寰枢侧块固定时保留颈2神经根对复位程度及神经功能的影响研究

郭胜利，乔广宇，余新光，周定标

(解放军总医院神经外科，北京 100853)

寰枢侧块固定时保留颈2神经根对复位程度及神经功能的影响研究

郭胜利，乔广宇，余新光，周定标

(解放军总医院神经外科，北京 100853)

目的 研究寰枢侧块关节内固定手术时保留颈2神经根对复位程度及神经功能的影响。方法 2013年8月至2014年9月，我科对收治的合并寰枕融合的寰枢椎脱位患者71例行寰枢侧块关节复位、钉棒内固定术，其中颈2神经根保留组39例，颈2神经根切断组32例，比较两组复位程度及临床症状改善情况，并问卷调查评估后枕部疼痛与麻木的严重程度及对生活质量的影响。结果 颈2神经根保留组与切断组复位程度及后枕部皮肤疼痛/麻木差异均无统计学意义(P> 0.05)。结论 寰枢侧块关节内固定手术时保留颈2神经根对手术复位程度无太大影响，导致的后枕部疼痛或麻木不影响患者术后日常生活。

内固定；颈2神经根；寰枢椎脱位；颅底凹陷；复位

颅颈交界区畸形泛指枕骨大孔区及上颈椎的异常，其发病原因有多种，在我国主要以先天性发育异常为主。其表现形式包括寰枕融合、寰枢椎脱位、颅底凹陷、游离齿状突及颈椎分节不全等骨性畸形，亦包括小脑扁桃体下疝、脊髓空洞等神经系统改变。前方齿状突切除减压并后路固定是有效的治疗方法[1，2]，在众多的内固定方法中，寰枢侧块钉板(棒)固定技术目前被不断改进并广泛应用于临床工作。在临床应用中，我们发现这种技术不仅可提供坚强可靠的内固定，其更大的优点在于术中可应用器械使脱位的寰齿关节复位，从而使部分患者避免了齿状突切除，在术中复位过程中，暴露并松解寰枢侧方关节是获得寰齿关节复位的关键操作，然而颈2神经根走形于寰枢侧方关节背面，且其周围有丰富的静脉丛，影响了寰枢侧方关节的暴露及松解。Goel等[3]认为可直接将双侧颈2神经根切断以减少出血并获得良好的侧块关节操作空间，并认为切断颈2神经根对患者不会造成什么不适影响。本文的目的即回顾性分析研究颈2神经根切断对复位程度和术后生活质量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年8月至2014年9月我院神经外科合并寰枕融合的寰枢椎脱位患者71例，均行寰椎侧块-枢椎椎弓根螺钉-棒复位、固定并植骨融合术。其中女37例，男34例，年龄21～58岁。排除已行齿状突切除术及单侧颈2神经根切断、另一侧颈2神经根保留的患者。术前所有患者均行动态(前屈位和后伸位)颈椎平片、颈椎薄层三维CT扫描(层厚0.625～1.0 mm)及颈椎MRI检查明确诊断为寰枢椎脱位合并寰枕融合。患者的主要临床表现为脑干受压、小脑扁桃体下疝及脊髓空洞所致的症状，其中以肢体麻木最为常见。其中，颈2神经根保留组共39例。颈2神经根切断组共32例。两组基线特征差异无统计学意义，见表1。

1.2 手术方法 手术均在全麻下进行。患者取俯卧位，头架固定头部于中立位，术前无需牵引。采用枕下后正中切口，显露枕鳞部、融合的枕大孔后缘和后结节，及枢椎棘突椎板，向两侧分离显露枢椎椎弓根、峡部和上关节突，烧灼颈2神经根周围的静脉丛，解剖出位于颈1～2侧方关节背侧的颈2神经根，2014年3月之前我们采用Goel等[3]描述的方法直接将其切断以获得充分的空间暴露并松解寰枢侧块关节，之后我们采用牵拉神经根的方法完成关节间的操作。关节松动后，采用高速磨钻磨除部分向内卷曲的下枕部边缘为寰椎侧块螺钉的植入提供充足的空间，沿寰椎侧块后缘中点向内、向顶端倾斜10度左右植入3.5 mm寰椎侧块万向头螺钉(北京理贝尔生物工程研究有限公司)，之后紧贴枢椎椎弓根的内壁和上壁，向内向顶侧倾斜，经椎弓根向椎体方向植入3.5 mm枢椎椎弓根万向头螺钉[4，5]。螺钉植入后同侧螺钉间连棒并逐步拧紧螺帽，使枢椎整体向腹侧及尾侧运动，缩小寰齿间隙，完成水平和垂直方向的复位，将螺帽锁定并横联加固。磨钻将枕鳞部及枢椎棘突皮质骨磨除露出松质骨，取髂后上棘松质骨植入侧方关节内及枕鳞部与枢椎棘突间。留置引流并逐层关闭切口，手术结束。术后戴颈托保护1月。

表1 两组患者基本情况

1.3 临床评估 ①术前所有患者均行动态颈椎平片、颈椎薄层三维CT扫描及颈椎MRI检查。三维CT轴位测量寰齿间距(ADI)评价寰齿脱位的程度，矢状位测量齿状突顶端超出斜坡延长线(WL)的高度评价颅底凹陷的程度(超出WL记为正，低于WL记为负)。术后一周所有患者行颈椎薄层三维CT扫描，测量ADI及齿状突顶端超出WL的高度评估复位程度，术后ADI< 3 mm可认为寰齿关节完全复位，齿状突顶端不高于WL视为齿状突陷入完全复位。术后三个月再次行CT及MR检查，明确复位是否有丢失、植骨融合情况及脑干压迫的解除程度；②采用JOA评分评估术后患者临床状况改善情况；③对患者枕部疼痛及麻木的情况进行问卷式调查(表2)，调查内容包括疼痛及麻木是否出现，是否影响日常生活，出现的频率(每天/每周/每月)及持续时间。

2 结果

71例患者中完成3个月以上随访68例，颈2神经根切断组与颈2神经根保留组在术后ADI、齿状突顶端高于WL值及JOA评分的差异无统计学意义(表3)，术后随访中，颈2神经根保留组后枕部皮肤疼痛15例(38.5%)[VAS评分1～5分，平均(1.6±1.3)分，疼痛程度可忍受，无需常规服用止痛药]，后枕部皮肤麻木1例(2.5%)；颈2神经根切断组后枕部皮肤麻木18例(56.2%)，无后枕部皮肤疼痛，两组后枕部疼痛/麻木发生率差异无统计学意义(χ2=1.63，P= 0.20)，见表4。两组患者均诉疼痛或麻木症状未影响其日常生活质量。典型病例见图1。

表2 枕部疼痛及麻木的情况评估表

表3 两组复位情况及JOA评分比较

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0.1进行数据的统计与分析。正态分布的数据采用独立样本的t检验，非正态分布采用秩和检验。计数资料采用χ2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

3 讨论

颅颈交界畸形是由于人体胚胎发育过程中颅颈交界区骨性结构的发育异常，造成颅底骨扁平内翻，寰枢侧方关节畸形及齿状突脱位，伴随着齿状突内陷和向后脱位的加重，脑干及延髓受压，继而出现了小脑扁桃体下疝及脊髓空洞，引起临床症状。颅颈交界畸形的治疗过程中，腹侧压迫的解除及稳定性的重建必须并重[6]。后路固定技术主要包括传统中线固定技术和侧方固定技术。传统中线固定技术主要指线缆捆绑技术，其操作虽较简单，安全，但其固定效果差，也无法实现脱位关节的复位。而侧方固定技术则能够提供更加稳固的内固定效果，提高植骨融合率，更重要的是能够在术中实现脱位关节的复位[7]。目前后路侧方固定技术主要包括枕颈固定技术和寰枢侧块关节固定技术，寰枢固定技术最初由Goel等[3]提出，我科自2007年开始应用这项技术治疗颅颈交界畸形，并在此过程中不断改进，日臻成熟，目前对该类疾病的治疗基本上均采用该术式[4，8]。

表4 两组后枕部疼痛/麻木发生率比较 [%(n)]

图1 39岁女性患者寰椎侧块-枢椎椎弓根螺钉-棒复位、固定并植骨融合术影像报告 a、b：术前CT示寰齿脱位，寰枕融合，齿状突陷入；c：术前MR示小脑扁桃体下疝，脑干前方受压；d：术后一周复查CT示寰齿完全复位；e：术后6个月复查MR示小脑扁桃体下疝还纳，脑干受压解除；f：术后6个月复查CT示骨性融合

手术过程中对寰枢侧方关节进行充分的松解从而使寰枢关节获得较好的活动度是术中复位寰齿关节的关键操作。沿枢椎椎弓根的上表面向上关节突方向剥离，即可碰到横向走形于关节囊背侧的颈2神经根和周围发达的静脉丛。为获得进入关节腔内操作的空间，往往需要烧闭这些静脉丛，Goel等更是直接将颈2神经根剪断[9]。我们的研究证实，将神经根解剖出来后，向顶侧或尾侧牵拉而不离断，同样可提供足够的空间行关节腔内操作，并不影响关节复位的程度。所以在随后的手术中，我们常规保留颈2神经根。颈2神经根在手术前因寰枢椎的脱位和寰枕融合而处于被牵拉和挤压状态，术中烧灼静脉丛也会影响神经根功能，再加上螺钉对神经的干扰因素，术后神经分布区疼痛不适较多。但这种不适并不严重，均不需要药物干预，而且寰枢椎复位后解除了这种状态，随着时间延长，颈2神经根的功能也许会逐渐恢复，部分疼痛症状可能会得到改善。

寰椎侧块螺钉的进钉点位于寰椎侧块后下缘中点，但是在先天性寰枕融合及颅底凹陷的患者中，因枕骨末端向内卷曲，寰椎侧块的暴露较为困难，需要术者熟知该区域的解剖，具备一定的显微操作技术。在螺钉植入过程中，需注意应将颈2神经根拨开，以免造成挤压出现疼痛等症状。螺钉钉道应为寰椎侧块的前后最长径，钉道方向为向头侧倾斜15～35°，向内侧倾斜5～15°[10]，以避免损伤舌下神经和椎动脉。与枕颈固定时采用的枕鳞部螺钉相比，寰椎侧块螺钉的钉道长度较长，可为复位过程提供更大的把持力。与枕骨-颈2椎弓根复位固定技术相比，该操作直接松动了寰枢椎关节，利于复位，同时能降低内固定器械所承受力，避免断钉断棒的发生。而且复位后可直接向关节腔内植骨，有利于侧方关节的融合。

虽然保留颈2神经根对手术复位程度没有太大影响，但当椎动脉与神经根并行、异常走形于关节囊的后方时，为最大程度地获得复位，同时避免对椎动脉的干扰，剪断神经根是明智选择。

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The effect of retention of C2never root during atlantoaxial fixation on reposition degree and nerve function

GUOSheng-li，QIAOGuang-yu，YUXin-guang，ZHOUDing-biao

(DepartmentofNeurosurgery，PLAGeneralHospital，Beijing100853，China)

QIAOGuang-yu

Objective To determine the effect of retention of C2nerve root during atlantoaxial fixation on reposition degree and nerve function.Methods From August，2013 to September，2014，71 patients underwent atlantoaxial fixation in our department.Of the 71 patients，C2nerve root was preserved in 39 cases and cut in 32 cases.A 3D-CT was used to assess the reposition degree and a questionnaire was used to determine the severity of occipital numbness or pain and its effect on quality of life.Results There was no statistically significant difference in reposition degree and occipital neuralgia/numbness.Conclusion The preservation of C2nerve root does not affect the reposition degree.Sacrifice of the C2nerve root is associated with increased occipital numbness while preservation of the C2nerve root is associated with occipital neuralgia.However，both of methods have no effect on patients’ quality of life.

Internal fixation； C2nerve root； Atlantoaxial dislocation； Basilar invagination； Reposition

乔广宇，男，博士，副主任医师。军队神经外科脊柱脊髓专业委员会及神经外科医师协会脊柱脊髓专业委员会副主任委员。研究方向：脊柱脊髓疾病。专业特长：上颈椎疾病的外科治疗。

R651

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1672-6170(2015)03-0001-04

2015-02-18)