三种肾小球滤过率预测公式在肾脏肿瘤患者肾功能评估中的应用

张文 王刚 李宁忱 严景民 王玉林

1北京丰台医院泌尿外科 100070 北京

2北京大学首钢医院 北京大学吴阶平泌尿外科医学中心

3中国人民解放军空军总医院泌尿外科

论 著

三种肾小球滤过率预测公式在肾脏肿瘤患者肾功能评估中的应用

张文1王刚2李宁忱2严景民3王玉林1

1北京丰台医院泌尿外科 100070 北京

2北京大学首钢医院 北京大学吴阶平泌尿外科医学中心

3中国人民解放军空军总医院泌尿外科

目的：评价肾小球滤过率(GFR)预测公式在肾肿瘤患者肾功能评估中的应用价值。方法：选取2010年9月～2013年6月收治的肾肿瘤患者73例，以99mTc-DTPA肾动态显像法测得的rGFR为金标准，计算慢性肾脏病流行病学合作研究(CKD-EPI)公式、简化MDRD公式及中国改良简化MDRD公式的预测eGFR与其相关性，及不同分割点时各公式诊断的敏感性。结果：三个公式的eGFR值与rGFR值有很好的相关性(相关系数分别为r=0.658，P=0.001;r=0.806，P=0.000;r=0.795，P=0.000)。当分别以90或60 ml·min-1·1.73 m-2为诊断分割点时，受试者工作特征曲线(ROC)曲线下面积比较差异无统计学意义。结论：3种公式均具有较好的预测肾脏肿瘤患者GFR的能力，可作为有效的肾功能评价的指标。

肾细胞癌；肾小球滤过率；肾疾病：慢性

随着影像学诊断技术的进步，肾脏恶性肿瘤的诊断率较前大为提高，分期向低级别漂移， 大部分发现的肿瘤为cT1期肿瘤，直径小于7 cm[1]。随着腹腔镜等手术技术的进步，肾脏肿瘤的治疗方法在不断进步。但肾脏肿瘤患者治疗前后肾脏功能的改变，慢性肾脏疾病(chronic kidney disease, CKD)仍是肾脏肿瘤治疗的主要并发症之一。肾小球滤过率(glomerular filtration rate, GFR)是评价肾功能最好的指标，然而准确、及时的测量肾脏肿瘤患者GFR的变化在临床并不容易做到。本研究以99mTC-DTPA肾动态显像法测定的GFR为参考标准[2]，研究慢性肾脏病流行病学合作研究(CKD-EPI)公式、简化MDRD公式及中国改良简化MDRD公式在预测肾脏肿瘤患者GFR水平的适用性。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取北京丰台医院泌尿外科、北京大学首钢医院吴阶平泌尿中心和中国人民解放军空军总医院2010年9月～2013年6月入院的诊断为肾脏肿瘤的患者，行手术治疗(腹腔镜或开放手术)肾脏根治性切除或部分切除术、对侧肾脏正常，术前GFR大于30 ml·min-1·1.73 m-2且术后3～6个月接受复查血肌酐水平的患者。共有73名患者进入研究。73名患者中男59例，女14例，年龄31～81岁，平均(57.0±15.4)岁。

1.2 研究方法

1.2.1 肾动态显像 采用99mTc-DTPA肾动态显像法。患者晨起饮水500 ml，检查前排空尿液并取仰卧位，探头置于后腰部，“弹丸式”肘静脉注射显影剂，连续采集30 min，用SPECT仪附带软件及感兴趣区(ROI)技术，结合身高、体质量及注射前后计数器计数，用Gates法处理图像，获得分肾和总GFR值(rGFR)，并用体表面积矫正，作为GFR金标准。

1.2.2 血清肌酐浓度(Scr)的测定 rGFR检查当天清晨取空腹外周血2 ml，使用全自动生化分析仪及其配套试剂，以碱性苦味酸法测定Scr水平，参考值范围为：53～101 μmo/L。

1.2.3 预测公式计算eGFR ①CKD-EPI公式(白人或其他人种)(ml·min-1·1.73 m-2)[3，4]：女性Scr≤61.89 μmo/L，EPI-GFR=144×[Scr(μmo/L)/61.89]-0.329×0.993年龄； Scr>61.89 μmo/L，EPI-GFR=144×[Scr(μmo/L)/61.89]-1.209×0.993年龄；男性Scr≤79.60 μmo/L，EPI-GFR=141×[Scr(μmo/L)/79.60]-0.411×0.993年龄； Scr>79.60 μmo/L，EPI-GFR=141×[Scr(μmo/L)/79.60]-1.209×0.993年龄。②简化MDRD公式[5]：eGFR(ml·min-1·1.73 m-2)=186×[Scr(μmo/L)/88.41]-1.154×年龄-0.203×0.742(女性)。针对中国CKD患者的改良简化MDRD公式[6]：eGFR(ml·min-1·1.73 m-2)=175×[Scr(μmo/L)/88.41]-1.234×年龄-0.179×0.79(女性)。

1.3 统计学方法

2 结果

73例肿瘤分期为 T1a期23例(31.5%)，T1b期30例(41.1%)，T2期13例(17.8%)，T3期7例(9.6%)。肿瘤直径1.9～8.9 cm，平均(4.66±1.83) cm，Scr为40.60～222.70 μmol/L，平均(96.26±48.40)μmol/L，术后Scr为44.67～298.99 μmol/L，平均(103.480±59.522)μmol/L，rGFR为32.65～112.07 ml·min-1·1.73 m-2，平均(71.46±24.82)ml·min-1·1.73 m-2，采用MDRD预测GFR值分期，CKD分期为Ⅰ期25例(34.3%)，Ⅱ期43例(58.9%)，Ⅲ期5例(6.8%)。

73名患者中51例(69.9%)接受腹腔镜下肾部分切除术，15例(20.5%)接受腹腔镜下根治性肾切除术，4例(5.5%)接受开放肾部分切除术，3例(4.1%)接受开放根治性肾切除术。73例中T1期为53例(72.6%)。病理类型中透明细胞癌为69例(94.5%)，乳头状肾细胞癌1例(1.4%)，嫌色细胞癌2例(2.7%)，集合管癌1例(1.4%)。

CKD-EPI公式、简化MDRD公式及中国改良简化MDRD公式预测GFR与肾动态GFR值比较结果：Pearson相关检验显示CKD-EPI公式的GFR预测值与肾动态GFR值相关系数0.658，P=0.001。简化MDRD公式的GFR预测值与肾动态GFR值相关系数为0.806，P=0.000，中国改良简化MDRD公式的GFR预测值与肾动态GFR值相关系数为0.795，P=0.000。

以99mTc-DTPA肾动态显像法测得GFR值为金标准，以90 ml·min-1·1.73 m-2和60 ml·min-1·1.73 m-2为分割点，对三个公式的GFR的受试者ROC曲线进行分析，具体结果见表1。

表1 CKD-EPI、简化MDRD、中国改良简化MDRD公式GFR值的ROC曲线分析

CMDRD：中国改良简化MDRD公式；EPI：CKD-EPI公式。

患者术前血肌酐值与术后复查血肌酐值比较差异无统计学意义(P>0.155)。但是7例(10%)CKD分级为Ⅰ级的患者转为Ⅱ级，4(5%)例患者转为Ⅲ级，5例(7%)患者转为Ⅲ级以上。

3 讨论

近20年来肾脏肿瘤总发病率呈上升趋势，特别是体积较小的肾脏偶发癌发现率明显增加，直径<4 cm的肿瘤(T1a)占肾脏恶性肿瘤的大部分[7]。美国国家肾病基金会(The United States National Kidney Foundation, NKF)将CKD定义为GFR持续3个月≤60 ml·min-1·1.73 m-2，无论有无肾脏损伤，根据GFR可将CKD分为5级：Ⅰ级-GFR为> 90 ml·min-1·1.73 m-2, Ⅱ级-GFR为60～89 ml·min-1·1.73 m-2，Ⅲ级-GFR为30～ 59 ml·min-1·1.73 m-2, Ⅳ级-GFR为15～29 ml·min-1·1.73 m-2和Ⅴ级-GFR为<15 ml·min-1·1.73 m-2[8]。CKD是世界范围内的公共健康问题，其发病率及患病率呈逐渐增长的趋势。CKD患者多起病隐匿，往往在出现明显临床症状之前有较长的无症状期。据报道，美国成人CKD的患病率约为11%[9]。我国北京市中老年人群CKD的患病率为9.4%，知晓率为8.3%[10]。逐渐恶化的慢性肾脏疾病直接导致心血管意外发生的风险，增加住院时间及死亡率[11]。对于肾脏肿瘤的患者，保留肾单位的手术较肾脏切除手术能最大限度地保留肾功能，减少心血管意外发生的风险及降低总的死亡率[12]，肾脏手术前后CKD的发生引起越来越多的重视和研究。

准确、早期、及时的评估肾功能在肾脏肿瘤的治疗过程中无疑有重要意义。GFR是评价肾功能的理想指标。菊粉清除率一直被认为是计算GFR的理想的标志物，但因检测方法繁琐，临床难以普及。99mTc-DTPA进入人体后可全部被肾小球滤过，不会被肾小管重吸收和分泌，尤其测定的GFR与菊粉清除率非常接近，但由于其具有放射性、价格昂贵，且对孕妇及哺乳期女性为禁忌，并且不能在所有医院中普及，这样就限制了其作为动态观察肾功能的指标。Scr检测方法简便，但其水平受年龄、性别、饮食、肌肉重量、代谢因素等多种因素的影响，且可被肾小管分泌及肾外清除，结果受葡萄糖、尿酸、酮体、血浆蛋白和先锋霉素等物质干扰，同时当GFR降至正常的1/3时，血肌酐才会明显升高，所以不是评价GFR的准确方法[13]。K/DOQI指南明确提出：单独Scr不能用于评价肾功能，推荐成人应用MDRD公式估测GFR。简化MDRD公式仅包括血肌酐、年龄、性别和种族4个变量，是目前国际上比较公认的计算GFR的方法。然而当用于评估肾功能接近正常或轻度受损人群的GFR时，简化MDRD公式常出现对GFR水平的系统性低估，造成患者过度诊断、频繁就医和不必要的药物干预[14]。针对简化MDRD方程的缺陷，美国CKD-EPI工作组基于更大样本的人群开发了CKD-EPI方程。CKD-EPI方程可改善基于简化MDRD方程的CKD分期的准确性[15]。2006年，全国eGFR课题协作组通过对于684例不同分期的CKD患者进行研究，最终得出改良之后的简化MDRD公式，证实较改良之前有更高的准确性，推荐应用改良的简化MDRD公式评估我国CKD患者的GFR[6]。目前国内尚未见到eGFR计算公式在肾脏肿瘤患者肾功能评估应用的相关研究。

本研究将99mTc-DTPA肾动态显像法作为“金标准”，评估了CKD-EPI公式、简化MDRD公式及中国改良简化MDRD公式评估GFR的准确性。研究结果显示3个评估公式计算的GFR值均和“金标准”有很好的相关性。可以作为评估肾肿瘤患者GFR的可靠手段。在用90 ml·min-1·1.73 m-2和60 ml·min-1·1.73 m-2为分割点计算ROC曲线特征的统计来看，在CKD分级为Ⅰ级，即GFR接近或正常时，CKD-EPI公式在诊断上具有更高的敏感性。在CKD Ⅲ级的患者，简化MDRD公式及中国改良简化MDRD公式在诊断上具有更高的敏感性。这与国内外的相关研究相符。本研究未能证实中国改良简化MDRD公式较CKD-EPI公式、简化MDRD公式在预测国人肾肿瘤患者GFR上的优势。术前及术后患者Scr的变化虽差异无统计学意义，但22%的患者CKD分级升级，所以应避免将Scr水平作为肾肿瘤患者肾功能评价的唯一依据。

本研究尚存在样本量相对较小，缺乏患者术后肾功能变化相关因素分析，有待下一步研究解决。总之CKD-EPI公式、简化MDRD公式及中国改良简化MDRD公式等GFR评估公式是均具有较好预测肾脏肿瘤患者GFR的能力，可以作为肾肿瘤患者肾功能评估及检测的可靠手段，在不能进行肾动态显像法测定GFR的单位中应用。

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Application of Estimation Equations for Glomerular Filtration Rate in Renal Tumor Patients

ZhangWen1WangGang2LiNingchen2YanJingmin3WangYulin1

(1Department of Urology, Beijing Fengtai Hospital, Beijing 100070, China;2Peking University Wujieping Urology Medical Center, Peking University Shougang Hospital;3Department of Urology, The Airforce General Hospital)

Zhang Wen, zwftyy@sina.com

Objective: To evaluate the applicability of CKD-EPI equation, simplified MDRD eqution and refitted MDRD equation to Chinese to predicate glomerular filtration rate (GFR) in Chinese patient with renal tumor. Methods: A total of 73 renal tumor patients were enrolled.99mTc-DTPA-GFR was used as golden standard. The value of estimated GFR gained through CKD-EPI equation, simplified MDRD eqution and refitted MDRD equation to Chinese were compared to rGFR. Results: There were significant correlations among eGFR and rGFR respectively(r=0.658，P=0.001;r=0.806，P=0.000;r=0.795，P=0.000). There were no significant difference of the area under ROC curve between the two points with 90 or 60 ml·min-1·1.73 m-2as the diagnostic cut-off point. Conclusions: All of these three equations could be used as an efficient tool to evaluate renal function of renal tumor patients.

renal cell carcinoma；glomerular filtration rate；kidney disease，chronic

张文，zwftyy@sina.com

2015-01-30

R737.11

A

2095-5146(2015)02-099-04