创伤性脂肪栓塞综合征患者早期临床特点分析及护理策略

王纯玲 李淑青 李亚华 李秀婷

·护理研究·

创伤性脂肪栓塞综合征患者早期临床特点分析及护理策略

王纯玲 李淑青 李亚华 李秀婷

目的研究创伤性脂肪栓塞综合征(FES)早期临床特点及护理策略。方法回顾分析2005年1月至2013年12月43例确诊为创伤性脂肪栓塞综合征患者临床病案资料，结合诊断标准，复习相关文献。结果归纳总结出创伤性FES易患人群特征及明确诊断前易被忽略的临床特征。结论明确创伤性FES早期护理观察指标，做好护理评估和观察，可为早期诊断提供可靠依据，对该综合征的发生起到预见作用。

脂肪栓塞综合征;创伤性;早期;观察指标

创伤性脂肪栓塞综合征(FES)是创伤骨科患者最严重并发症之一，其发病率在6.8%～8%［1］，病死率高达10%～15%［2］。由于该病发病急、病情进展快，病死率高，早期诊治是提高治愈率、降低病死率的关键［3，4］。目前临床仍然沿用Gurd的FES诊断标准［5］，但这些诊断标准得到满足时患者已非常危重，失去了最佳的治疗时机［6］。熟悉并掌握创伤性FES患者明确诊断前的早期临床特征，以此为依据进行护理观察，可为早期诊断、治疗提供可靠依据。现将对我院2005至2013年确诊的43例创伤性FES患者的临床观察及病案资料分析，归纳总结出的该疾病早期临床特征，及对早期护理工作，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料43例中，男40例，女3例;年龄15～67岁，平均年龄34.3岁;骨折部位:单纯股骨干骨折(单侧骨折6例，双侧骨折2例)8例占19%，单纯胫腓骨骨折(单侧骨折4例，双侧骨折2例)6例占14%，股骨干骨折合并胫腓骨骨折18例占42%，股骨干骨折合并骨盆骨折(耻骨上下支骨折、髋臼骨折)5例占12%，股骨干合并肋骨骨折3例占7%，胫腓骨合并肋骨骨折2例占5%，骨盆骨折合并肋骨、锁骨骨折1例占2%;致伤机制:车祸伤38例，高空坠落伤4例，砸伤1例。创伤严重度评分ISS＞17(ISS≥17即国际上规定的重度创伤标准)5例，占本组病例12%。发生脂肪栓塞时间:38例发生在创伤后5～72 h，4例发生在手术后1～20 h，1例发生在手术中。转归:治愈37例，放弃治疗自动出院2例，死亡4例。

1.2 方法回顾性分析患者早期临床表现和影像特点和实验室检查。

2 结果

2.1 早期临床表现首发临床表现主要为情绪改复、脉快、突发高热、意识改变、头痛、呼吸道症状和出血点。见表1。

表1 43例创伤性脂肪栓塞综合征患者早期临床表现

2.2 早期主要实验室、影像学检查患者早期主要实验室、影像学检验特点为D-二聚体＞0.3、血小板急连减少、血红蛋白急速下降、血氧饱和度下降、血氧分压进行性下降、脑MRI T1、T2异常和肺部CT阴性。见表2。

3 讨论

3.1 创伤性脂肪栓塞综合征临床表现特点分析通过上述分析，结合诊断标准及相关文献，归纳总结出创伤性FES患者易患特征及早期临床特征，以此作为创伤性FES早期评估、观察指标，进行程序化观察。创伤性FES患者易患特征(1)年龄:14～70岁青壮年发病;(2)损伤因素:车祸、高空坠落、严重砸伤等高能量损伤;(3)骨折部位:包含股骨干、胫腓骨、骨盆骨折的所有骨折;(4)骨折或手术后时间:72 h内;(5)受伤后意识状态:当时无昏迷。早期临床特征:(1)生命体征:体温骤然升高并高于37.8℃，脉搏大于100次/min，呼吸大于25次/min，SpO2＜94%。(2)临床表现:头痛、烦躁、淡漠、嗜睡、昏迷、突发咳嗽、胸闷憋气、眼结膜及皮肤出血点、原因不明的其他少见症状或体征。(3)实验室及影像学检查:血小板低于100× 109/L、血红蛋白低于100 g/L，并进行性下降。D-二聚体大于0.3 mg/L。PaO2＜8 kPa(60 mm Hg)，呈进行性下降。无胸部、脑部外伤而肺部CT、脑部MRI检查有异常改变。

表2 43例创伤性脂肪栓塞综合征患者早期实验室及影像学检查

3.1.1 点状出血:本组16(37.2%)病例皮肤及眼结膜出现出血点，发生在伤后24～60 h，且9例眼结膜出血点早于皮肤3～5 h。其中4例发生在嗜睡阶段，通过密切观察临床表现并监测动脉血氧分压，4例均得到了早期诊断、治疗，并取得良好疗效。有学者认为皮肤黏膜出血点出现较晚，不能作为早期诊断指标［6，7］。本组4例眼结膜出血点的发现，对早期FES诊断起到了关键作用。笔者认为皮肤黏膜出血点是脂肪栓塞综合征主要诊断指标之一，具有一定特异性，尽管发生时间早晚不一，一旦出现，对FES诊断重要价值。特别是眼结膜出血点早于皮肤出现的体征对早期诊治有非常重要的意义，应作为FES早期观察指标。故对于FES高风险患者，应常规定时观察眼结膜及皮肤出血点情况。

3.1.2 呼吸系统症状、肺部X线表现:对该综合征早期发生呼吸系统症状、肺部X线表现、PaO2进行性下降作为FES诊断标准医学界已有明确的认识。而本组患者在突发胸闷、咳嗽、呼吸困难之前均有情绪改变，同时21例(48.8%)患者SpO2降至76%～90%，血氧饱和度降至90%～94%即可出现呼吸系统症状。故观察患者情绪变化、监测SpO2对FES早期发现有意义。本组19例出现无胸外伤的呼吸道症状者接受胸大片检查，仅5例检出双肺有点、片状渗出，1例有暴风雪样改变，检出率为31.6%。而14例肺CT检查，12例有双肺多发斑片状实变，检出率为85.7%。此结果与文献［8-10］相符。由于部分患者急性发病时不宜搬动，不能及时进行CT检查，有学者认为影像学检查不宜作为早期诊断指标。笔者认为若条件允许时仍应积极组织进行肺部CT、脑部MRI检查，及时追踪收集检查结果，并作为早期护理观察指标。

3.1.3 头部外伤以外的症状:临床医护人员常将“头部外伤以外的症状”定位在意识状态改变，即患者出现意识模糊、躁动、嗜睡、昏迷。而情绪改变是易被忽视的FES早期特征。通过多年临床观察及资料分析发现患者在发病早期常有情绪改变，首发症状为烦躁易怒26例，受伤后8～48 h出现。表现为急躁，无端发脾气，或拒绝治疗。首发精神病症状1例，受伤后4 h出现，表现哭闹，喊叫。首发症状为淡漠14例，受伤后4～30 h出现。表现为抑郁懒言，一改往常性格，面色、食欲均欠佳。表现淡漠的患者多为复合伤，伤势重，易被误认为创伤刺激或伤痛、失血所致。头痛29例，均为发病早期，轻重程度不等。意识改变，本组嗜睡29例，受伤后5～68 h出现。严重烦躁患者应用镇静剂后进入嗜睡或浅昏迷状态7例。患者出现嗜睡，特别是发生在夜间，若不能及时发现积极治疗则很快进入昏迷状态。本组出现昏迷症状34例，均为继发，发生在受伤后7～72 h，患者在昏迷之前均有上述可观察到的一系列临床表现。本组8例无颅脑外伤史，典型颅脑症状出现后3～6 h，进行CT检查，结果均正常。而MRI检查8例均有长T1、长T2异常。脑部MRI检查对辅助早期诊断有意义。

3.1.4 体温和脉搏本组FES患者34例发病时体温骤升在38～39.7℃。有37例脉率在100～196次/min，出现意识障碍或呼吸窘迫症状时，脉搏加快尤为明显。FES患者在潜伏期体温、脉搏与其他骨折患者相比无特异性，而在发病时体温、脉搏骤然升高是其特点。

3.1.5 血常规:本组26例(60.4%)患者发病早期血小板进行性减少，其中23例血小板＜100×109/L。24例(55.8%)患者血红蛋白急速下降，降至100 g/L以下。其中14例血红蛋白＜70 g/L，输血后不能纠正。有学者认为，血小板、血红蛋白进行性下降对于FES不具有特异性，不能作为FES辅助诊断指标［6］。观察指标有别于诊断标准，凡对诊断有帮助的任何现象都应严密观察。本组病例发病早期半数以上均有此现象，且为创伤患者急诊入院后常规检查项目，易于收集资料，尽管其对于FES是否具有特异性还有待进一步研究，但作为早期观察指标仍有意义。

3.2 护理对策

3.2.1 早期护理观察标准流程及纳入标准

3.2.1.1 早期护理观察标准流程创伤患者入院后由责任护士立即进行创伤性FES评估(责任护士不在班时，接诊护士承担责护工作)，筛查出符合创伤性FES易患特征者，进入FES标准观察流程。一般观察对象2 h观察记录1次;重点观察对象，视病情15～60 min观察记录1次。严格按照观察表格规定的项目和时间进行观察记录。观察资料每班总结，严格交接班不留空隙。观察过程中每出现一项阳性指标，立即向主管医师及护士长做病情汇报。同时对患者陪护家属进行创伤性FES知识健康教育，以协助观察。FES急性发病或有明显征象时，责护跟踪收集检查信息资料，即实验室检验结果要电话询问索取;影像检查包括MRI、CT、X线，出片、书写诊断报告通过绿色通道，第一时间索取结果并报告负责医师。明确诊断为FES者、受伤或手术后时间超过72 h无任何FES症状体征者终止FES标准观察流程。

3.2.1.2 创伤性FES观察对象纳入标准:符合创伤性FES易患特征，满足包括损伤因素、骨折部位两项特征及以上，受伤时间在72 h以内者，即为创伤性FES一般观察对象，进入FES标准观察流程。患者出现创伤性FES早期任何一项临床表现，实验室检查中PaO2呈进行性下降，血小板、血红蛋白下降，补血后无改善者即为重点观察对象。

3.2.2 评估及观察表的应用:①FES评估表:在原有创伤骨科普通常规入院评估表的基础上，增加发生创伤性FES危险因素项目。基本情况中增加了性格特征、精神状态、损伤因素、确切的受伤时间、受伤后有无昏迷。专科情况增加了骨折部位。其他项目中增加了入院前有无检验检查项目，若有要详细记录结果。表格下方设有备注:满足损伤因素为车祸、高空坠落、严重砸伤等高能量损伤，骨折部位为包括股骨干、胫腓骨、骨盆骨折任一骨折的所有骨折，骨折或手术后时间在72 h内者，进入FES标准观察流程。最后评估者签字，记录评估时间精确到分钟。②FES观察表:表头为:“创伤性FES观察表患者姓名、床号、责任护士、主管医师”第一行内容包括三部分，即时间、患者情况、签名。患者情况包括:体温、脉搏、呼吸、头痛、烦躁、淡漠、嗜睡、昏迷、突发咳嗽、胸闷憋气、出血点、PLT、HGB、SpO2、PaO2、其他。签名包括:汇报病情的护理观察者签名、接受病情汇报的负责医师签名。③观察记录表的应用:按表头的项目填写各项，明确患者姓名、床号、责任护士及主管医师。将入选患者的情况按照表格项目认真填写，作为基础参考资料。患者不存在的项目可空缺，时间精确到“分钟”。按规定时间进行观察，无病情变化时，在患者床头观察巡视记录卡上打钩，由陪护家属确认。有病情变化时，在观察表中记录患者情况和发生时间，并报告主管医师。④自2011年8月至2013年8月，骨科四个病区应用创伤性FES早期标准护理观察流程，对624例创伤骨科患者进行早期筛查，早期发现并诊治创伤性FES患者9例，治愈率100%，无误诊情况。其中3例以肺损伤为主要表现的爆发型FES，在SaO2下降至94%，出现呼吸急促，结合前期情绪改变、体温升高在38℃以上，脉搏加快在126～148次/min，初步诊断为FES早期，给予预防性激素治疗的同时监测动脉血氧分压、结膜及皮肤出血点情况，监测结果进一步支持了初步诊断，经积极治疗有效控制了病情发展，均达到了满意的治疗效果。

3.3 FES治疗效果取决于治疗时机临床表现作为FES最有价值的诊断指标已得到国内外学者的广泛认同［5，7，10］。印心奇等［11］早在2000年提出:FES的诊断重在提高警惕和熟悉临床［10］。笔者通过多年的临床观察以及回顾分析43例确诊为FES患者早期临床资料，认为FES是可以预见的。观察发现，发生FES患者95.3%在发病潜伏期均有情绪改变，并逐渐加重。同时我们已发现了9例眼结膜出血点早于皮肤。在患者嗜睡阶段，这一特异性体征对FES诊断非常有价值。有学者提出创伤严重度评分ISS≥17易发生FES应重点监测，而本组病例仅5例ISS＞17，占本组病例12%，由此创伤严重度评分不能作为FES重点观察对象纳入指标。通过对创伤性FES易患因素及早期临床特征的分析，帮助临床医护人员加强对FES的认识。启示我们从患者入院评估开始，就警惕创伤骨科患者FES这一严重并发症的发生;用标准的护理观察流程在患者复杂多样的临床表现中筛查出发生FES的早期迹象;将创伤性FES易患因素及早期临床特征制作成评估表、观察表，帮助不同资历和能力的护士建立一套目标明确，操作具体的观察方案，可及时、准确提供FES早期诊断依据。

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10．3969/j．issn．1002－7386．2015．02．054

050051石家庄市，河北医科大学第三医院骨伤科(王纯玲)，医务处(李淑青)，呼吸科(李亚华)，创伤急救中心(李秀婷)