B超和X线定位经皮肾镜治疗上尿路结石的临床疗效对比研究

李钢 刘中文 张杨 陈强 胡鹏 陈智勇 丁伟

1绵竹市人民医院泌尿外科 618200 四川绵竹

论 著

B超和X线定位经皮肾镜治疗上尿路结石的临床疗效对比研究

李钢1刘中文1张杨1陈强1胡鹏1陈智勇1丁伟1

1绵竹市人民医院泌尿外科 618200 四川绵竹

目的：探讨B超和X线定位经皮肾镜取石治疗上尿路结石的临床疗效比较。方法：回顾性分析2010年2月～2013年12月收治的300例上尿路结石患者的临床资料，根据定位方式分为X线定位组(164例)和B超定位组(146例)，对两组患者围手术期临床数据进行比较。结果：X线定位组的穿刺时间为(10.3±4.2)min、手术时间为(103.5±27.5)min、穿刺中出血量为(45.8±9.8)ml、手术出血量为(96.7±34.8)ml、穿刺针数为(1.72±0.84)次，均显著的低于B超定位组(P<0.05)；两组患者的住院时间差异无统计学意义(P>0.05)。术后X线定位组的感染率(8.54%)、术后继发出血(3.66%)、术后脏器损伤(0.00%)与B超定位组差异无统计学意义(P>0.05)；但X线定位组的结石残余率7.93%显著低于B超定位组的15.07%。结论：X线定位经皮肾镜取石治疗上尿路结石较B超定位具有时间短、出血量少、术后结石残余率低等优势，值得临床推广应用。

B超；X线；经皮肾镜取石；上尿路结石；临床疗效

经皮肾镜取石术是目前治疗上尿路结石的主要方式之一，相对于传统的开放性手术而言，其损伤较小，取石较为彻底[1]。在进行经皮肾镜取石前，往往首先需要进行穿刺角度及深度的定位。临床上常用的定位方法有X线及B超定位。X线引导经皮肾镜取石是最早、最基础的定位方式，其操作简单方便[2]。它通过肾盂造影可以更好进行三维空间的定位，但是在定位的过程中医护人员及患者不可避免的将受到射线的辐射。相对X线而言，B超对人体无创，可以从多切面、多角度的观察肾脏，大多情况可以较好的显示肾盏，理论上这应更利于目标肾盏的寻找和穿刺针角度、深度的选择。但由于B超图像更难辨认，图像清晰度受操作者的水平影响很大，另外对于手术通路的设计不如X线直观[3]。本研究中，我们分别采用X光与B超定位用于经皮肾镜取石术，以探讨两种定位方式用于经皮肾镜取石术的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本研究共纳入我们2010年2月～2013年12月收治的300例上尿路结石患者，X线定位组164例，B超定位组146例。纳入标准：①所有需经行开放手术干预的肾结石患者，包括完全性和不完全性鹿角形结石、≥2 cm的肾结石、有症状的肾盏或憩室内结石、ESWL治疗失败的结石；②术前经CT、KUB+IVP或B超确诊为泌尿系结石者，③预定穿刺通道上无肾囊肿、移植肾及孤立肾者。

排除标准：①患有心血管疾病及出血性疾病且术前控制不佳者；②双侧上尿路结石需同时手术者；③盆腔游走肾或重度肾下垂者。查阅入选患者病历及手术资料，统计两组患者的穿刺时间、手术时间、穿刺中出血量、手术出血量、穿刺针数、住院时间指标差异；查阅并记录两组患者术后感染、术后出血、术后脏器损伤、残留结石率在两组间的差异。所有患者或其家属签订知情同意书后实施手术治疗。两组患者的一般资料详见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

两组相比，P>0.05。

1.2 手术方法

所有患者选择全麻气管内插管，先取截石位留置患侧输尿管导管，之后转变体位为俯卧位，腹部垫高使腰背部平坦，消毒铺巾。C臂机或B超定位，选择腋后线至肩胛线间肋缘下或者11肋间隙为穿刺点用18号PCI穿刺针进行穿刺，角度约为水平面30～60°，穿刺的方向指向目标肾盏。在穿刺过程中利用X线或B超反复进行穿刺监测直至传入目标肾盏。穿刺后见尿液流出，或从输尿管导管往上注入0.9%生理盐水可见液体喷出即为穿刺成功，X线引导组穿刺过程中可从输尿管注入碘普罗胺造影监测穿刺情况及结石位置。之后将导丝从穿刺针鞘中放入肾盏，插入肾盏深度约5～10 cm，X线透视或B超见导丝进入输尿管为佳。剪刀扩大皮肤穿刺点为一0.6 cm左右小口，退出穿刺针并避免导丝滑出，沿导丝使用筋膜扩张器扩张组织，最小直径为F8，最大为F22，每次增大2F，确保每次扩张时插入深度相同，可酌情使用X线或B超进行扩张监测，待F22扩张器扩张完毕后将操作鞘置入肾盂并由助手固定。放入与操作鞘匹配的肾镜并使用灌注泵对通道持续灌洗，流量定在200～350 ml/min，压力不超过2.94 kPa(30 cm H2O)，移动肾镜找到结石后使用超声碎石将结石碎成小块后随灌注液冲出。碎石后可通过X线或B超详细检查有无残留结石，将在同一通道能及的范围内的结石吸净。术毕经操作鞘放入与之较小2号的肾造瘘管并固定。

所有患者术前均需行抗生素预防治疗，术中视出血多少酌情考虑输血，术后抗生素继续使用3～5 d，术后积极处理相关并发症。术后3 d行KUB或B超复查，查看结石残留情况。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 不同定位方式的术中术后情况

X线定位组的穿刺时间(10.3±4.2)min、手术时间(103.5±27.5)min、穿刺中出血量(45.8±9.8)ml、手术出血量(96.7±34.8)ml、穿刺针数(1.72±0.84)次，均显著的低于B超定位组(P<0.05)；两组患者的住院时间差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

表2 两组患者的术中及术后情况比较

2.2 两组患者术后并发症及结石残余率情况

术后X线定位组的感染率、术后继发出血发生率、术后脏器损伤与B超定位组差异无统计学意义(P>0.05)；但X线定位组的结石残余率7.93%，显著低于B超定位组的15.07%(表3)。

表3 两组患者术后并发症及结石残余率比较n(%)

观察指标术后感染术后出血术后脏器损伤残留结石率X线定位组14(8．54)6(3．66)013(7．93)B超定位组21(14．38)11(7．53)022(15．07)χ2值2．6362．238-3．933P值0．1040．135-0．047

3 讨论

经皮肾镜取石术由于其创伤小、恢复快、痛苦小等优点，已取代传统的开放取石术，成为上尿路结石的主要手术方法之一，对第4腰椎以上结石≥1.5 cm的输尿管结石和结石≥2.5 cm的肾结石是首选的治疗方法[4]。经皮肾造瘘通道的成功建立是手术成功的关键步骤，通道建立的首要条件是定位准确。目前临床上用于的经皮肾镜取石术的定位方法有B超、X线、CT、MRI，常用的定位方法是B超和X线。B超和X线定位方法操作简单易行，均能准确地定位，但是二者各有利弊。临床上，对于选用哪一种定位方式，仍存在一定争议。本研究中X线定位组和B超定位组的穿刺时间、手术时间、穿刺次数、穿刺中出血量、手术出血量均较短或者较小，这也肯定了这两种定位方法的准确性和安全性。通过比较，X线定位组的穿刺时间、手术时间、穿刺中出血量、手术出血量、穿刺针数均低于B超组，且差异具有统计学意义。笔者认为这可能是因为X线可通过肾盂造影可较为直观的了解到肾盂肾盏扩张的情况、结石部位及与肾集合系统的关系，对判断和选择最佳的肾脏穿刺点有帮助，可以准确定位穿刺点，减少穿刺次数，避免多次穿刺对机体造成的损伤；另一方面，可通过X线透视实时监视通道建立过程中导丝的放置、通道扩张等全过程，能有效避免导丝外逸、通道扩张过深或过浅以及假道形成等意外情况的发生[5]。此外，B超图像相对于X线更难辨认，主观性较大，不够直观，需要操作者具备一定的超声知识，给穿刺操作者也带来一定的难度。在术中监视导丝情况B超往往效果较差，且若经反复穿刺，肾周出现水肿或出血的情况，则B超辨认肾盏和结石位置的效果欠佳。邢瑞等[6]对60例行B超或X线定位下经皮肾镜取石术的患者进行统计分析，认为B超定位下的穿刺效率高，穿刺时间短，准确性好。他们认为B超可以提供三维立体信息，可以更清楚的分辨肾集合系统、分离情况、各肾盏肾结石的部位，有利于提高穿刺的成功率，而且B超可以更好的显示结石，包括X线下不能显影的阴性结石。但是该研究存在样本量较小的缺点，而且他们也指出B超受操作者的主观思维影响较大。

经皮肾镜取石术的目标是取石尽可能彻底，术后的结石残余情况是评价整个手术效果的金标准。有文献统计，经皮肾镜取石术后残留结石发生率为3%～35%[7]。许多学者也认为术中采用X线或B超监测，是降低残石率的有效手段[8]。本研究两组术后残留结石率分别为7.93%和15.07%，均较低，与文献报道相符，这肯定了两种定位方式的有效性。X线定位组残留结石率显著低于B超定位组，这可能与X线定位组术中造影可与术前进行比较，更好的发现残留结石，但B超检查是否有结石时易受干扰，无法在术中清晰的分辨残留结石[9]。两组患者术后并发症及住院时间差异均无统计学意义，但是B超定位组术后感染、术后出血率仍高于X线定位组，这可能与B超定位组的穿刺次数明显多于X线定位组，导致增加感染机会和出血概率。

综上所述，B超和X线定位下行经皮肾镜取石术，均安全有效。但X线定位较B超定位具有时间短、出血量少、术后结石残余率低等优势，更适合在建立经皮肾镜取石术通道中应用。

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[6]邢瑞. B超与C臂X线在经皮肾镜取石术中的临床应用(附60例报告). 山东大学, 2011.

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Comparative study on clinical therapeutic effect of B ultrasound and X-ray locating percutaneous nephrolithotomy for treatment of upper urinary tract calculi

LiGang1LiuZhongwen1ZhangYang1ChenQiang1HuPeng1ChenZhiyong1DingWei1

(1Department of Urology, Mianzhu People's Hospital, Mianzhu 618200, China)

Li Gang, ligang88@aliyun.com

Objective: To investigate the clinical efficacy of percutaneous nephrolithotomy for the treatment of upper urinary tract calculi by the B ultrasound and X-ray localization. Methods: The clinical data of 300 cases of upper urinary calculi in Department of Urology of our hospital from 2010 February to 2013 December were retrospectively analyzed. The patients were divided into X-ray positioning group (164 cases) and B ultrasound positioning group (146 cases) according to the positioning modes. Some perioperative data were compared. Results: The puncture time (10.3±4.2 min) and operation time (103.5±27.5 min) were shortened, the amount of hemorrhage in puncture (45.8±9.8 mL), intraoperative blood loss (96.7±34.8 mL) and puncture times (1.72±0.84) were reduced in X-ray positioning group as compared with B ultrasound positioning group (P<0.05 for all). There was no significant difference in the hospital stay between two groups (P>0.05). The postoperative infection rate (8.54%), postoperative bleeding rate (3.66%), and organ injury after operation (0%) in X-ray positioning group were not significantly different from those in B ultrasound positioning group(P>0.05). The rate of residual stones in the X-ray positioning group (7.93%) was significantly lower than in the B ultrasound positioning group (15.07%). Conclusions: The X-ray guided percutaneous nephrolithotomy for treatment of upper urinary tract calculi has shorter time, less bleeding and lower postoperative residual stones rate, etc, which is worthy of clinical application.

B ultrasound; X-ray; percutaneous nephrolithotomy; upper urinary calculi; clinical effect

李钢，ligang88@aliyun.com

2015-01-30

R691.4

A

2095-5146(2015)02-095-04