3D腹腔镜与2D腹腔镜下行肾部分切除术的疗效比较

牟星宇 王明帅 宋黎明 邢念增

1首都医科大学附属北京朝阳医院泌尿外科 100020 北京

论 著

3D腹腔镜与2D腹腔镜下行肾部分切除术的疗效比较

牟星宇1王明帅1宋黎明1邢念增1

1首都医科大学附属北京朝阳医院泌尿外科 100020 北京

目的：比较3D腹腔镜与2D腹腔镜下行肾部分切除的疗效。 方法：于2013年10月～2014年7月应用腹腔镜技术行肾部分切除术30例，15例为3D腹腔镜肾部分切除术(3D组)，15例为2D腹腔镜肾部分切除术(2D组)。3D组和2D组均应用后腹腔途径，3D组中1例为无肾动脉阻断肾部分切除术。将3D组和2D组的临床资料进行分析。结果：30例手术均成功完成，均未中转开放。3D组手术时间(74±24)min明显短于2D组(105±49)min，两组比较差异有统计学意义(P=0.036)。然而在热缺血时间、术中出血量、术前、术后血肌酐变化、引流管留置时间、术后住院时间等方面，3D组未显示出明显优势。术后病理提示囊性肾癌1例，错构瘤3例，肾囊肿1例，肾透明细胞癌25例。30例术后随访4～12个月，平均6个月，未见肿瘤复发或转移病例。结论：3D腹腔镜技术较传统2D腹腔镜技术在空间定位及深度感觉上有明显优势，一定程度上降低了手术难度，缩短了手术时间，是一项值得推广的技术。

腹腔镜；肾肿物；肾部分切除术

现代泌尿外科已进入微创时代，腹腔镜手术几乎涵盖了泌尿外科的所有领域。与自然直视下视觉比较，传统腹腔镜技术呈现的是二维平面视野，没有深度感觉。二维图像下的操作是腹腔镜技术难点之一，随着手术操作复杂性的提高，操作者表现水平明显下降[1]。而3D(Three-dimensional)腹腔镜系统的出现，带给了腹腔镜术者真实视野中的高清三维立体视觉，使术野更加接近真实，降低了手术难度[2]。Mashiach等[3]研究发现不论对于腹腔镜初学者还是有丰富腹腔镜手术经验的操作者，3D图像系统均可减少18%～31%的操作时间。

2013年10月～2014年7月，我们共完成腹腔镜肾部分切除术(laparoscopic partial nephrectomy, LPN)30例，其中2D(Two-dimensional)LPN 15例，3D LPN 15例。以3D腹腔镜肾部分切除术患者为试验组(3D组)，2D腹腔镜肾部分切除术患者为对照组(2D组)，回顾性分析两组患者围手术期的临床资料，探讨3D腹腔镜技术在肾部分切除术中的技术特点及临床优势。

1 资料与方法

1.1 临床资料

经我院伦理委员会批准，我们回顾分析从2013年10月～2014年7月30例LPN病例，男17例，女13例，年龄37～81岁，平均52岁。其中2D组15例，3D组15例。3D组肿瘤直径1.5～5.6 cm，平均(3.7±1.2)cm；肿瘤位于左侧9例，右侧6例。2D组肿瘤直径1.4～4.8 cm，平均(3.2±1.1)cm；肿瘤位于左侧7例，右侧8例。排除多发肿瘤、孤立肾肿瘤、复发肿瘤以及同时施行其他手术者。所有手术均由同一术者完成，术者具有丰富的腹腔镜手术经验。术前30例患者均行肾脏B超及增强CT检查明确诊断，行实验室检查、胸片、心电图、心脏彩超及肺功能检查评估患者身体状况，排除手术禁忌。所有病例术前均告知患者手术方法，并签署知情同意书。两组病例术前临床特征数据见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 手术设备

3D组采用德国Storz公司的3D高清腹腔镜系统，2D组采用日本Olympus公司的2D高清腹腔镜系统。手术器械均使用传统腹腔镜器械。

1.2 手术方法

两组手术方法大致相同，所有手术均为后腹腔入路，手法方法同文献[4]。患者全身麻醉成功后，健侧卧位，固定患者，抬高腰桥，于腋后线12肋尖处做2 cm切口(A)，用止血钳钝性进入腰背筋膜，用示指钝性分离腹膜后间隙，放置球囊扩张器，充气约1 000 ml，维持3～5 min。示指引导下于腋中线髂前上棘上方(B)及水平偏腹侧3 cm处(C)、腋前线肋缘下(D)分别放置10 mm、12 mm和5 mm Trocar。在A处放置12 mm Trocar，在B处放置30°腹腔镜。成功放置Trocar后，使用Ligasure或超声刀在腰大肌前打开肾周筋膜，游离出肾动脉。置入腹腔镜专用腔内超声探头，扫描判定肿瘤位置、大小、边界及深度等。游离肾脏，保留肿瘤表面的脂肪组织。结合术中超声显示，应用电钩在距瘤体5～10 mm肾实质表面标记预切线。用Bulldog钳阻断肾动脉，剪刀沿标志线完整切除肿瘤及其表面的脂肪组织。用氩气刀肾脏创面止血，之后用2-0可吸收线修补肾集合系统，用0号可吸收线连续缝合肾实质。开放肾动脉，观察创面有无活动性出血，如有出血可用0号可吸收线加强缝合。吻合肾实质后，开放肾动脉，应用术中超声探查肾脏血供情况。取出手术标本，放置引流管，关闭切口。

1.3 数据收集及统计分析

2 结果

30例手术均成功完成，均未中转开放。3D组手术时间(74±24)min明显短于2D组(105±49)min，两组差异有统计学意义(P=0.036)。然而在热缺血时间,术中出血量,术前、术后血肌酐变化，引流管留置时间，术后住院时间等方面，3D组未显示出明显优势(表2、表3)。两组患者均未出现并发症。

表2 两组患者术中及术后数据比较

表3 两组患者血肌酐变化比较 μmol·L-1

术后病理检查示：囊性肾癌1例，错构瘤3例，肾囊肿1例，肾透明细胞癌25例，Fuhrman分级均为Ⅱ级。其中3D组肾囊肿1例，错构瘤2例，肾透明细胞癌12例；2D组囊性肾癌1例，错构瘤1例，肾透明细胞癌13例。3D组切缘均为阴性，2D组中1例术后病理示切缘阳性。

30例术后随访4～12个月，平均6个月，未见肿瘤复发或转移病例。

3 讨论

近年来因医学影像学技术的进步和人们体检意识的提高，T1a期肾肿瘤检出率增高，目前治疗方式首选LPN。文献证明LPN治疗早期肾脏肿瘤的治疗效果与腹腔镜根治性肾切除术相当，远期生存率及肿瘤复发率无明显差异[5, 6]。美国泌尿外科指南中指出LPN手术已成为可替代开放手术的治疗方法[7]。与传统开放手术相比，LPN不仅可减少手术创伤，操作更精准，缩短手术时间，而且术中出血更少，术后恢复更快[8]。

传统腹腔镜系统获得的是单眼视觉图像，即二维平面图像，缺乏深度感和空间感，影响手术者对脏器以及操作器械相对位置的判断。LPN需要较高的缝合技巧，与真实手术视野下相比，2D视野下缝合及打结难度大，需要利用器械触碰组织判别相对位置，使手术操作减慢，增加手术时间。为了适应二维图像的下的手术操作，外科医生需要经过长期严格的腹腔镜下的操作训练，学习曲线较长。

3D技术在20世纪90年代开始被用于微创外科辅助治疗[9]，但早期的3D腹腔镜系统价格高昂，设备不完善，且使用不便，因此限制了其在临床上的应用。而目前开始应用于临床的新型3D腹腔镜系统，在各方面已有很大的进步，术者只需戴上一副左右眼与液晶屏幕偏振状态一致的无源偏振眼镜，就可获得物体的空间纵深感觉，产生三维立体视觉效果。多项研究表明，3D腹腔镜系统可以明显提高手术效率，对于腹腔镜初学者表现更为明显[10～12]。

与传统2D腹腔镜比较，3D腹腔镜具有以下的优点：①3D腹腔镜可以获得高清的三维立体图像，还原了真实视觉中的三维立体术野，有利于病变部位辨识，进行精确地切除与重建，因此可以最大限度地减少血管神经的损伤出血等手术并发症[13]；②在3D腹腔镜立体视野下，腹腔镜器械、缝针和组织之间相对位置更清晰，有利于准确判断缝针的位置、调整缝针的方向，缩短手术时间。③3D腹腔镜系统能提高初学者微创学习能力，缩短腹腔镜手术学习曲线。

国内有研究表明在3D腹腔镜下操作时术者动作更快、准确度更高，更加敢于对大血管进行精细分离。同时，抓持、切割等动作的错误率低，无效操作减少，手术时间明显缩短[14]。

我们通过复习手术录像，发现3D腹腔镜技术在肾部分切除手术中具有以下优势：①术中游离肾动脉进行阻断是手术的关键步骤之一。在3D腹腔镜三维立体视野的帮助下，术者更加容易辨识肾蒂血管，对肾动脉的分离、操作更加准确、精细。在游离肾动脉的时候可以避免损伤肾静脉和腰静脉，本组病例无血管损伤并发症。②在3D腹腔镜下边界的清晰度要高于常规腹腔镜，切除过程中肉眼可以清楚区分肿瘤与正常组织，有利于完整切除肿瘤，特别是对于内生性肿瘤。本研究中对照组1例出现切缘阳性，而3D腹腔镜组中无切缘阳性病例，提示3D腹腔镜可能降低切缘阳性风险。③由于常规腹腔镜视野缺乏纵深感，调整缝针的位置和方向难度较高，同时由于肾脏热缺血时间的限制，高质量地缝合肾脏创面是腹腔镜手术最大的难题。术后出血、尿漏等并发症通常由于创面缝合不满意所致。在3D腹腔镜立体视野下，腹腔镜器械、缝针和组织之间相对位置更清晰，有利于准确判断缝针的位置、调整缝针的方向，可以大大缩短缝合时间。本研究3D组虽肾脏热缺血时间短于2D，但差异无统计学意义，可能是样本量较小的原因。

但是，3D腹腔镜系统的立体图像对于术者，尤其是对于刚刚接触此项技术的术者，戴上眼镜观看显示器时常有眩晕或视野模糊的现象。手术刚开始时，术者可能会对术野的深度感到不适而影响操作，但通过短时间的调整，大多数手术者慢慢会适应。

3D腹腔镜系统较早地应用于机器人辅助腹腔镜系统中，并在欧美国家已得到了广泛的应用，配合灵巧的机械臂，可以获得高清的三维立体解剖空间和准确精细的手术操作[15]。但机器人手术设备及耗材相当昂贵，无触觉反馈，器械及手术准备时间较长。 3D腹腔镜系统可以作为传统腹腔镜与机器人辅助腹腔镜之间的桥梁，既能获得良好的高清立体视野，同时保留了触觉反馈，经腹腔和经腹膜后手术均可开展。相对于机器人辅助腹腔镜，价格较低，无需额外手术耗材，因此更符合中国目前的国情。

本研究也存在一些局限和不足，病例数量尚显不足，研究结果需要更多的病例进一步证实。随访时间较短，手术的远期效果尚有待更长时间的随访确定。

总之，3D腹腔镜技术较传统2D腹腔镜技术在空间定位及深度感觉上有明显优势，一定程度上降低手术难度，缩短手术时间。

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Comparison of 3D and 2D laparoscopic partial nephrectomy for renal neoplasm

MuXingyu1WangMingshuai1SongLiming1XingNianzeng1

(1Department of Urology, Beijing Chao-yang Hospital, Capital Medical University, Beijing 100020, China)

Xing Nianzeng, nianzeng2006@vip.sina.com

Objective: To compare the efficiency of three-dimensional (3D) laparoscopic and two-dimensional (2D) laparoscopic partial nephrectomy for renal neoplasm. Methods: From October 2013 to July 2014, a total of 30 cases of renal neoplasm were treated with laparoscopic partial nephrectomy, of which 15 patients were operated by 3D laparoscopic partial nephrectomy (3D group) and 15 patients by 2D laparoscopic partial nephrectomy (2D group). Retroperitoneal approach was applied for all patients. The clinical data were compared between the two groups. Results: All surgeries were successfully completed without conversion. The operative time of 3D group was significantly shorter than 2D group (74±24 min vs. 105±49 min,P=0.036). No significantly difference was seen in the respect of warm ischemia, estimated blood loss, change of blood creatinine, drainage stay and hospital stay. With the mean follow-up of 6 months, no recurrence was seen in all patients. Conclusions: 3D laparoscopic technique compared with 2D traditional laparoscopic technique has obvious advantage in the spatial location and the sense of depth. To some extent, 3D laparoscopic surgery reduces operative difficulty and shortens operative time. This technique is worth to be promoted.

laparoscopy; renal neoplasm; partial nephrectomy

邢念增，nianzeng2006@vip.sina.com

2014-12-23

R737.11

A

2095-5146(2015)02-110-04