经尿道钬激光治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤的临床疗效分析

白云金，唐 寅，韩 平，员海超，王晓明，魏 强，李金洪，蒲春晓

(四川大学华西医院泌尿外科, 四川成都 610041)

·临床研究·

经尿道钬激光治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤的临床疗效分析

白云金，唐 寅，韩 平，员海超，王晓明，魏 强，李金洪，蒲春晓

(四川大学华西医院泌尿外科, 四川成都 610041)

目的 比较经尿道钬激光膀胱肿瘤切除术和经尿道膀胱肿瘤电切术治疗非肌层浸润性膀胱癌的疗效和安全性。方法 回顾性分析我院于2011年10月到2013年1月收治行手术治疗的71例非肌层浸润性膀胱癌患者的临床资料，钬激光组31例和电切组40例。比较两组患者手术时间、膀胱冲洗率、尿管留置时间、住院时间、手术并发症以及术后复发率等指标。结果 钬激光组手术时间、膀胱冲洗率、尿管留置时间、住院时间及膀胱穿孔率明显低于电切组，差异有统计学意义(P<0.05)。随访24～37月，中位31月，两组患者2年累积复发率分别为19.35%和27.50%，钬激光组复发率明显低于电切组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 钬激光治疗非肌层浸润性膀胱癌疗效显著，安全可靠，并发症少，复发率低，值得临床推广使用。

钬激光；经尿道切除术；膀胱癌

膀胱肿瘤是泌尿系常见恶性肿瘤，其中非肌层浸润性膀胱癌(non muscle-invasive bladder cancer，NMIBC)约占膀胱肿瘤的75%[1]。经尿道膀胱肿瘤电切术(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)是治疗NMIBC的标准手术方法，但该方法存在出现闭孔神经反射及其导致的膀胱穿孔以及难以控制的出血等风险[1]。近年来，激光在泌尿外科领域的广泛应用，促进了微创外科以及腔内泌尿外科的发展，经尿道钬激光切除NMIBC已被证实是一种安全、有效的治疗方法[2-3]。然而钬激光与TURBT相比是否存在优势尚存争议。本研究回顾性分析我院2011年10月到2013年1月采用钬激光和TURBT治疗的NMIBC患者71例的临床资料，探讨钬激光治疗NMIBC的临床效果。

1 对象与方法

1.1 临床资料 本研究纳入71例NMIBC患者(入选标准：术前或术后病理证实为NMIBC、术后按计划完成表柔比星膀胱灌注者、具有完整的临床病例资料和随访资料)。钬激光组31例，男23例，女8例；年龄45～83岁，平均61.53岁；肿瘤多发者4例；肿瘤直径均小于2 cm；肿瘤位于侧壁及顶壁21例，三角区或膀胱颈口6例；根据WHO 2004年膀胱肿瘤组织学分级，低级别癌26例，高级别癌5例。TURBT组40例，男29例，女11例；年龄43～80岁，平均62.13岁；肿瘤多发者6例；肿瘤直径均小于2 cm；肿瘤位于侧壁及顶壁30例，三角区或膀胱颈口5例；低级别癌34例，高级别癌6例。两组临床病理特征比较均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 手术方法

1.2.1 钬激光组 全身麻醉成功后取截石位，经尿道置人Olympus 12°观察镜，经操作腔置入钬激光光纤并进入膀胱，采用生理盐水连续灌注。激光功率为30～40 W(输出能量 1.5～2.0 J，频率20～30 Hz)。暴露肿瘤基底部后，沿肿瘤周围0.5～1 cm并沿基底部完整切除肿瘤，深达肌层，止血。将肿瘤沿镜鞘冲出，肿瘤体积较大者可用异物钳取出，特别大者可用钬激光切成数块后取出。

1.2.2 TURBT组 全身麻醉成功后取截石位，采用Olympus电切镜，生理盐水为冲洗液，切割功率120～160 W，电凝功率40～60 W。电切时由浅到深有序切割至肌层纤维，再电凝灼烧基底周围2 cm以内黏膜。

两组患者均需术后常规留置导尿管，并根据术后血尿情况决定是否行膀胱冲洗。两组患者术后常规给予表柔比星膀胱灌注，术后即刻开始，每周1次, 连续8次，然后改为每月1次，连续10次。每3月复查膀胱镜。

2 结 果

钬激光组平均手术时间为(22.69±5.18)min，TURBT手术组为(27.83±9.40)min，两组差异有统计学意义(P<0.05)；术后需膀胱冲洗钬激光组和TURBT组分别为1、6例，两组差异有统计学意义(P<0.05)；尿管留置时间激光组平均(2.33±0.51)d，TURBT组平均(3.82±0.90)d，两组差异有统计学意义(P<0.05)；钬激光组人均住院时间(6.55±1.01)d，明显短于TURBT组(7.81±3.42)d，两组差异有统计学意义(P<0.05)。钬激光组未出现膀胱穿孔，而TURBT组2例出现膀胱穿孔，术后保守治疗后好转；两组患者术中均未出现闭孔神经反射和电切综合征。

术后中位随访31个月(24～37个月)，两组患者均获得随访，所有患者均无尿道狭窄情况发生。电切组术后1例患者因输尿管口狭窄出现输尿管肾盂积水。激光组术后2年内6例复发(19.35%)，TURBT组2年内11例复发(27.50%)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

TURBT是目前治疗NMIBC首选术式，它主要依靠电热效应切除肿瘤，由于电切本身的物理特性使得该术式存在一些难以避免的缺陷。对膀胱侧壁肿瘤切除时TURBT回路电流极易诱发闭孔神经反射，强烈的闭孔神经反射可致膀胱穿孔等并发症。为减少闭孔神经反射可采用闭孔神经阻滞麻醉，但效果并不理想，成功率仅为83.8%～85.7%[4-5]。如果肿瘤位置特殊，TURBT术后还可能存在输尿管口狭窄、尿道狭窄、肿瘤残留和播散种植等风险，以及肿瘤标本易被烧灼形成焦痂而难于进行准确的病理分期等缺点。对于安有心脏起搏器患者TURBT还可能造成严重的心脏并发症。

随着腔内泌尿外科的发展，近年来，等离子双极电刀和激光已用于治疗NMIBC并逐渐发展成趋势。等离子双极电刀采用低温切割，热损伤较小，止血效果也比较理想，虽闭孔神经反射发生较传统TURBT明显减少，但仍不能完全杜绝[6]。钬激光是脉冲式固态激光，瞬间产生强大热量，能被浅表组织高效吸收，其组织穿透深度为4 mm，具有较好的汽化切割和凝固止血能力，能精准切割肿瘤组织从而有效避免膀胱穿孔。除此之外，钬激光在手术过程中不产生电场，可完全杜绝闭孔神经反射的发生，适合于安装心脏起搏器、合并心律失常的患者。值得注意的是，经电切的局部组织温度可高达100～300 ℃常致邻近组织严重热损伤[7]。与之相比，激光治疗NMIBC时局部组织温度仅40～75 ℃，周围组织热损伤较小[8-9]，因此术后创面愈合快、留置尿管时间短。

本研究发现，钬激光组术后需要膀胱冲洗比例、留置尿管时间和术后住院时间均少于电切组；所有患者均无闭孔神经反射发生且膀胱穿孔率低，可能与采用全身麻醉有关，患者肌肉松弛较好，从而避免膀胱穿孔的发生[10]。TENG等[11]对传统TURBT与钬激光治疗NMIBC的疗效和安全性进行荟萃分析，结果显示二者手术时间无显著差异，钬激光组不仅闭孔神经反射和膀胱穿孔发生率较传统TURBT低，而且尿管留置时间和住院时间亦较TURBT短；此外，2年无肿瘤复发率高于TURBT组。这些数据显示钬激光治疗NMIBC是安全有效的，且较传统TURBT具有一定优势。与我们研究结果基本一致。

近期国外研究发现TURBT可能会导致肿瘤血运播散[12]，然而相对于TURBT，钬激光技术不仅能完整切除肿瘤，而且无需接触、压迫肿瘤，有助于降低肿瘤播散的可能性。值得注意的是，对于肿瘤较大者，钬激光相对于电切并不具有明显的优势，一方面钬激光手术时间较电切组长，另一方面会增加术中膀胱穿孔和术后尿道狭窄几率，而且术后肿瘤无复发率优势将降低[13]。因此本文仅探讨肿瘤直径小于2 cm患者。

综上所述，钬激光膀胱肿瘤切除术是一种治疗NMIBC安全有效的方法，与传统TURBT相比，具有并发症少、安全性高、术后恢复快以及复发率低的优点，值得临床推广。

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(编辑 王 玮)

A clinical analysis of transurethral holmium laser therapy for non-muscle invasive bladder cancer

BAI Yun-jin, TANG Yin, HAN Ping, YUAN Hai-chao, WANG Xiao-ming, WEI Qiang, LI Jin-hong, PU Chun-xiao

(Department of Urology, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu 610041, China)

Objective To compare the safety and efficacy of holmium laser and transurethral resection of bladder tumors (TURBT) for treating non-muscle invasive bladder cancer (NMIBC). Methods Clinical data of 71 patients with NMIBC treated during Nov. 2011 and Jan. 2013 were retrospectively analyzed. There were 31 cases which underwent transurethral holmium laser therapy and 40 which

TURBT. The operation time, bladder irrigation rate, catheterization time, hospital stay, complications, and the rate of tumor recurrence between the two groups were compared. Results The mean operation time, bladder irrigation rate, catheterization time, hospital stay of the holmium laser group were statistically shorter or lower compared with those of the TURBT group. During the follow-up of 24-37 months (median 31 months), the 2-year cumulative recurrence rate of the holmium laser and TURBT group was 19.35% and 27.50%, respectively. There was significant difference between the two groups.Conclusions Compared with TURBT, transurethral holmium laser therapy is more safe and effective with fewer complications for NMIBC.

holmium laser; transurethral resection; bladder cancer

2015-01-26

2015-03-19

国家自然科学基金(No.81270841)；四川省科技厅科技支撑计划(No.2013SZ0034)

韩平，副教授，医学博士，硕士生导师.E-mail:hanping@scu.edu.cn

白云金(1989-)，男(汉族)，硕士.研究方向：膀胱肿瘤.E-mail：baiyunjin@163.com

时间：2015-03-24

R737.4

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015.08.006

网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/61.1374.R.20150324.0926.001.html