经尿道四区分割法双极等离子体前列腺剜切术治疗良性前列腺增生症术后5年疗效随访

李 磊，吴 越，张国飞，邓 玮，陈安龙

(新疆医科大学第六附属医院泌尿外科，新疆乌鲁木齐 830002)

·临床研究·

经尿道四区分割法双极等离子体前列腺剜切术治疗良性前列腺增生症术后5年疗效随访

李 磊，吴 越，张国飞，邓 玮，陈安龙

(新疆医科大学第六附属医院泌尿外科，新疆乌鲁木齐 830002)

目的 探讨经尿道四区分割法双极等离子体前列腺剜切术(FPKRP)治疗良性前列腺增生症(BPH)的疗效及安全性。方法 回顾性分析2008年1月至2010年1月新疆医科大学第六附属医院泌尿外科应用FPKRP治疗的BPH患者253例，记录患者术前基本情况、手术操作时间、收获的前列腺组织质量、术后膀胱冲洗时间、住院时间，手术前后国际前列腺症状评分(IPSS)、生活质量评分(QOL)、最大尿流率(Qmax)、残余尿(RUV)的变化。术后随访时间为5年。结果 共189例患者获得5年随访。至随访结束，患者平均IPSS、QOL评分、Qmax及RUV较术前均明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 FPKRP治疗BPH具有手术时间短、出血少、不受前列腺大小限制的特点，尤其适用于高龄高危BPH患者；术后3个月患者的排尿症状即可得到明显的解决，且能够在为期5年的长期随访中表现出持久而稳定的疗效,适合在基层医院进行推广。

良性前列腺增生；经尿道前列腺等离子剜切术；前叶；术后；随访研究

长久以来，经尿道前列腺切除术(transurethral resection of the prostate, TURP)一直被认为是治疗良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)的金标准，但由于其止血效果差、热穿透伤较重、TRUS发生率高等缺点，正逐渐被其他经尿道手术取代[1]。2002年刘春晓[2]提出了经尿道前列腺剜除术(transurethral enucleation of the prostate,TUEP),被证实为TURP的创新性发展。吴越[3]对TUEP进行了进一步改进，提出经尿道四区分割法双极等离子体前列腺剜切术(four area division plasmakinetic enucleation of prostate，FPKRP)，并于2006年2月开始进行FPKRP的临床观察与应用研究，现将我们采用该方法治疗的253例BPH患者的5年随访结果进行总结，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2008年1月至2010年1月在新疆医科大学第六附属医院泌尿外科接受FPKRP的患者共253例。纳入标准：BPH所致下尿路梗阻，严重影响患者正常生活及工作者。排除标准：尿道狭窄、小容量膀胱、合并神经源性膀胱功能障碍及手术后病理检查被证实为前列腺癌患者。共纳入符合患者253例，年龄61～96岁，平均(74±8)岁，出现下尿路症状时间(7.4±3.2)年。B超测定前列腺体积为42～177 mL，平均(62±17)mL。术前前列腺症状评分(international prostate symptom score,IPSS)为(25.6±5.3)分，生活质量评分(quality of life score，QoL)为(4.7±1.3)分，最大尿流量(maximum urinary flow rate，Qmax)为(8.9±3.8 )mL/s，残余尿(residual urine，RUV)为(243±78) mL，前列腺特异性抗原(prostate specific antigen，PSA)为(4.1±2.7 )ng/mL。对超声异常或血清PSA>10 ng/mL或血清PSA 4～10 ng/mL且fPSA/tPSA<0.16者均行前列腺穿刺活检及MRI排除前列腺癌。怀疑神经源性膀胱者行尿动力学检查。

1.2 手术方法 患者取截石位，连硬麻醉，采用F28英国Gyrus公司等离子体双极电切系统，宽弧刀头，功率100～180 W。直视下进镜，在膀胱颈口平面3、9点处各切一5 mm宽标志沟，长度至精阜近端，深达外科包膜(图1A)。在精阜近侧切开前列腺尖部尿道黏膜层，以推进方式寻找中叶增生腺体与外科包膜间隙，将其从外科包膜层剥离；向膀胱颈方向上翻，使中叶仅留下膀胱颈部分相连，换细环快速切碎剥离的中叶腺体，完整切除中叶区，并自然形成6点标志沟。后从前列腺尖部两侧，分别沿逆时针、顺时针方向沿外科包膜剜撬、剥离左右叶，切碎组织，完整切除左右下区,修整创面，彻底止血,并根据手术时间、出血情况及术中患者耐受程度，选择将前列腺上区旷置、部分切除或全部切除。合并膀胱结石者，电切前用U100+激光碎石系统进行碎石、清石处理。对前列腺体积在80 mL以上者均在手术开始时行耻骨上膀胱穿刺造瘘。手术完成后要求膀胱颈口呈“水滴状”(图1B)。最后，冲洗出全部组织碎块，留置3腔尿管及造瘘管，术后使用恒温加热泵维持生理盐水在35～37 ℃进行膀胱冲洗12～36 h。全部手术操作均由2名副主任医师职称以上手术者完成。

图1 经尿道四区分割法双极等离子体前列腺剜切术相关示意图[3]

A:标志沟以下须切除的部分；B:水滴状膀胱颈口

1.3 术后随访 由专人负责术后患者随访，告知患者定期至门诊复诊，随访患者术后3、6、12、24、36及60个月相关情况。随访内容包括IPSS、QoL、Qmax、RUV及PSA测定。对不能到医院复诊者，通过电话联系的方式完成IPSS及QoL问卷调查。

2 结 果

2.1 手术情况 全部患者均顺利完成手术，平均手术时间为(58±22)min(45～137 min),收获腺体组织质量为(47±5.6)g(38～185 g)，术后冲洗时间(18±7)h(12～28 h)，术后留置导尿时间(73.4±24.2)h(44～87 h),术后住院时间(3.6±1.1)d(3～5 d)。4例患者术后36 h内血凝块堵塞三腔导尿管，急诊行经尿道膀胱镜检清除血凝块后顺利出院，其中1例患者由于手术时间过长且补液过多，术后出现急性肺水肿，经对症治疗后好转出院。

2.2 随访结果 患者进行为期5年的随访，至随访结束，57例患者失访，平均随访时间(72±3)个月，6例患者在随访中诊断为前列腺癌，9例患者死于其他疾病。随访结果显示，术后患者Qmax、IPSS、QoL及RUV均明显改善(表1)，与术前比较，差异有统计学意义(P<0.05)。12例患者术后拔出导尿管后出现继发性尿失禁，考虑合并膀胱过度活动症，经功能锻炼及口服酒石酸托特罗定，术后3～6个月恢复，无永久性尿失禁发生；对术前有性生活的68例患者随访中，有23例术后发生逆向射精，14例患者在随访结束尚未恢复。21例患者在术后2月内因出现肉眼血尿而再次入院，其中18例患者合并尿频、尿急，检查后确诊为泌尿系感染，经选用敏感抗生素抗炎对症治疗后治愈出院；剩余3例患者均有术后4周内长时间骑坐硬物病史，经止血、膀胱冲洗对症治疗后好转出院；前列腺残留腺体增生7例，其中表现为下尿路梗阻症状4例、反复发作的肉眼血尿3例，均再次行FPKRP术，效果明显；6例患者发生尿道狭窄，经尿道扩张后均恢复良好。9例患者发生膀胱颈口挛缩，行膀胱颈内切开术治疗后症状改善。

表1 良性前列腺增生患者FPKRP术后随访资料 ±s)

注：各指标与术前比较，*P<0.05。

3 讨 论

前列腺开放手术及经尿道手术，均以达到外科包膜作为手术切除腺体的界限[4]。但增生可致腺体包膜不规则，部分腺体甚至嵌入包膜内；手术过程中，由于出血、技术等多方面原因导致解剖层次不清晰，术者对前列腺外科包膜难以有整体的客观认识，并惧怕切穿包膜导致手术失败，以上原因都造成切除效率低、术后复发率高。

TURP作为治疗BPH的金标准已有80余年的历史，但仍存在许多局限，如热穿透伤较重、易发生TURS、远期复发率高以及对大于100 g的前列腺处理捉襟见肘等。作为其改良和替代治疗手段，等离子电切术由于其止血效果好、手术视野清晰、组织热效应减少、对性功能保护好以及薄层切割，约0.5 mm穿透，炭化程度低，热损伤小，可减少对控尿神经和性神经损伤；不会发生TURS，同时可以保留所有切除的组织进行病理组织学检查等优点，已广泛用于前列腺手术[5-7]。

切除术切除腺体组织效率低下(约50%～70%左右)，复发率较高，仍令人不甚满意。剜除术则直接在精阜两侧腺体最薄处找到包膜，沿包膜进行手术，达到类似于开放手术腺体摘除彻底的效果，同时找到包膜平面上的血管根部进行封凝，理论上1根血管只开放1次，明显减低术中出血及止血时间，并且预先暴露出前列腺包膜，可减少术中反复观察精阜等解剖标志的次数[8]，使得手术时间进一步缩短，尤其适用于前列腺大于80 g的患者。“四区分割剜切法”结合了传统电切术及剜除术二者的优点，使增生腺体与外科包膜之间的间隙更加确定，便于暴露前列腺各叶，出血进一步减少，不受腺体大小限制，操作简便，可较快、较彻底的切除大部分增生组织，降低术后复发率，同时通过对外科包膜上的残留小结节或创面修整，从而使腔内手术达到或优于开放手术的效果。FPKRP适用于前列腺质量在60～150 g，吴越教授切除最大腺体质量约185 g[3]。

手术时间是评价前列腺组织切除速率的重要指标之一，直接关系到手术的安全性，尤其对高龄、高危前列腺增生患者，更应以改善排尿症状为主，尽量缩短手术时间，根据手术及患者耐受情况，决定切除范围。可以通过只切除前列腺的关键区域从而缩短手术时间，减少术中出血量，确保患者生命安全。FPKRP在处理高龄、高危前列腺增生患者手术中体现出其绝对的优势[9]：将经尿道前列腺镜像分割为四区，建立不必强调完全切除增生前列腺组织的新模式，以解除梗阻和提高手术安全性为第一目的，保证低位通畅，利于排尿，切除主要造成流出道梗阻的中区和左右下区，前列腺上方区对排尿影响不大，可不予切除。该术式平均手术时间为(58±22)min,与文献报道TURP(67.7±17.3)min比较，差异有统计学意义。

近年来有学者对男性尿道外扩约肌进行研究发现，尿道外扩约肌在精阜水平以上紧贴前列腺前方，呈半月形；在精阜水平以下直到尿道球部呈马蹄形(“Ω”)包绕尿道前方及两侧[10]。FPKRP术旷置前叶，最大程度的避免了术中对半月形尿道括约肌的直接损伤和电、热刺激，降低术后水肿程度；同时保留了后尿道长度，便于维持膀胱颈部的形态，也有利于后期尿道黏膜的爬行，加快完整性的修复，这些都会大大降低术后尿失禁的发生。射精时精阜近侧的前列腺组织和前列腺包膜同时收缩，可阻止精液流向膀胱。TURP术破坏了精阜到膀胱段的后尿道解剖结构，是引起逆行射精的重要原因。我们认为FPKRP术保留一定量的残余前列腺组织可以减少逆行射精的发生。

BPH治疗效果主要反映在患者主观症状和客观指标的改变，术后应进行长期规范的随访，进行手术疗效评估，及时发现与治疗相关术后并发症，确保良好治疗效果。

BPH术后的并发症以膀胱痉挛最常见，主要表现为尿频、尿急及耻骨上难以忍受的痉挛性疼痛，甚至出现严重的血尿、大出血，直接影响患者及家属对手术效果的认可，是每位泌尿外科医师临床经常碰到且处理较为棘手的事情。我院对所有术前尿动力学检查证实存在逼尿肌不稳定患者实施FPKRP术前2 d及术后3 d给予口服琥珀酸索利那新5 mg，1次/d；术后使用恒温泵维持膀胱冲洗液温度在32～35℃，可显著降低术后膀胱痉挛发生率[11]。

通过本组189例患者的5年随访结果显示，FPKRP具有手术时间短、效果确切、术后恢复快、尿失禁发生率较低等优点，并在术后为期5年的随访中表现出持久而稳定的疗效，尤其适用于合并心脑血管意外、肺部疾病、糖尿病等严重基础疾病的高危患者。作为一种创新性的手术方式，其有效性及安全性的评估更需要大样本的长期严密的临床随访观察。

FPKRP所需的等离子电切设备相对于激光切除设备，价格低廉(整套等离子电切设备约35万元)，手术技能培训周期较短(3～6月)，适合在基层医院推广。

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(编辑 王 玮)

Efficacy of FPKRP for the treatment of benign prostatic hyperplasia:after 5-year follow-up

LI Lei, WU Yue, ZHANG Guo-fei, DENG Wei, CHEN An-long

(Department of Urology, Sixth Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi 830002, China)

Objective To explore the safety and clinical efficacy of FPKRP for the treatment of benign prostatic hyperplasia (BPH) after 5-year follow-up. Methods Clinical data of 253 BPH cases treated with FPKRP during Jan. 2008 and Jan. 2010 were retrospectively analyzed. Baseline and perioperative data were recorded and analyzed, including age, prostate volume, time when lower urinary tract symptoms occurred, operation time, international prostate symptom score (IPSS) before and after operation, quality of life score (QoL), maximum urinary flow rate (Qmax), prostate specific antigen (PSA), and change of residual urine (RUV). Results Altogether 189 cases were followed up for 5 years. At the end of follow-up, IPSS, QoL, Qmax and RUV were significantly improved compared with those before operation, and the difference was statistically significant (P<0.05).Conclusions The FPKRP has some advantages as shorter operation time, less bleeding and less restriction on the size of prostate. It can be particularly applied to senior and high risk BPH. FPKRP can obviously improve voiding symptoms 3 months after surgery, and the efficacy is stable and sustained throughout the 5-year follow-up. FPKRP is suitable to be spread in grass -roots hospitals.

benign prostatic hyperplasia; transurethral plasma kinetic enucleation of prostate; ventral prostate; postoperation; follow-up study

2015-01-26

2015-05-05

新疆维吾尔自治区高技术研究发展计划项目基金(No.201110108)

吴越,博士生导师.E-mail:xjjg_wuyue@126.com

李磊(1988-)，男(汉族)，硕士在读，医师.研究方向：前列腺疾病. E-mail：353806457@qq.com

时间：2015-05-12

R697.32；R699.8

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015.08.007

网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/61.1374.R.20150512.1050.001.html