前列腺癌根治术中盆腔淋巴结清扫的价值与抉择

吴开杰，贺大林

(西安交通大学第一附属医院泌尿外科，陕西西安 710061)

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前列腺癌根治术中盆腔淋巴结清扫的价值与抉择

吴开杰，贺大林

(西安交通大学第一附属医院泌尿外科，陕西西安 710061)

盆腔淋巴结清扫术(PLND)被认为是诊断前列腺癌(PCa)有无淋巴结转移最准确的方法，有助于准确评价肿瘤分期，判断行根治性手术后患者的预后，并指导选择合适的辅助治疗方案。但是，是否所有PCa患者都应该行PLND学界尚无定论。在此，作者结合文献报道和临床诊治体会，就RP同期行PLND的临床意义与适应证作一简要探讨。

前列腺癌；盆腔淋巴结清扫术；根治性前列腺切除术；列图表

前列腺特异性抗原(prostate specific antigen, PSA)筛查使早期前列腺癌(prostate cancer, PCa)的诊断率显著提高，也让更多PCa患者获得根治性治疗的机会。根治性前列腺切除术(radical prostatectomy, RP)特别是机器人辅助下根治性前列腺切除术(robot-assisted radical prostatectomy, RARP)是当前根治局限性PCa最有效的外科手段。

而同期行盆腔淋巴结清扫术(pelvic lymph node dissection, PLND)被公认为是诊断PCa有无淋巴结转移最准确的方法。准确评价肿瘤分期，有助于获得对患者术后预后的正确判断，并合理选择恰当的辅助治疗方案。目前临床上常用的PLND根据淋巴结清扫范围可分为局限PLND、标准PLND、扩大PNLD及超扩大PLND四种术式，其中局限PLND仅清扫闭孔神经与髂外血管间隙的淋巴结及周围脂肪组织，标准PLND将同时清扫闭孔神经下方及其与髂内血管间隙所有的淋巴结及周围脂肪组织，而扩大甚至超扩大PLND则还将同时清扫髂总血管旁或骶前淋巴结及周围脂肪组织。

尽管如此，学界对是否所有行RP的患者都应行PLND尚存争议。本文将结合各国PCa诊治指南，就RP同期行PLND指征和范围的选择、术前的预测和判断、PLND潜在的治疗价值、行PLND的风险和顾虑等重要问题做一评述。

1 RP同期行PLND的指征

是否所有PCa手术患者在RP同期需行PLND？针对这个问题，各国或地区的PCa诊疗指南和规范有着不同的看法。欧洲泌尿外科学会(European Association of Urology, EAU)指南认为中危(T2a期、PSA10～20 ng/mL、穿刺Gleason评分7)和高危(>T2b期、PSA>20 ng/mL、穿刺Gleason≥8)的PCa应行PLND，并且主张行扩大PLND(extended PLND, ePLND)，即清扫范围包括髂内、外血管间隙以及髂总血管旁所有的淋巴结及周围脂肪组织[1]。而美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)指南[2]和《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》[3]均推荐PLND适用于淋巴结转移风险>7%的中危患者和所有高危PCa患者，也主张行ePLND，以免遗漏可能已转移的淋巴结。同样，美国泌尿外科学会(American Urological Association, AUA)也认为应对淋巴结转移概率较大的PCa,行PLND，但未详细地阐述清楚具体哪些患者适用[4]。

解读上述指南不难发现：低危PCa行PLND意义不大！主要原因有两个：①已有研究表明，低危PCa患者(≤T2a期、PSA<10 ng/mL、穿刺Gleason≤6)行局限PLND淋巴结转移阳性率仅0.7%，即便行扩大PLND阳性率也仅7.4%[5-6]。因此，低危PCa发生淋巴结为小概率事件，行PLND阳性率低，临床价值有限。②低危PCa是否行局限PLND的术后随访结果显示，行PLND对患者术后的生化复发率并无影响。如两者5年生化无复发率分别是86%和88%，10年生化无复发率分别为83.8%和87.9%，两者差异无统计学意义[7-8]。

2 RP同期行PLND的术前预测和判断

常规的影像学检查例如CT、MRI甚至PET/CT对我们判断是否在RP时需同期行PLND中的作用有限。例如2008年一项纳入24个研究的Meta分析结果提示：CT敏感性42%，特异性82%；MRI敏感性39%，特异性82%[9]。可见两者的敏感性较低，因为这两项检查的评价标准多为肿大淋巴结直径>1 cm，而在临床实践中这部分患者并不多见。而有文献报道PET/CT的18F诊断阳性率仅25%，11C即便在高危PCa中诊断的敏感性也仅60%，特异性97%[10-11]。此外，PET/CT昂贵的费用也限制了其在临床的广泛开展和应用。

对此，多国学者开展了很多积极而有意义的探索，发现了基于术前PSA、临床分期、穿刺Gleason评分、穿刺阳性针数比例等患者临床信息来制定相应的列线图(Nomograms)，有助于帮助泌尿外科医生在术前判断同期行PLND的价值[12]。例如意大利BRIGANTI教授[13]发明的可预测ePLND淋巴结转移的列线图在其中最被认可(图1)，其在588例PCa患者行RP术时使用该列线图预测，发现其预测的准确性可高达87.6%。目前该列线图已被其他多个研究团队应用和验证[14]。可见列线图对临床决定是否行PLND有着较高的参考价值，而NCCN和我国指南阐述的淋巴结转移风险也正是依据这一列线图提出的，值得我们在临床日常诊疗活动中加以推广使用。

图1 可预测ePLND淋巴结转移比率的列线图[13]

3 PLND潜在的治疗价值

目前认为，PLND对于PCa除了可用于帮助准确分期之外，本身还可能具有一定的治疗意义。例如多项回顾性研究表明，ePLND不仅可以使已发生淋巴结转移的患者生存受益，也能使未发生淋巴结转移的患者生存受益[15-16]。例如JOSLYN等[15]回顾性分析了美国国立癌症研究所SEER数据库发现，对于所有PCa患者清扫淋巴结一旦超过4个或对于淋巴结转移阴性的PCa患者清扫淋巴结超过10个即可显著降低肿瘤特异性死亡率。而ALLAF等[16]进一步发现，ePLND较局限PLND而言，其可显著增加了清扫的淋巴结数目和淋巴结阳性患者比例。更重要的是，ePLND 5年无生化复发率为43%，而局限PLND仅10%。

但也有研究结果不支持这一结论，例如DIMARCO等[17]发现，对于无淋巴结转移的PCa患者，获得淋巴结的数目与肿瘤特异性生存率并无相关性。对此，一项纳入920例中高危PCa患者、对比ePLND和局限PLND疗效的前瞻性、随机的临床3期试验结果正在德国开展，预期ePLND能提高10年总生存率15%，我们对研究结果拭目以待。

4 行PLND的风险和顾虑

对于泌尿外科医师选择是否PLND取决于我们对手术受益和手术风险两者的权衡。不容置疑，PLND手术一定会显著增加术中风险如出血、损伤或术后并发症如淋巴瘘、深静脉血栓、栓塞、肺炎等。但按照Clavien手术并发症分级，归因于PLND引发的3～4级并发症极少，由于PLND造成血管损伤、输血或中转开放手术的病例更是未见报道[12]。因此，有学者认为RARP术中是否行PLND对围手术期并发症的发生率并无影响[18]。

目前，文献报道的PLND平均可收获3.3～24个淋巴结，主要取决于术式、术者技术水平、病理处理的差异[19]。不容置疑，行PLND尤其是ePLND肯定会延长手术时间，但SILBERSTEIN等[20]证实行PLND并不会显著增加PCa患者术后的住院天数。此外，目前认为PLND也不会显著增加RP术中的出血量，更不会影响PCa患者术后尿失禁的恢复。但也有研究表明，对于行双侧保留性神经的RAPR患者，清扫淋巴结>20个的患者术后性功能会显著降低[21]，提示PLND对RP术后性功能会产生一定影响，我们猜测可能与术中的副损伤有关。

5 总 结

综上所述，目前指南推荐低危PCa无需行PLND，但中高危PCa主张RP同时行PLND，以明确病理诊断，协助判定后续治疗，并可能改善预后，一定程度地延长患者生存期。同时，目前临床上常用的术前影像学并无助于PCa淋巴结转移的判断，但综合PCa术前各项重要指标的列线图可有效地预测PCa淋巴转移的概率，帮助临床医师在术前做出最恰当的选择，决定是否行淋巴结清扫。一旦决定行PLND，推荐行ePLND(至少不采用局限PLND)，以提高诊断的准确性，避免遗漏，并且手术风险整体上是可控的，因为由于行PLND发生严重并发症极其罕见。而行PLND清扫淋巴结的理想数目为20个，但受多种因素影响，实际收获数目差异较大，泌尿外科临床医师应根据每一个患者的实际情况尽力而为。我们相信，随着腹腔镜特别是机器人辅助手术的推广和广泛开展，PLND也会越发微创、规范和安全。

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(编辑 王 玮)

The significance and indications of pelvic lymph node dissection in radical prostatectomy

WU Kai-jie,HE Da-lin

(Department of Urology, the First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University, Xi’an 710061, China)

Pelvic lymph node dissection (PLND) is considered as the most accurate method for the diagnosis of prostate cancer (PCa) with lymph node metastasis, contributing to an accurate assessment of tumor stage, right judgment of the postoperative prognosis for patients undergoing radical prostatectomy (RP) and the guide to selection of appropriate adjuvant therapies after surgery. However, whether all PCa patients should undergo PLND still remains inconclusive. Herein, based on the literature and our clinical experience, a review about the clinical significance and indications of PLND concomitant with RP is conducted.

prostate cancer; pelvic lymph node dissection; radical prostatectomy; nomogram

2015-05-12

2015-06-26

贺大林，教授， E-mail：hedl@mail.xjtu.edu.cn

吴开杰(1982-)，男(汉族)，博士，副教授.研究方向：泌尿系肿瘤临床与基础.E-mail：kaijie_wu@163.com

R737.25

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015.08.002