新生儿弥散性血管内凝血微剂量肝素联合冷沉淀治疗与临床护理研究

陈群芳

新生儿弥散性血管内凝血微剂量肝素联合冷沉淀治疗与临床护理研究

陈群芳

目的:探讨用微剂量肝素联合冷沉淀治疗新生儿弥散性血管内凝血(DIC)的疗效和护理效果。方法选取2013年6月至2014年6月确诊为DIC的新生儿40例，随机分为观察组和对照组，每组20例。观察组积极治疗原发疾病的基础上给予肝素联合冷沉淀治疗，对照组不给予肝素联合冷沉淀治疗。比较2组治疗前后凝血指标。结果观察组治愈率(80.0%)较对照组(40.0%)高(P＜0.05)。观察组治疗前后凝血酶原时间［(16.58±4.55)s，(14.11±3.41)s］、活化部分凝血酶原时间［(67.91±20.11)s，(52.90±13.89)s］、凝血酶时间［(43.77±20.07)s，(24.02±8.23)s］、纤维蛋白原［(0.92±0.62)mg/L，(1.51±0.48)mg/L］与对照组［(24.56±13.59)s，(36.45± 17.88)s;(82.35±32.64)s，(93.65±31.23)s;(39.01±15.85)s，(34.02±12.10)s;(0.87±0.34)mg/L，(0.41± 0.32)mg/L］比较差异有统计学意义(P＜0.05)。结论用微剂量肝素联合冷沉淀治疗新生儿DIC有效。

弥散性血管内凝血;新生儿;肝素联合冷沉淀;治疗与临床护理

弥散性血管内凝血(DIC)是由不同病因引起的一种以全身血管内凝血功能异常为特征的综合征［1］。它是由于受致病因子刺激，大量促凝因子进入到血液当中，激活了血小板和凝血因子，凝血酶因而增多，微血栓在微循环中广泛形成，之后因为血小板和凝血因子消耗过多，纤维蛋白的溶解功能继发性增强，因而机体会出现止血和凝血功能障碍。新生儿由于容易患上严重疾病而导致DIC发生率较高。临床表现主要为血压下降、广泛性皮肤黏膜及内脏出血、多器官功能衰竭及休克［2］。选取确诊为DIC的新生儿40例为研究对象，随机分为观察组和对照组，每组20例，在积极治疗原发疾病的基础上给予差异性治疗，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我院2013年6月至2014年6月确诊为DIC的新生儿40例为研究对象，其中男26例，女14例;早产儿11例，足月儿29例，日龄1～12 d。观察组20例，其中男14例，女6例;早产儿6例，足月儿14例，日龄1～10 d。发生新生儿ABO溶血1例，发生坏死性小肠结肠炎2例，发生新生儿重度窒息2例，发生新生儿重症肺炎5例，发生新生儿硬肿症3例，发生宫内感染1例，发生新生儿败血症6例。对照组20例，其中男12例，女8例;早产儿5例，足月儿15例，日龄1～12 d。其中发生新生儿宫内窘迫2例，发生巨细胞感染2例，发生肝功能损伤5例，发生羊膜早破3例，发生新生儿重度肺炎6例，发生新生儿重度窒息2例。2组患儿性别比、胎日龄、体重和原发疾病等差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 DIC诊断标准采用分步骤、分级的诊断标准，此标准为国际血栓与止血学会制定，内容包括:(1)判断是否存在与DIC相关的基础疾病作为诱发因素。如果存在，继续下列步骤;如果不存在，则不做出诊断。(2)为患者做凝血试验，包括凝血酶原时间、血小板计数、可溶性纤维蛋白单体、纤维蛋白原等。(3)凝血试验结果计分:①凝血酶原时间:延长时间＜3 s记为0 分;＞3 s且＜6 s记为1分;＞6 s记为2分。②血小板计数:＞100×109/L记为0分;(50～100)×109/L记为1分，＜50×109/L为2分。③纤维蛋白相关标志物增高程度:不升高记为0分;中度升高记为2分;明显升高记为3分;④纤维蛋白原质量浓度:＞1 g/L记为0分;≤1 g/L记为1分。(4)计算计分总和:若计分总和＞5分则为显性DIC;若每天重复检查且≤5分则为非显性DIC;每1～2天重复检查1次。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组:积极治疗原发疾病的基础上同时采取支持疗法，包括维持体温，保证营养供应充足，纠正酸碱平衡失调和水电解质紊乱，补充维生素K，输注丙球蛋白用以增强免疫力，如有需要应借助呼吸机辅助呼吸，根据血液检查结果和临床表现补充凝血因子，若患者出现贫血症状则输注红细胞或血浆。

1.3.2 观察组:在对照组治疗方法基础上进行微剂量肝素联合冷沉淀治疗。给予肝素24 U·kg－1·d－1，分4～6次进行皮下注射，或1～5 U·kg－1·h－1持续静脉泵入，或0.05～0.1 mg/kg，加入到1～2 ml 0.9%氯化钠溶液中稀释，静脉推注，1次/12 h。同时输注冷沉淀。若血小板计数＜30×109时，输注血小板。给予上述治疗后每12～24小时复查血常规和凝血功能，监测凝血酶时间(TT)、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原(Fib)、活化部分凝血酶原时间(APTT)、血小板计数。患儿病情稳定后，凝血功能基本恢复正常后停止输注冷沉淀，血小板计数正常后则逐渐减少肝素用量直至停药。

1.4 护理准确给药，包括用药剂量和给药时间，使用正确的注射方式。选用1 ml注射器皮下注射，不可肌内注射。密切观察患儿皮肤、黏膜出血情况，注意凝血时间和血小板计数等，为使患儿安静可使用安慰奶嘴，必要时可以使用镇静剂。护理操作需要动作轻柔，必要时可以为患儿戴上小手套和小袜子，用以防止抓伤和踢伤患儿皮肤。严密观察是否出现并发症，注意观测患儿的意识、瞳孔变化、呼吸、血压和心率等生命体征，每30分钟记录1次观测结果，病情稳定后改为每1小时1次。此外，还要观察患儿的皮肤、黏膜是否有瘀斑、出血，牙龈、球结膜和鼻等部位的出血情况，有无腹胀、血尿、黑便或呕吐物咖啡色。

1.5 统计学分析应用SPSS 17.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组中3例因多功能脏器衰竭而死亡，1例因原发疾病过重家属放弃治疗离开医院，16例治愈，治愈率80.0%。PT:治疗前(16.58±4.55)s，治疗后(14.11±3.41)s;APTT治疗前(67.91±20.11)s，治疗后(52.90±13.89)s;TT治疗前(43.77±20.07)s，治疗后(24.02±8.23)s;Fib治疗前(0.92± 0.62)mg/L，治疗后(1.51±0.48)mg/L。肝素治疗时间为(6.12±2.38)d，患儿住院时间为(15.22± 3.71)d。对照组11例因多功能脏器衰竭而死亡，1例因原发疾病过重家属放弃治疗离开医院，治愈8例，治愈率为40.0%。PT:治疗前(24.56±13.59)s，治疗后(36.45±17.88)s;APTT治疗前(82.35±32.64)s，治疗后(93.65±31.23)s;TT治疗前(39.01±15.85)s，治疗后(34.02±12.10)s;Fib治疗前(0.87± 0.34)mg/L，治疗后(0.41±0.32)mg/L。上述组间差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后PT、APTT、TT、Fib比较n=20，±s

表1 2组治疗前后PT、APTT、TT、Fib比较n=20，±s

组别PT(s)治疗前治疗后APTT(s)治疗前治疗后TT(s)治疗前治疗后Tib(mg/L)治疗前治疗后观察组16±4 14±3 68±20 53±14 44±20 24±8 0.9±0.6 1.5±0.5对照组24±13 36±18 82±33 94±31 39±16 34±12 0.9±0.3 0.4±0.3 P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

3 讨论

新生儿由于很多凝血因子的生理功能低下，如Ⅷ因子和纤维蛋白原不能通过胎盘，由于肝脏合成功能尚未发育成熟，维生素K依赖凝血因子如第Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子，蛋白C和蛋白S水平普遍较低，凝血酶原尤为明显;新生儿免疫力低下，容易患有重度感染;新生儿反应能力低下，调节能力较差，容易出现呼吸和循环衰竭、体温过低、酸中毒和电解质紊乱、缺氧等症状;如果合并前置胎盘、胎盘早剥、羊水栓塞等，新生儿发生DIC的可能性更高［3］。

DIC是在凝血系统和纤溶系统处于病理情况下而发生的。在多种疾病的基础上，血管内皮细胞受损，机体单核细胞和内皮细胞合成的组织因子出现在血液当中，激活外源性凝血系统。在组织损伤的过程中，胶原激活了内源性凝血系统，这两个途径同时导致凝血功能障碍，在小血管和毛细血管内形成大量的微血栓。由于消耗了较多的凝血因子和血小板，纤溶系统被激活，因而形成继发性纤溶亢进，机体出现广泛性出血、休克和多器官功能障碍等一系列表现［4］。目前有学者认为，在DIC的启动过程中外源性凝血途径起到了重要作用，在DIC的进展过程中其他因素也起到了推动作用。内源性凝血途径使得凝血酶持续生成，消耗了机体内大量的抗凝因子，使得DIC继续发展。

目前，DIC的治疗首选为肝素治疗，而微剂量肝素效果尤为显著，其用于治疗DIC的作用机制为以下几点:(1)因子Ⅹa是肝素-抗凝血酶Ⅲ复合物最初的作用点，抑制因子Ⅹa比抑制凝血酶所需肝素量小［5］; (2)肝素只需小剂量的存在，就可以通过AT-Ⅲ起到抗凝的作用;(3)血小板计数越小肝素的抗凝活性越高，DIC发生时血小板计数减少明显，因而肝素的抗凝活性增加明显。肝素剂量过大容易导致出血等并发症。

此次研究显示观察组20例DIC新生儿，在积极治疗原发疾病的基础上，进行微剂量肝素联合冷沉淀治疗，治愈率达80.0%，并且尚未发现因肝素导致的凝血功能障碍和血小板计数减少加重而出血的临床表现，疗效较为满意。

1 刘毅.微剂量肝素联合冷沉淀治疗新生儿弥散性血管内凝血临床分析.大家健康，2013，9:55-56.

2 石宏，云冯伟，李湘红.微剂量肝素联合冷沉淀治疗新生儿弥散性血管内凝血55例疗效分析.中国现代医生，2013，10:119-120.

3 王巧芳，刘红霞，郭建明.微量肝素治疗新生儿DIC 20例疗效分析.江西医药，2011，11:1028-1029.

4 郑文明，李清平.新生儿弥散性血管内凝血的治疗.中外医学研究，2014，13:151-152.

5 李公利，孔娜，侯晓.新生儿弥漫性血管内凝血31例临床分析.实用临床医学，2013，12:52-53.

R 473.72

A

1002－7386(2015)03－0461－03

2014－08－11)

10.3969/j.issn.1002－7386.2015.03.056

442100湖北省房县人民医院儿科