高危型HPV分型在监测宫颈CIN行LEEP治疗后转归的临床意义

邱巍峰 李海燕 何洁 郭彩利 徐玉萍

高危型HPV分型在监测宫颈CIN行LEEP治疗后转归的临床意义

邱巍峰 李海燕 何洁 郭彩利 徐玉萍

目的:研究高危型人乳头瘤病毒(HPV)分型对宫颈上皮内瘤变(CIN)行宫颈环形电切术(LEEP)治疗后的转归对预测宫颈CIN残留和复发的意义。方法对2010年1月至2011年12月因CIN在门诊行LEEP治疗患者的随访资料进行回顾性研究。结果术后共有122例行阴道镜下组织活检，31例组织病理学证实为CIN，高危型HPV对病变残留和复发的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为23.52%，81.18%，28.57%，98.96%。手术后边缘阳性患者HPV感染率为37.50%，边缘阴性患者HPV感染率为2.95%。结论高危型HPV诊断宫颈CIN的阴性预测值高。

宫颈上皮内瘤变;人乳头瘤病毒;高危型;残留和复发

宫颈上皮内瘤变(CIN)是宫颈浸润癌的癌前病变，高危型人乳头瘤病毒(HPV)的持续感染是CIN发生的一个非常重要的致病因子［1，2］，99%的CIN患者可检测到一种或多种高危型HPV的感染。宫颈环形电切术(LEEP)治疗CIN后可能存在病变残留或术后复发，因此需要对CIN患者术后进行严密随访、复查。本研究对行LEEP治疗后的CIN患者进行随访，定期行高危型HPV检测及宫颈液基薄层细胞学检测(TCT)，必要时行阴道镜检查及宫颈活检病理检查，评估高危型HPV在监测CIN治疗后对病变残留及复发的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料2010年1月至2011年12月因CIN在我院门诊行LEEP治疗，术后定期随访2年患者共387例，随访时间至2013年12月。患者年龄20～68岁，平均年龄37.8岁。

1.2 方法对行LEEP治疗术后的CIN患者进行定期随诊，频率为第1年3个月1次，第2年6个月1次，共随访2年。术后3、6、9、12、18、24个月行TCT检查，术后6、12、18、24个月同时行高危型HPV分型检查。行活检病理检查的指征为:TCT持续ASC-US超过6个月;TCT＞ASC-US;TCT为ASC-US，高危型HPV (+);高危型HPV(+)持续6个月以上者。

1.2.1 宫颈液基薄层细胞学检测:采用TCT制片，结果参照TBS报告系统。

1.2.2 高危型HPV检测:HPV亚型的检测表采用凯普人乳头瘤病毒核酸扩增分型检测试剂盒。HPV基因组DNA的提取、PCR扩增和核酸分子杂交分型检测均按照试剂盒说明进行操作。一次性可以检测出低危型HPV:6、11、42、43、44共5种亚型;高危型:16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68共13种亚型。

1.2.3 阴道镜检查:阴道镜采用深圳金科威公司的SLC-2000电子阴道镜，由专门的阴道镜医生进行操作。

1.2.4 结果判定标准:第1次术后6个月内复查未发现CIN病变为治愈;6个月内细胞学异常且有组织病理学证实的病变为残留;6个月后发生的经组织病理学证实的病变为复发。

1.2.5 病理学报告:所有病理标本均送至我院病理科，由副主任医师以上的病理学医生阅片诊断。

1.3 统计学分析应用SPSS 17.0统计软件，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TCT结果387例患者中术后TCT为HSIL者8例，其中6例患者行阴道镜检查及病理组织学检查证实出现了残留或复发，发生率为75%(6/8);LSIL及ASC-US者74例，其中17例患者经阴道镜检查及病理组织学检查证实出现了残留或复发，发生率为22.98% (17/74)。

2.2 高危型HPV分型检测结果对387例患者规律随访2年后发现，31例患者出现了残留或复发，发生率为8.01%(31/387)，术后复查HPV阳性者98例，阳性率为25.32%(98/387)。术后6、12、18、24个月时HPV，转阴率分别为70.54%(273/387)，78.81%(305/387)，88.11%(341/387)，92.76%(359/387)。2.3组织病理学结果术后行阴道镜下组织活检122例，31例组织病理学证实为CIN，发生率为8.01% (31/387)，其中术后高危型HPV阳性28例，术后高危型HPV阴性3例。术后高危型HPV阳性者残留或复发的发生率为28.57%(28/98)，术后高危型HPV阴性者残留或复发的发生率为1.04%(3/289)。TCT为HSIL者术后残留或复发的发生率为75%(6/8)，TCT ≥ASC-US者术后残留或复发发生率为22.98%(17/ 74)，术后TCT未见异常而出现残留或复发发生率为4.59%(14/305)。

2.4 不同诊断方法诊断CIN术后残留或复发比较见表1。

表1 不同诊断方法诊断CIN术后残留或复发比较%

2.5 宫颈LEEP刀治疗术后边缘状态与HPV关系见表2。

表2 宫颈LEEP刀治疗术后边缘状态与HPV关系

3 讨论

3.1 高危型HPV分型检测在CIN行LEEP治疗后随访的监测意义HPV是一组双链DNA病毒，其感染必定是发生在具有良好增殖分化能力的表皮或黏膜上皮细胞中，病毒颗粒通过微小的创面感染位于基底膜上的基底细胞(即储备细胞或干细胞)。在宫颈转化区中，储备细胞来自于柱状上皮下的干细胞，在酸性环境中向鳞状上皮分化，由未成熟化生，到成熟化生。在化生过程中HPV病毒感染基底细胞或未成熟的鳞状化生细胞并开始复制，继而出现湿疣病灶，最后出现CIN。绝大部分HPV病毒感染可以逆转，只有少数患者才可能发展为癌前病变和浸润癌。高危型HPV持续感染是CIN病灶持续存在和发展的必要条件。而宫颈LEEP治疗的目的是切除宫颈转化区，目的是切除病灶，同时清除HPV感染。所以，在CIN行LEEP治疗后监测高危型HPV是疗效判定和随访监测的良好指标。陈观娣［3］研究结果显示，术后6个月高危型HPV阳性者CIN残留及复发率明显高于术后高危型HPV转阴者;而行LEEP刀手术时，因术者切除病灶的范围习惯不同，术后残留及复发率可出现很大的不同。Nagai等［4］研究结果显示，治疗后HPV阳性者为19.6%，其中46%出现了残留和复发。陈观娣［3］行LEEP刀治疗时采用两刀切除法，其术后高危型HPV阳性者残留及复发率为26.00%。本研究中，行宫颈LEEP刀术时，切除宫颈组织大小为病变外约0.2 cm，锥高约为2.5 cm左右。术后高危型HPV阳性率为25.32%，其中28.57%残留或复发，与陈观娣［3］的研究结果近似。国外研究结果提示在治疗后6个月时检查HPV阴性，对于术后CIN病变残留或复发的阴性预测值达99%［5］，陈观娣［6］研究结果显示，高危型HPV在宫颈CIN治疗后对病变的残留和复发阴性预测值为99.50%。本研究结果显示，治疗后高危型HPV对CIN病变残留或复发阴性预测值为98.96%，阳性预测值为28.57%。

3.2 高危型HPV检测时间女性一生中，有70%～80%的人至少会发生一次HPV感染，但是，绝大多数HPV感染者可自愈合，不会发展到宫颈癌［7］。在宫颈CIN进行LEEP治疗的目的是治病与去毒。但是HPV病毒的清除需要一个过程，所以，在术后即开始HPV检测临床意义不大。Song等［8，9］研究结果显示，宫颈治疗后6个月内HR-HPV清除率为92.6%～95.7%，提示术后6个月为宫颈HPV检测的关键点。同时，英国国家医疗服务系统“关于阴道镜检查和宫颈普查管理”推荐，HPV病毒检测应在治疗后6个月开始。施行LEEP刀治疗的女性，2年内HPV的清除率可达90%［10，11］。本研究从宫颈LEEP刀治疗6个月后开始检测高危型HPV，术后6、12、18、24个月时HPV转阴率分别为70.54%(273/387)，78.81%(305/387)，88.11%(341/387)，92.76%(359/387)。陈观娣等［6］研究结果显示，其术后6、12、18、24个月时HPV转阴率分别为83.63%，94.39%，97.31%，98.88%。同时，手术后切缘阳性者提示有病变残留的可能性，其高危型HPV持续阳性者居多，因此对边缘阳性患者作为高危人群，进行严密随访，可以适当缩短随访间隔时间，增加随访次数，对出现异常者进行积极处理，以便早发现病变早处理。

总之，宫颈LEEP刀术是清除HPV感染的有效方法。高危型HPV检测是宫颈CIN治疗后有效的随访项目，建议治疗后6个月开始进行检测。对于术后切缘阳性的CIN患者要严密随访，尽量做到对病灶早发现，早治疗。

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2 Silverberg SG，Hurt WG.Minimal deviation adenocarcinom a(“adenoma malignum”)of the cervix:a reappraisal.Am J Obstet Gynecol，1975，121:971-975.

3 陈观娣.宫颈高度鳞状上皮内病变治疗后高危型人乳头瘤病毒的消退规律.中国实用妇科与产科杂志，2011，27:42-44.

4 Nagai Y，Maehana T，Asato T，et al.Persistence of human papillon avirrus infection after therapeutic conization for CIN 3 is it an alam for disease recurrence.Gynecol Oncol，2000，79:294-299.

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6 陈观娣.高危型人乳头瘤病毒DNA检测在宫颈高度鳞状上皮内病变治疗后随访中的价值.中国实用妇科与产科杂志，2010，26:708-710.

7 廖秦平.要真正理解和重视人乳头瘤病毒感染.中国实用妇科与产科杂志，2010，26:321-323.

8 Song SH，Lee JK，Oh MJ，et al.Persistent HPV infection after conization in patients with negative margins.Gynecol Oncol，2006，101:418-422.

9 Kim YT，Lee JM，Hur SY，et al.Clesrance of human papillomavirus infection after successful conization in patients with cervical intraepithelial neoplasia.Int J cance，2010，126:1903-1909.

10 Aerssens A，Claeys P，Garcia，A，et al.Natura l history and clearance of HPV after treatment of precancerous cervical lesions.Histopathology，2008，52:381-386.

11 钱德英.子宫颈上皮内瘤变治疗过度与不足得失分析.中国实用妇科与产科杂志，2011，27:515-519.

R 711.74

A

1002－7386(2015)03－0366－03

2014－08－21)

10.3969/j.issn.1002－7386.2015.03.014

项目来源:石家庄市科学技术研究与发展指导计划项目(编号: 131461383)

050011河北省石家庄市第三医院妇科