过评价输尿管软镜钬激光碎石术的疗效与安全性，了解术后石街的发生率及其危险因素，为运用输尿管软镜钬激光碎石术治疗上尿路结石提供可靠的临床证据。

1 材料与方法

1.1 纳入标准 前瞻性地纳入2013年5月至2013年12月于四川大学华西医院行输尿管软镜钬激光碎石术治疗上尿路结石的患者。本研究开展前，术者已独立完成数百例软镜手术，纳入标准根据前期研究数据进行选择，具体如下：①肾盂或肾盏结石，其累及最大径线在1～4.5 cm，超声测定肾盂积水直径不超过4 cm；②单纯输尿管上段结石，其累及最大径线在1～2 cm；③输尿管结石合并肾盂或肾盏结石，其累及最大径线在1～4.5 cm。

1.2 所纳入患者的临床资料 156例经输尿管软镜钬激光碎石术处理的上尿路结石患者(肾结石125例、输尿管结石31例),其中男性107例(68.6%)，女性49例(31.4%)。平均年龄(45.4±11.1)岁，石街组(46.6±13.2)岁、非石街组(45.4±11.0)岁。所有患者中有79例(50.6%)患侧肾功能异常(GFR<40 mL/min)、77例(49.4%)患侧肾功能正常。术前诊断尿路感染的患者有48例(30.8%)。

1.3 评价指标 收集患者年龄、性别等基本信息，患肾肾小球滤过率(glomerular filtration rate，GFR)、尿路感染等指标，结石负荷、部位和数量，以及术后并发症、石街的部位、长度和干预措施等。其中，结石负荷通过3个指标加以评价：①累积最大径线(cumulative maximum diameter,CSD)；②表面积(surface area,SA)=长×宽×0.25×3.141 59；③体积(Volume)=(长×宽×高×3.141 59)÷6。尿路感染则满足以下指标之一便可确诊：①存在尿频、尿急、尿痛等尿路感染的症状；②小便常规查出白细胞升高或脓细胞；③尿培养阳性。

1.4 手术方式 所有患者均于手术前2周留置F4.7输尿管支架管，两周后入院行输尿管软镜钬激光碎石术。术中首先于输尿管镜直视下置入两根两镍钛诺导丝，导丝引导下置入输尿管软镜引导鞘至结石下方或肾盂输尿管连接部以下2 cm处，随后置入输尿管软镜(Olympus URF-V)窥察结石部位。由于本研究纳入的患者均由同一名术者进行手术，其输尿管软镜引导鞘置入的位置主要根据术者操作的手感、经验及术前影像测量确定，同时术中置入软镜后再进一步调整软镜引导鞘。待结石部位确定后，置入200 μm钬激光光纤进行碎石。在处理输尿管结石时首先采用原位碎石，若碎石过程中结石退回肾脏，则软镜进入肾脏进行碎石。根据结石大小、硬度不同，选择适合的能量与频率，通常情况下能量在0.6～1.5 J、频率在10～20 Hz、总体功率在10～25 J。此外，本研究中所有手术均未使用套石篮辅助碎石或套取结石碎片。术后常规留置1根输尿管支架管。

1.5 随访 若无特殊情况，所有患者均于术后1月进行复查，若CT或泌尿系平片显示残留结石碎片小于0.2 cm则视为结石排尽，予以拔除输尿管支架管。若残留结石碎片未排尽则予以口服排石药物(坦索罗辛 2 mg，q.d)、适当饮水(3 000 mL/d)，同时配合体位(头低脚高位)及适当活动促进结石排出，3月后再次复查CT或泌尿系平片。若术后患者出现疼痛、发热或尿量减少等症状则及时复查泌尿系平片或CT，对于术后复查发现输尿管石街形成的患者则根据石街的部位、大小及处理后的反应情况及时复查，一般复查时间为处理后1～2周。

1.6 统计分析 运用频数分析评价输尿管软镜的疗效、并发症发生率；连续性变量运用t检验分析石街组与无石街组之间的差异，分类变量则采用χ2检验分析石街组与无石街组之间的差异；运用多因素Logistic回归分析评估石街形成的危险因素。数据的统计分析均使用SPSS19.0软件进行处理，P<0.05则认为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 结石特征 156例上尿路结石患者中输尿管结石31例(19.9%)、肾结石125例(80.1%)。其中有3例患者合并肾结石与输尿管结石，并且在术中置入输尿管软镜鞘后软镜进行窥察时发现3例患者的输尿管结石均退回肾脏，故按照肾结石进行分析和处理。其退回肾脏的原因多系留置软镜引导鞘时结石被推回肾脏。

所有结石患者中，单发76例(48.7%)、多发80例(51.3%)。多发结石患者中，3例为输尿管结石合并肾结石，21例为肾盂多发结石，6例为中上盏多发结石，16例为下盏多发结石，34例为肾盂合并肾盏结石。在进行统计分析时，选择结石负荷较大的部位作为多发结石患者的统计学指标。

结石负荷指标中CSD均值为(14.37±7.13)mm、SA均值为(125.10±127.36)mm2、Volume均值为(1 519.06±2 639.87)mm3。结石的CT值均值为(766.06±305.22)Hu。

2.2 手术特点 所有患者均顺利完成输尿管软镜钬激光碎石术，成功率为100%。总体手术时间为(26.2±13.0)min(3～88 min)，碎石时间(19.8±15.1)min(3～73 min)。碎石过程中尽可能实现结石的粉末化，均未使用套石篮，术后留置F4.7输尿管支架管。其中，利用钬激光粉碎输尿管结石、肾结石，尽可能使结石碎片大小控制在100 μm以内，实现碎石的粉末化；结石碎片的大小主要以200 μm钬激光光纤的直径进行比较而确定。由于术者的操作娴熟，同时前期的研究中对碎石的技术和要点进行了总结，提高了碎石的效率，因此本研究中所有患者均一期完成手术，无1例需要或进行了二期手术。

2.3 结石清除率(stone free rate,SFR) 输尿管软镜钬激光碎石术治疗肾或输尿管上段结石的近期(术后1月)结石清除率为83.3%，远期(术后3月)结石清除率为98.1%。

2.4 石街发生率 术后有9例患者有石街形成，石街发生率为5.8%(表1)。其中，8例为肾结石、1例为输尿管结石；石街分别位于输尿管上段4例、中段1例、下段4例。1例石街长度小于2 cm、7例在3～6 cm之间、1例长度大于7 cm。输尿管结石的患者石街发生率为3.2%，肾结石患者的石街发生率为6.4%。结石CSD<10 mm、10～20 mm、20～30 mm、>30 mm的患者石街形成率分别为0%、4.9%、17.4%、20.0%； SA<100 mm2、100～200 mm2、200～300 mm2、>300 mm2的患者石街形成率分别为0%、9.3%、16.7%、23.1%；结石Volume<1 000 mm3、1 000～2 000 mm3、2 000～3 000 mm3、>3 000 mm3的患者石街形成率分别为1.1%、7.4%、14.3%、20.0%。有尿路感染的患者石街形成率为6.1%，无尿路感染的患者为5.6%。石街形成的9例患者中4例术后1周腰痛加重、3例术后3～5 d出现发热(37.8～38.5 ℃)复查泌尿系平片发现，而2例无明显症状均于术后1月常规复查发现。9例患者中无功能性或解剖性独肾患者，石街形成后均未发生肾功能不全。

表1 术后石街患者的特征及石街的特点

2.5 其他术后并发症 术后无1例发生感染性休克、脓毒血症等严重并发症，除石街以外仅有发热、下尿路刺激症状和出血等轻微并发症发生。其中，发热10例(6.4%)、下尿路刺激症状2例(1.2%)、出血1例(0.6%)；有42例(26.9%)患者出现轻微疼痛，均可耐受且不需使用NSAIDs或阿片类药物镇痛。

2.6 石街形成的危险因素 将患者的年龄、性别、患肾GFR、是否尿路感染、结石部位、结石负荷、CT值、碎石时间等纳入分析。发现上述因素与石街形成没有显著关联(表2)。

2.7 石街的治疗与预后 9例石街患者中1例拔除输尿管支架管后经观察等待自行排出，1例口服坦索罗辛等排石药物后排出，其余7例均继续保留输尿管支架管的同时于术后1月行体外冲击波碎石1次后辅助药物排石后均于术后2～3月排出后拔除输尿管支架。

3 讨 论

输尿管软镜钬激光碎石术作为治疗上尿路结石的主要微创手段之一，其安全性和有效性已经得到了广泛的认可。WONG[6]、KOO等[7]的研究证实，相比于体外冲击波碎石，输尿管软镜对CSD为10～20 mm的输尿管及肾结石具有良好的治疗效果及安全性；PREMINGER等[8]的前瞻性临床研究发现CSD<20 mm的上尿路结石，输尿管软镜的治疗效果明显优于体外振波碎石(SFR:87%vs.43%)，且输尿管软镜的结石清除率并不低于经皮肾镜碎石取石术(SFR: 87%vs. 91%)。此外，近年来输尿管软镜也逐步运用于CSD>20 mm的上尿路结石的治疗当中。TAKAZAWA等[9]的研究发现输尿管软镜对CSD为20～40 mm的肾结石的结石清除率可高达100%，而CSD>40 mm的肾结石的结石清除率亦可达67%。本研究中，结石CSD为2.5～45.3 mm，手术的成功率为100%，同时近期结石清除率为83.3%、远期结石清除率更是高达98.1%。由于本研究术者均为同一人，已独立完成输尿管软镜手术800余例，手术操作熟练，能增加单位时间内的碎石体积，能尽可能地实现结石的粉末化；同时，术后药物排石、增加饮水量、体位改变及适当运动等辅助排石手段的运用进一步促进了结石的排出。因此，虽然本研究中纳入的患者中包括了部分下盏结石或CSD较大的结石(3 cm以上)，但结石清除率未受到明显影响。

表2 术后石街形成的危险因素分析

注：性别、尿路感染、结石数量、结石部位、患肾GFR为分类变量，应用χ2检验；其余为连续变量，应用t检验。

输尿管软镜处理上尿路结石其并发症发生率为10%左右[10]。其并发症主要包括了感染、出血、下尿路刺激症状、疼痛等。相比于PCNL，输尿管软镜钬激光碎石术后血尿、疼痛、严重大出血等并发症风险明显降低[8]。本研究中术后发热、需干预的下尿路刺激症状和出血的发生率分别为6.4%、1.2%和0.6%，更是无1例严重并发症发生。这与国内外文献报道的结果相类似，再次证实输尿管软镜钬激光碎石术治疗上尿路结石是安全可靠的。

目前，对于输尿管软镜钬激光碎石术后石街形成的讨论已成为焦点。由于碎石后排石过程中结石碎片在输尿管堆积形成石街可能导致梗阻，进而导致疼痛、感染、肾脏功能损害等，其危害不容忽视。因此，了解输尿管软镜钬激光碎石术后石街发生率及其危险因素显得尤为重要。但现有的文献报道很少，对此有描述的文献中其发生率为1.4%～18.8%[3-5]。同时，随着输尿管软镜和辅助碎石设备的改进，其发生率还在逐渐降低。本研究中有9例患者术后形成石街，其发生率仅为5.8%。目前，尚未见关于输尿管软镜术后石街形成的危险因素分析的报道。然而，在ESWL术后石街形成的危险因素分析中有报道称结石的部位、负荷等因素可能是石街形成的危险因素[11-13]。上述研究认为结石越大碎石后结石碎片越多，排石过程中在输尿管内堆积的可能性就越大，石街的发生率就越高。此外，由于患侧肾脏功能越差其单位时间内产生的尿液就越少，结石碎片排出体外的速度减慢、时间延长可能增加石街的发生率。那么，除结石负荷外，患侧肾脏功能、尿路感染等与结石形成和排出相关的因素是否会是石街形成的危险因素呢？因此，本研究将患者年龄、性别等人口学信息及患侧肾脏功能、术前及术后尿路感染和结石特征等因素纳入单因素和多因素分析，最终发现上述因素不是石街形成的危险因素。本研究发现这一结果可能的原因有以下几个方面：①本研究中输尿管软镜钬激光碎石术中尽可能地实现了结石的粉末化，这将降低结石负荷对石街形成的影响；②术后常规留置输尿管支架以后能够充分实现尿液的引流，同时术后往往嘱患者适量多饮水(3 000 mL/d)、适当活动(散步或慢跑)或辅以排石药物，可能降低了患肾功能对石街形成的影响，进一步促进了结石的排出；③由于本研究的样本量相对较小，尤其是石街的发生率相对降低，可能造成统计分析过程中出现偏倚。然而，虽然本研究的Logistic多因素分析并未发现石街形成的影响因素，但在单因素分析的过程中仍发现了性别、结石的数量、结石负荷(CSD、SA)等因素为石街形成的可疑因素。本研究中石街形成的9例患者均为男性，这与男性与女性的输尿管走形、管径粗细具有一定的相关性；而结石的数量或结石负荷的增加均将加大结石排出的难度，增加石街形成的几率。因此对于性别、结石数量及结石负荷这些可疑因素还应由更高质量的研究进一步确定。

对于石街的处理，目前可选择的手段包括了观察等待、辅助排石药物、ESWL或输尿管镜等手段。本研究中，2例患者通过观察等待或口服排石药物的方式排出石街，7例通过ESWL碎石后辅助药物排石及体位排石将结石排尽。然而，究竟选择何种方式处理石街，主要还是取决于石街的部位、长度等因素。对于位于输尿管下段、长度不长的石街则可选择观察等待或药物排石，而对于输尿管上段、长段石街则可选择ESWL进行处理，在ESWL不能处理或处理效果不佳的情况下则可选择输尿管镜或输尿管软镜进行处理。此外，若是功能性独肾或解剖性独肾患者，发生石街则应尽快解除梗阻，尽早的尝试ESWL或采用输尿管软镜钬激光碎石术等手段。

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(编辑 王 玮)

Risk factors of steinstrasse after flexible ureteroscopy

ZHU Chi-hai,LIAO Bang-hua,ZHU Yu-chun,CAO Xiang-ming,LI Hong, WANG Kun-jie,WEI Xin,LUO De-yi

(Department of Urology, West China Hospital of Sichuan University, Chengdu 610000, China)

Objective To evaluate the efficacy and safety of flexible ureteroscopy (f-URL), and explore the risk factors of steinstrasse (SS) after this treatment. Methods A total of 156 patients treated with f-URL during May and Dec. 2013 were involved. Characteristics of patients, stones and complications were recorded. Statistical analysis was performed to detect the predictive factors for the formation of SS. Results The overall stone-free rate was 98.1%. The incidence of complications was 8.2%, including fever in 10 cases, lower urinary tract symptoms (LUTs) in 2 cases, and hemorrhage in 1 case. After f-URL, 9 patients suffered SS, 8 of them had renal stones and 1 had ureteral stones. The total incidence of SS was 5.8%. The SS located in proximal ureter was 4, midureter was 1 and distal ureter was 4. The incidences of SS with stone surface area <10 mm, 10～20 mm, 20～30 mm, and >30 mm were 0%, 4.9%, 17.4%, and 20.0%, respectively.Statistical analysis indicated that formation of SS was not related to stone burden, stone location, sex, age, GFR, UTIs and time of lithotripsy. Conclusion Ureteroscopy for urinary stones produce good stone-free rate with low morbidity. Characteristics of patients, renal function, stone burden and location are not risk factors of SS.

steinstrasse; ureteroscopy; urinary stone

2014-09-16

2015-05-20

王坤杰，教授.E-mail：wangkj@scu.edu.cn

朱池海(1988-)，男(汉)，博士研究生.研究方向：泌尿系结石.E-mail:110488535@qq.com。

R691.4

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015.08.010