胸腰椎骨折合并脊髓损伤手术时机及早期治疗策略

封亚平，封 雨，唐少锋，谢佳芯，艾卫兵

(成都军区昆明总医院全军脊髓损伤治疗中心，云南 昆明 650032)

胸腰椎骨折合并脊髓损伤手术时机及早期治疗策略

封亚平，封 雨，唐少锋，谢佳芯，艾卫兵

(成都军区昆明总医院全军脊髓损伤治疗中心，云南 昆明 650032)

目的 探讨经伤椎椎弓根置钉治疗胸腰椎骨折及合并脊髓损伤(spinal cord injury，SCI)早期髓内外减压的手术疗效及安全性。方法 1562例胸腰椎骨折患者共计伤椎1316个，对伤椎椎弓根正常者及相邻的上下椎体经椎弓根置钉内固定，手术共完成伤椎置钉2632枚，完全性脊髓损伤(ASIA评分A级)患者(287例)进行髓内外减压，于术后2周、6个月、12个月复查，观察术后伤椎高度、水平移位、矢状面Cobb角、椎管容积术后增加、伤椎体愈合情况，神经功能恢复、内固定断钉、断棒、镙钉松动等失败率指标。结果 全部患者均进行随访。伤椎高度恢复至正常的93.6%，矢状面Cobb角术后恢复至3.1°；术后12月出现断钉4例，断棒5例，无螺钉松动及拔出。术前287例完全性脊髓损伤(ASIA评分 A级)患者术后12个月ASIA 评分分别为A级 113例、 B级 74例、 C级 68例、 D级 26例、E级 6例；术前287例ASIA A级患者昆明步行分级(Kunming Locomotor Scale，KLS)Ⅰ级患者于术后12个月KLS分别为Ⅱ级6例、Ⅲ级11例、Ⅳ级62例、Ⅴ级67例、Ⅵ级84例、Ⅶ级37例、Ⅷ级9例、Ⅸ级5例、Ⅹ级6例；术前不完全性脊髓损伤1225例患者手术后脊髓神经功能均有1～2级的恢复，无神经损伤加重、死亡等并发症。结论 经伤椎椎弓根置钉治疗胸腰椎骨折能达到即刻复位，提高了复位质量，改善固定强度及应力分布，大大减少术后断钉、断棒、螺钉松动、拔出、后突畸形的发生概率，对脊髓损伤早期行髓内外减压，提高了手术疗效，是治疗胸腰椎骨折并脊髓损伤安全、有效的方法。

胸椎；腰椎；脊柱骨折；椎弓根螺钉；挫伤；神经外科

脊髓损伤(spinal cord injury，SCI)由于其高致残率，常给患者及家庭带来极大的痛苦，给社会带来沉重的负担。SCI治疗仍是世界级难题[1]。随着现代医学对SCI研究的不断深入，尤其是国内外神经外科医师早期介入SCI的治疗，对SCI的病理、生理机制有了更全面的认识[2]。加之脊柱内固定材料的不断改进与完善，对脊柱骨折或脱位的固定技术更为成熟，但对伤椎置钉的理论研究尚不完善，对完全性SCI手术时机的选择、是否早期行髓内外减压等一直存在争议[3～6]。本研究对胸腰椎骨折或脱位经伤椎椎弓根置钉复位固定及对急性完全性SCI进行髓内外减压术，结合早期综合康复训练及高压氧治疗，疗效明显优于传统治疗方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年5月至2014年1月，我院收治胸腰骨折1562例，所有患者术前均经X射线片、CT椎体平扫及三维重建了解伤椎椎弓根是否正常，合并神经损伤症状者行MRI检查。其中男125例，女237例，平均年龄为37.3岁。术前均采用美国脊髓损伤学会评分标准(American Spinal Injury Association，ASIA)评分[7]：A级287例，B级472例，C级272例，D级178例和E级116例。受伤至手术时间6～11 d，平均28.5 h。骨折部位：T2～T11328例，T12～L1346例，L2～L5615例。致伤原因：车祸473例，高处坠落伤546例，重物砸伤373例，摔伤101例，其他伤69例。骨折类型：压缩性骨折861例，爆裂性骨折348例，压缩性骨折并滑脱97例，爆裂性骨折并滑脱56例。其中单个椎体骨折973例，两个以上椎体骨折343例，共计伤椎1316个。

1.2 手术方法 手术均在全麻气管插管下进行，俯卧于“U"形垫上，保持腹部悬空。透视下定位伤椎椎体，以伤椎为中心，取后正中切口。暴露伤椎及上下各一个正常椎节的棘突、椎板及双侧小关节突。均采用Dick法进钉及山东威高生产的钉棒系统材料。无论相邻节段有几个伤椎，只要伤椎椎弓根正常，常规经伤椎椎弓根置钉，手术共完成伤椎置钉2632枚。术中C臂或G臂透视确定椎弓根钉进入时内倾、尾倾的角度及深度，螺钉长度以稍微通过椎弓根为宜，伤椎椎弓根螺钉通常选择长度为3.0～3.5 cm，直径视伤椎椎弓根大小而定，以免影响椎体内碎骨块；对于滑脱下沉椎体选择提拉螺钉；对于合并骨质疏松者，选择膨胀螺钉(图1a，图1b)。对于单纯椎体骨折因骨折块导致椎管轻度狭窄但无神经功能损伤的患者，术中透视观察骨折即刻复位，不作椎板减压；对于合并神经功能障碍的患者行椎板切除减压，探查椎管前缘是否有椎体骨折块或椎间盘突入椎管内，对突入者尽可能将骨折块复位或取除游离骨折片及突出的椎间盘。在对脊髓骨性减压的同时，根据术前ASIA评分及MRI影像确定脊髓损伤节段及损伤范围，行髓内减压。悬吊并纵形切开硬脊膜，术中在显微镜下探查脊髓损伤范围、有无蛛网膜粘连、硬脊膜下血肿、碎骨片及脊髓挫伤情况。根据脊髓损伤程度不同，硬脊膜下减压方式不同。对于脊髓挫伤较轻但出现脑脊液循环梗阻者，分离蛛网膜粘连，恢复脑脊液循环；单纯脊髓表面挫伤无软化灶，为避免手术加重脊髓损伤，不作脊髓切开探查减压；对于脊髓挫伤较重区，脊髓外观呈淡黄或苍白色、局部增粗、血管减少或消失，脊髓内小血肿，碎骨片压迫脊髓，脑脊液循环梗阻，松解蛛网膜粘连，于脊髓挫伤液化坏死的无血管薄弱区纵行切开长0.3～0.5 cm切口，清除液化、坏死组织，达到髓内减压；对于脊髓挫裂伤，硬脊膜、蛛网膜、软脊膜破损，可见大量液化、坏死组织、小血肿像“挤牙膏”一样涌出，予以清除，生理盐水反复冲洗(图2)。常规缝合或使用人工硬脊膜修补破损硬脊膜。将连接棒按固定区的正常矢状面形态预弯，安装连接棒，先拧紧固定伤椎椎弓根螺钉，以中间伤椎螺钉为支点，双侧依次交替向上、下撑开后拧紧镙帽固定，透视观察复位满意后安装横连杠，取咬除的椎板自体骨或同种异体骨行双侧横突间植骨融合术，放置多侧孔引流管引流，逐层缝合切口。术后常规治疗，术后24～48 h拔除引流管；术后早期行被动康复，待病情平稳后配套支具采用昆明步行分级(Kunming locomotor scale，KLS)进行主动康复训练及疗效评定，同时配合高压氧治疗。

图1 腰椎X射线正侧位片 a.术前显示腰1爆裂性骨折，后凸畸形(箭头所示)；b.经腰1伤椎椎弓根置钉固定术后24周，显示钉棒位置好，伤椎腰1椎体高度、矢状面Cobb角基本恢复正常，后凸畸形纠正(箭头所示)

图2 显微镜下脊髓挫裂伤髓内减压术中所见

1.3 随访 于术后2周、6个月、12个月复查。以患者伤椎前缘高度比、矢状面Cobb角、内固定失败率进行评价置钉疗效。伤椎矢状面Cobb角为伤椎的上位椎体的上终板与伤椎的下位椎体的下终板垂直延长线的交角。内固定失败评定采用术后X射线片观察椎弓根螺钉松动、断裂或断棒的情况。采用ASIA、KLS评分[2，7]进行术后脊髓功能恢复评定。

1.4 统计学方法 采用SPSS 11.5统计软件进行分析处理。所有数据均以均数±标准差表示，采用配对t检验方法。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术前后伤椎有关指标对比 所有患者均于术后2周、6个月、12个月复查伤椎前缘高度、矢状面Cobb角，伤椎高度恢复至正常的93.6%，矢状面Cobb角术后恢复至3.1°，见表1。术前、术后比较差异均有统计学意义(P< 0.05)。

表1 术后伤椎前缘高度及矢状面Cobb角的变化

与术前比较，aP<0.05

2.2 手术前后ASIA及KLS评分 术前287例ASIA A级患者于术后12个月ASIA 评分分别为 A级 113例、 B级 74例、 C级 68例、D级 26例、 E级 6例；术后12个月KLS评分分别为Ⅱ级6例、Ⅲ级11例、Ⅳ级62例、Ⅴ级67例、Ⅵ级84例、Ⅶ级37例、Ⅷ级9例、Ⅸ级5例、Ⅹ级6例；术前不完全神经损伤1225例患者手术后脊髓神经功能有1～2级的恢复。

2.3 术后并发症 无死亡及神经损伤加重等并发症。术后1年出现断钉4例，断棒5例，无螺钉松动及拔出。

3 讨论

随着椎弓根螺钉技术的进步及手术技巧的不断提高，后路短节段四钉固定逐渐成为治疗胸腰椎骨折的可靠方法，并广泛得到应用。但后凸畸形及内固定断裂、松动是后路短节段四钉固定治疗胸腰椎骨折的最常见并发症。关于经伤椎置钉治疗胸腰椎骨折的理论基本达成共识[4，5，6，8，9]，其理论为：①增加内固定系统强度，为骨折愈合提供更好的条件；②改善内固定系统应力分布，保护受损椎体和椎间盘；③协助骨折椎体复位；④增加内固定系统的把持力，减少骨-金属界面的运动。国内学者[5]于2001～2008年先后报道经伤椎置钉治疗胸腰段骨折在临床上初步体现出一定的优势，但报道的病例数最多33例，最少10例，病例数相对较少，且无相关的随机对照临床实验研究，其应用指征、安全性、技术规范等亦无定论。因此，经伤椎置钉治疗胸腰段椎体骨折技术未得到广泛开展应用。

本组治疗胸腰段骨折1562例，共计伤椎1316个，完成伤椎置钉2632枚。所有患者于术后1周、24周、48周复查伤椎前缘高度、矢状面Cobb角、ASIA及KLS评分、断钉、断棒及螺钉是否松动及神经功能变化等指标进行随访，伤椎前缘高度、矢状面Cobb角术前、术后比较差异均有统计学意义(P< 0.05)。无螺钉松动，4例断钉为万向螺钉，断钉部位位于万向头交界处，无标准螺钉断钉现象，断棒5例，均于术后1年后出现。分析断钉断棒原因：①内置材料多于术后10个月后出现材料疲劳；②万向螺钉连接处结构特殊；③术后强烈运动等因素致螺钉、连接棒受力过大。经伤椎椎弓根置钉，在不明显增加患者经济负担的同时可以增加脊柱的固定性，提高了骨折复位效果[5，10]。

对于椎管轻度狭窄无神经损伤症状者，经伤椎椎弓根螺钉固定可达到骨折即刻复位，不用做椎板减压，以免术后瘢痕形成导致椎管狭窄[6]。对于合并神经损伤症状者，尤其是完全性SCI者，在对脊髓进行骨性减压的同时，应行髓内减压。关于手术时机及是否行髓内减压，过去一直存在争议，但近年来学者的观念越来越趋向一致。早期行髓内外减压可以减少脊髓的二次损伤，保留脊髓的残存神经功能。如同脑挫裂伤脑内血肿、四肢筋膜间隙综合征需要切开减压一样重要。美国Wise Young等通过动物实验证实：SCI早期髓内外减压，可以保护脊髓损伤残存的白质功能[3]。作者认为SCI髓内减压是十分必要的，应尽早于伤后3天内行脊柱骨折或脱位复位内固定及随内外减压手术，且越早越好，最好在伤后6～8 h，晚期减压仍有一定疗效，但疗效相对较差，并发症更多，住院时间延长，住院费用增加。髓内减压必须在显微镜下进行，根据脊髓挫伤程度不同，髓内减压方式不同，以免加重脊髓损伤。由于早期SCI挫伤与正常脊髓分界不清，髓内减压适可而止，达到脊髓恢复搏动即可[2，3，10]。对于脊髓完全横断的患者，瘫痪已成定局，手术以脊柱骨折或滑脱复位固定恢复脊柱稳定性及防止脊髓损伤平面不上升为目的。对于C5以上完全性SCI，呼吸肌麻痹，咳嗽反射减弱或消失，应常规行气管切开，加强呼吸道护理，必要时呼吸机支持呼吸。上颈段SCI往往合并慢心率、低血压、低蛋白血症、低钠、应激性溃疡、深静脉血栓及肺部、泌尿系感染等并发症，应加强对并发症的预防与治疗。

术后配合综合康复训练及高压氧治疗，对于脊髓损伤功能恢复及预防各种并发症是非常重要的，可以唤醒脊髓残存神经功能、预防肌萎缩、足下垂、深静脉血栓、褥疮、肺部、泌尿系感染等[11]。

本研究表明：断钉、断棒、螺钉松动及后凸畸形等发生率远远低于文献报道；287例ASIA A级患者术后脊髓功能得到1级以上恢复比例由原来的11%提高到45.4%，疗效明显优于传统手术方式。无神经损伤加重、死亡等并发症。是治疗胸腰椎骨折合并SCI安全、有效的方法，值得推广应用。

对于脊柱脊髓损伤的治疗，在我国主要由骨科脊柱外科医师来完成，骨科脊柱外科医师侧重于对脊柱生物力学研究，熟练掌握脊柱内固定技术及对脊髓骨性减压等手术，而忽略了或不熟悉髓内减压术。然而，在美国、欧洲、韩国、中国台湾等，脊柱脊髓损伤主要由神经外科医师来完成，神经外科医师在显微外科技术、止血、脊髓及脊神经功能的保护更具优势。近年来国内越来越多的神经外科医师通过培训也掌握了脊柱内固定技术[12，13]。希望我国的骨科脊柱外科医师与神经脊柱外科医师携手合作，互相学习，取长补短，共同进步，以脊柱脊髓损伤患者获得最佳治疗效果为最终目的。

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全军临床高新技术重大课题基金资助项目(编号：01MB039)

封亚平，男，硕士，主任医师，教授。全军脊髓损伤治疗中心主任，中国医师协会神经外科医师分会脊柱脊髓专业委员会委员，中国医师协会神经修复学专业委员会委员，中华医学会创伤学分会武器创伤与创伤弹道专委会委员，云南省康复医学会理事，云南省康复医学会神经外科康复分会副主任委员。研究方向：脊柱脊髓损伤治疗与修复临床与基础研究。

R651.2

A

1672-6170(2015)03-0007-04

2015-01-12)