微创引流术中气体置换治疗慢性硬膜下血肿的对比分析

唐海川 陈浩

微创引流术中气体置换治疗慢性硬膜下血肿的对比分析

唐海川 陈浩

目的:探讨微创引流术治疗慢性硬膜下血肿的改进方法。方法选择2011年9月至2013年10月确诊的60例慢性硬膜下血肿患者，随机分为治疗组和对照组，均应用YL-1型血肿粉碎穿刺针进行微创血肿引流术，治疗组在微创引流术中加用过滤空气置换血肿步骤，观察并比较2组患者术中血肿引流量、术后颅低压、术后出血、感染、复发、脑脊液漏等指标。结果2组手术均顺利完成。治疗组术后颅低压、颅内感染、脑脊液漏，颅内出血、复发等并发症发生明显低于对照组(P＜0.05)。结论慢性硬膜下血肿微创引流术中，应用过滤空气置换血肿的方法，可以根本解决脑膨起速度与血肿引流速度之间的矛盾，加快血肿引流，减轻术后颅低压症状，减少各种术后并发症，明显缩短治疗时间，降低治疗费用。

微创引流术;气体置换;慢性硬膜下血肿

应用YL-1型血肿粉碎穿刺针进行微创引流术，是目前治疗慢性硬膜下血肿(CSDH)的首选方法。但由于受穿刺部位，脑膨起速度，引流速度等因素的影响，患者术后颅低压症状明显，复发，颅内出血、脑脊液漏等时有报道。2011年9月至2013年10月，我们对收治的60例慢性硬膜下血肿患者，随机分为治疗组和对照组，对照组采用传统微创引流术，治疗组在微创引流术中加用气体置换的方法，制造人工气颅，增加术中血液引流量，从而减轻术后颅低压症状，降低各种手术并发症，缩短住院治疗时间，降低患者治疗费用，与传统组比较效果明显。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我院确诊的慢性硬膜下血肿患者60例，其中男57例，女3例;年龄43～81岁，平均年龄64.7岁;病程14 d～4个月。全部病例均经过头颅CT检查，随机分为2组，每组30例，其中治疗组左侧额颞顶部慢性硬膜下血肿13例，右侧10例(右额部1例)，双侧7例;对照组左侧额颞顶部慢性硬膜下血肿11例，右侧13例(微创引流术后复发1例)，双侧6例。2组病例一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法全部手术均在局麻下进行，穿刺部位以头颅CT血肿较大平面定位，多位于耳上2～3 cm与耳前0～3 cm交点处。本组病例除1例穿刺点位于右枕顶部，1例位于右前额部外其余均在此范围内。

1.2.1 对照组:手术方法同传统微创引流术，但钻颅成功后应注意引流管要自然引流，切记不用负压抽吸，粗计引流血液量后，以等量0.9%氯化钠溶液反复涡流冲洗至引流液淡血性后，引流管接引流袋，术毕。

1.2.2 治疗组:用0.9%氯化钠溶液涡流冲洗后，用15～20 ml过滤空气自引流管缓慢注入颅内后开放引流，此时引流管会有淡血性液快速流出，再用0.9%氯化钠溶液反复涡流冲洗后，再次注入过滤空气15～20 ml，开放引流，此时可见液体与气体同时引出，再次涡流冲洗后，引流管接引流袋，术毕。过滤空气通过20 ml无菌注射器乳头压实8～10层无菌纱布后抽取获得。

1.2.3 引流管旋转:2组术后均开放引流，引流袋位置不宜过低，如果患者出现明显的颅低压症状，可夹闭引流管2～3 h后，再开放引流，双侧手术患者，两侧引流管要交替开放引流，如此直至引流管完全开放。

1.2.4 术后处理:完全开放引流24～48 h后复查头颅CT，如血肿引流满意，或仅有颅内积气时，可拔除引流管，观察1～2 d，患者主诉症状减轻，无发热，无颅高压症，即可出院，1个月后复查头颅CT。见图1。

图1 手术前后头颅CT比较

2 结果

2.1 术后并发症比较治疗组术后并发症明显低于对照组(P＜0.05)。见表1。

表1 2组术后并发症比较n=30，例(%)

2.2 住院时间与治疗费用比较治疗组住院时间及治疗费用明显低于对照组(P＜0.05)。见表2。

表2 2组住院时间与治疗费用比较±s

表2 2组住院时间与治疗费用比较±s

组别平均住院时间(d)平均治疗费用(元)治疗组3.60±0.11 4 350±12对照组6.45±0.32 6 069±12 P值＜0.05＜0.05

3 讨论

慢性硬膜下血肿是脑外科常见病，约占颅内血肿的10%，多发生在小儿和老年人，药物治疗收效甚微［1］，微创引流术和钻孔引流术是目前治疗此病的常用方法。以往多把气颅作为手术并发症报道，并提出了张力性气颅、增加感染、颅内出血及复发几率等负面观点［2－4］。本文治疗组通过在微创引流术中，应用过滤空气制造人工气颅的方法，增加术中血肿引流量，能明显减轻术后颅低压症状，减少各种手术并发症，结论与以往多数报道观点相悖。

3.1 利于术中血肿引流术中应用过滤空气置换血肿的方法，可以明显增加血肿引流量，本治疗组病例，术中第1次注入15～20 ml过滤空气后，大多可以明显增加血液的引流。再次注入15～20 m l过滤空气后，引流液混杂气体流出，因此术中比传统方法多引流约30～40 m l。术后引流量明显减少，引流管置留时间明显缩短。本组病例最快术后12 h复查头颅CT，引流效果满意，即行拔管。

3.2 显著改善术后颅低压症状由于慢性硬膜下血肿(CSDH)患者一般病史较长，脑受压明显，术后血肿引流速度与脑膨起速度存在差异，因此，传统手术后患者往往有明显的颅低压症状。表现为头疼，呕吐，颈肩疼痛，腰疼等。尽管术后采取头低位，补液，改善脑血液循环等措施，往往还需要间断开放引流，因此留置引流管时间较长。术中应用过滤空气置换的方法，空气可以及时填充血肿残腔，仅保留约1个大气压的压力，开放引流后，一般不会形成引流液虹吸现象，术后多不需要间断引流，利于残余血肿较快引出［5］，治疗组患者术后颅低压发生率仅为30%，且症状较轻，明显低于对照组(90%)。

3.3 有效避免术后脑脊液漏对照组由于术后穿刺针留置的时间较长，随着脑组织逐渐膨起，加之不能很好限制患者头部活动，穿刺针一旦刺/划伤蛛网膜，就可能会造成脑脊液漏，造成每天引流大量脑脊液，进一步加重术后颅低压症状，即影响脑膨起速度，也是硬膜下积液的可能原因。而治疗组由于术后人工气颅的存在，穿刺针一般不会接触到脑表面，就有效避免了蛛网膜损伤造成的脑脊液漏，实验的结果也证明了上述结论。

3.4 减少颅内感染、出血、复发传统引流术，由于术中负压抽吸，加之术后引流液的虹吸作用，患者术中、术后多存在明显的颅低压状况，这样既可能造成硬脑膜剥离形成硬膜外血肿，也可能因脑组织快速不均匀膨起，造成大脑表面的小静脉断裂，形成硬膜下血肿［6］，同时由于CSDH患者引流术后再发颅内出血，往往症状隐匿，就可能导致严重后果。治疗组在微创引流术应用人工气颅置换血肿的方法，可以根本解决脑膨起速度与血肿引流速度之间的矛盾，使血肿引流更彻底，置管时间更短，脑膨起也相对缓慢，因此减少了术后感染、出血和复发的机会，本组30例无颅内感染、出血病例发生，仅1例复发，明显低于对照组。

3.5 缩短住院时间，减少治疗费用治疗组由于术中引流量明显增加，术后留置引流管时间明显缩短，加之很少有并发症发生，患者术后早期即可拔针，因此，与对照组比较治疗组患者的住院时间明显缩短。治疗费用也明显减少，取得了显著的经济效益和社会效益。

1 王忠诚主编.王忠诚神经外科学.第1版.武汉:湖北科学技术出版社，1998.336-337.

2 肖宗健.微创与钻孔引流治疗慢性硬膜下血肿的疗效分析.中外医疗，2011，30:173-174.

3 刘建芳，刘金英.慢性硬膜下血肿微创治疗.河北医药，2012，34: 351.

4 Mori K，Maeda M.Surgical tyeatment of chronic subdural hematoma In500consecutive cases clinical characteristics，surgicai outcome，complications，and recurrence rate.Neurol Med Chir(Tokyo)，2001，41:371-381.

5 张继伟，刘建雄.经皮穿刺氧气-血肿液置换术治疗慢性硬膜下血肿(附20例报告).湖北省卫生职工医学院学报，1996，8:39-41.

6 白映红.慢性硬膜下血肿硬膜下脓肿形成2例.临床神经外科杂志，2004，1:65.

R 651.155

A

1002－7386(2015)03－0397－02

2014－06－18)

10.3969/j.issn.1002－7386.2015.03.028

068150河北省隆化县医院脑外科