通络消癥汤治疗乙肝肝硬化代偿期肝郁脾虚夹瘀证的临床观察

陈兰玲

（湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007）

通络消癥汤治疗乙肝肝硬化代偿期肝郁脾虚夹瘀证的临床观察

陈兰玲

（湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007）

目的 观察通络消癥汤治疗乙肝肝硬化代偿期肝郁脾虚夹瘀证的临床疗效。方法 将80例乙肝肝硬化代偿期肝郁脾虚夹瘀证患者随机分为观察组和对照组各40例。两组均用常规西药抗病毒治疗，观察组加服通络消癥汤，疗程6个月。观察两组的临床疗效及治疗前后中医证候积分、肝功能、血小板、脾脏厚度、门脉宽度和血清肝纤维化指标变化。结果 观察组在临床疗效、改善肝功能、提高血小板、缩小脾脏厚度及门脉宽度、降低血清肝纤维化指标方面明显优于对照组（P＜0.05）。结论 通络消癥汤治疗乙肝肝硬化代偿期肝郁脾虚夹瘀证具有较好的临床疗效，能有效提高血小板、缩小脾脏厚度及门脉宽度、降低血清肝纤维化指标。

乙肝肝硬化代偿期；肝郁脾虚夹瘀证；通络消癥汤；脾脏厚度；门脉宽度；血清肝纤维化指标

肝硬化是由多种病因引起的，以肝弥漫性纤维化、再生结节和假小叶形成为特征的慢性进行性肝病。临床以门脉高压和肝功能受损为主要表现，并伴有多器官多系统受累。临床按照病程发展可分为代偿期和失代偿期。在我国肝硬化的主要原因是乙型肝炎引起，目前西医在乙型肝炎肝硬化代偿期的治疗主要是抗病毒，虽然用抗病毒药物治疗，病毒抑制较快，但患者的脾脏仍逐渐增大，肝硬化仍呈进行性发展。笔者在抗病毒治疗的基础上加以通络消癥汤治疗乙肝肝硬化代偿期获得较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例均来自于2012年2月-2014年12月湖南中医药大学第一附属医院肝病中心病人80例，先按就诊先后顺序排序，再运用随机数字表法将80例患者随机分为观察组和对照组各40例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组一般资料比较 （±s）

表1 两组一般资料比较 （±s）

组别观察组对照组n 40 40男/女（例）29/11 30/10年龄（岁）46.89±15.74 47.56±14.91病程（年）6.42±2.88 7.06±3.04

1.2 病例选择

1.2.1 西医诊断标准 参照《慢性乙型肝炎诊断标准(2010年版)》[1]中慢性乙型病毒性肝炎及代偿期肝硬化的诊断标准及《病毒性肝炎防治方案（2000年版）》[2]中关于早期肝硬化的组织病理学诊断标准。（1）血清HBsAg(+)、HBeAg(+)，HBV-DNA≥104copies/mL，ALT持续或反复升高；或者血清HBsAg (+)，HBeAg(-)，HBV-DNA≥103copies/mL者，ALT持续或反复异常。且慢性乙型肝炎病程超过半年。（2）属Child-Pugh A级。影像学、生化学或血液学检查有肝功能障碍或门静脉高压症（如脾脏功能亢进及食管胃底静脉曲张）证据，但还没有出现食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水或肝性脑病等严重并发症。（3）或肝组织病理学检查：表现为弥漫性肝纤维化及肝纤维化结节形成，两者必须同时具备，才能诊断：肝实质广泛破坏，弥漫性纤维增生，被分隔的肝细胞团呈不同程度的再生及假小叶形成。

1.2.2 中医辨证标准 参照中国中华中医药学会内科肝胆病学组于2012年制定的 《慢性乙型肝炎中医诊疗专家共识》[3]中关于肝硬化肝郁脾虚证的中医辨证标准。主症：（1）胁肋胀痛；（2）情绪抑郁；（3）纳差或食后胃脘胀满；（4）倦怠乏力。次症：（1）口淡乏味；（2）便溏不爽；（3）嗳气；（4）乳房胀痛或结块；（5）舌质淡红，苔薄白或薄黄，脉弦缓。凡具备主症（1）、（2）任一项加（3）、（4）任一项，加次症 2项，可定为本证。肝郁脾虚夹瘀证：在肝郁脾虚证的基础上出现（1）面色晦暗；（2）肝脾肿大；（3）肝掌或蜘蛛痣；（4）舌质暗或有瘀斑；（5）两胁刺痛中的任一项即为本证。

1.2.3 纳入标准 （1）年龄在18～65岁之间；（2）符合肝硬化代偿期的西医诊断标准；（3）符合中医肝郁脾虚夹瘀证的辨证标准；（4）签署知情同意书者。

1.2.4 排除标准 （1）妊娠或哺乳期妇女，过敏体质者；（2）经进一步检查排除其他原因引起的肝硬化，如丙型病毒性肝炎、乙型肝炎合并丁型病毒性肝炎者、慢性酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝炎、胆汁瘀积性肝病、自身免疫性肝病、血吸虫病、遗传代谢性疾病、工业毒物或药物及不明原因引起的肝硬化等；（3）合并有心血管、肺、肾、造血系统等原发疾病，精神病患者；（4）患者不愿意合作者。

1.3 治疗方法

两组均予拉米夫定100 mg(葛兰素史克制药有限公司)+阿德福韦酯10 mg（正大天晴药业有限公司）或者恩替卡韦0.5 mg（国产用正大天晴药业有限公司，进口用施贵宝制药有限公司）抗病毒治疗，每日1次，口服。观察组加服通络消癥汤，处方：鸡血藤15 g，忍冬藤15 g，柴胡10 g，白芍20 g，太子参20 g，白术10 g，生黄芪20 g，茯苓15 g，土鳖虫6 g，丹参15 g，地龙10 g，泽兰15 g，桃仁10 g，牛膝10 g。水煎，每日1剂，分2次服。疗程6个月。

1.4 观察指标

（1）根据中医症状分级量化表[4]，主症按无、轻、中、重分别记0、2、4、6分，次症按无、轻、中、重分别记0、1、2、3分，并记录治疗前、治疗后3个月、6个月积分。（2）两组治疗前后肝功能检查，包括白蛋白定量（ALB）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）及血小板(PLT)计数。（3）两组治疗前、后肝门脉主干内径、脾脏厚度。（4）治疗前后血清肝纤维化指标。（5）治疗前、治疗后3个月、6个月三大常规、心电图、肾功能。并观察记录治疗过程中有无不良反应。

1.5 疗效判定标准

1.5.1 中医证候疗效判定[4]临床痊愈：症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%；显效：症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%；有效：症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%；无效：症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。

1.5.2 综合疗效判定 参照2011年中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会制定的《肝硬化中西医结合诊疗共识》[5]中关于肝硬化的疗效评价标准。显效：疗程结束时，主要症状明显改善；肝脏体积不变，脾脏肿大稳定或缩小，无叩痛及压痛；肝功能恢复正常。以上3项指标保持稳定3个月。有效：疗程结束时，主要症状明显好转；肝脏体积不变，脾脏肿大稳定或缩小，无明显叩痛及压痛；肝功能指标下降幅度在50%以上而未完全正常。无效：未达有效标准或恶化者。

1.6 统计学分析

采用SPSS 17.0软件进行数据统计，等级资料用秩和检验，计量资料用“±s”表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组综合疗效比较

观察组综合疗效优于对照组（P＜0.05）。见表2。

2.2 两组中医证候疗效及积分比较

观察组中医证候疗效优于对照组 （P＜0.05），见表3。两组治疗前中医证候积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组治疗后证候积分较治疗前明显下降，差异有统计学意义（P＜0.01），且观察组优于对照组（P＜0.05）。见表4。

表2 两组综合疗效比较 （例）

表3 两组中医证候疗效比较 （例）

表4 两组治疗前后证候积分比较 （±s，分）

表4 两组治疗前后证候积分比较 （±s，分）

注：与本组治疗前比较▲P＜0.05，▲▲P＜0.01；与对照组比较△P＜0.05。下表同。

组别观察组对照组n 40 40治疗前18.18±5.74 16.96±6.02治疗6个月后4.81±1.91▲▲△7.50±3.05▲▲

2.3 两组治疗前后肝功能及PLT比较

两组治疗前ALT、AST、ALB及PLT值比较差异无统计学意义（P＞0.05）；两组治疗后各项指标较治疗前明显改善（P＜0.05，P＜0.01）；且PLT值观察组优于对照组（P＜0.05）。见表5。

表5 两组治疗前后肝功能及PLT比较 （±s，n=40）

表5 两组治疗前后肝功能及PLT比较 （±s，n=40）

组别观察组对照组治疗前治疗后治疗前治疗后ALT(U/L) 121.12±23.48 38.67±11.08▲▲119.10±24.96 44.70±17.16▲▲AST(U/L) 78.98±21.86 33.61±11.09▲▲81.13±23.46 37.41±12.62▲▲ALB(g/L) 33.94±3.18 37.36±3.74▲▲34.01±3.64 36.81±3.71 PLT(×1012/L) 52.84±15.75 74.90±15.04▲▲△53.03±16.10 58.07±14.21▲

2.4 两组治疗前后脾脏厚度及门脉宽度比较

两组治疗前脾脏厚度及门脉宽度比较差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组治疗后各项指标较治疗前明显改善（P＜0.05，P＜0.01）；对照组治疗前后组内比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组治疗后比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表6。

表6 两组治疗前后脾脏厚度及门脉宽度比较 （±s，mm）

表6 两组治疗前后脾脏厚度及门脉宽度比较 （±s，mm）

组别观察组n 40对照组40治疗前治疗后治疗前治疗后脾脏厚度59.7±13.2 30.3±5.1▲▲△58.1±11.4 54.6±9.8门脉宽度14.9±1.7 11.7±1.2▲△14.6±1.5 13.9±1.3

2.5 两组治疗前后血清肝纤维化指标比较

两组治疗前血清肝纤维化指标比较差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组治疗后各项指标较治疗前明显改善（P＜0.05，P＜0.01）；对照组治疗前后组内比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组治疗后比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表7。

表7 两组治疗前后肝纤维化指标比较 （±s，n=40，ng/mL）

表7 两组治疗前后肝纤维化指标比较 （±s，n=40，ng/mL）

组别观察组对照组治疗前治疗后治疗前治疗后PCIII 204.43±56.04 86.84±24.25▲▲△201.54±59.72 161.38±45.31 LN 284.77±78.52 115.53±36.74▲△286.04±76.69 207.24±61.01 HA 310.02±78.21 93.21±31.11▲▲△307.15±77.24 253.62±68.22

2.7 安全性观察

两组病例未出现肾功能及心电图异常，且治疗过程中未出现不良反应。

3 讨论

乙肝肝硬化代偿期属于中医 “胁痛”、“癥瘕”、“积聚”等范畴。2004年《肝硬化中西医结合诊治方案（草案）》分为肝气郁结、水湿内阻、湿热蕴结、肝肾阴虚、脾肾阳虚、瘀血阻络6个证型。2006年《肝纤维化中西医结合诊疗指南》认为正虚血瘀是基本病机，再分为肝胆湿热、肝郁脾虚、肝肾阴虚3型。2012年《慢乙肝中医诊疗专家共识》分为湿热蕴结、肝郁气滞、肝郁脾虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚、瘀血阻络6型。其病总因湿热毒瘀虚，笔者根据病因特点，总结各家学说并结合自身长期的临床经验认为肝硬化代偿期主要分为湿热内蕴、肝郁脾虚两型，且各型中或多或少兼夹气阴虚损、瘀血阻络的证型，而且贯穿于疾病的始终。肝纤维化是慢乙肝进展为肝硬化的必经过程，是一个由浅及深、由轻至重的过程，且存在于该病的始终。要阻止该病的发展即要阻止或延缓肝纤维化。在慢乙肝时，首先是“湿热”、“毒”等入络，阻滞肝之经络，这一过程可以理解为肝病病络，进一步发展导致“瘀血”产生，瘀血既是病理产物，又作为病理因素使络脉瘀滞更甚，进一步产生肝硬变。通络在肝硬化治疗尤为重要。

通络消癥汤以地龙、土鳖虫为君药，地龙活血通络、除湿而不伤阴，土鳖虫入肝经血分，逐瘀消癥，两者为辛润通络之药，正合叶天士“每取虫蚁迅速，飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝著，气可宣通，与攻积除坚，徒入脏腑者有间”之搜剔络邪（辛咸通络）的治法；鸡血藤养血和血通络，忍冬藤清热解毒、通络，两药相合通络化瘀消癥而不伤正气；柴胡理气疏肝，白芍养血柔肝，黄芪、太子参健脾益气，丹参活血化瘀补血兼清血分瘀热，牛膝益肝肾、活血通络，泽兰辛散温通，性平不峻，活血化瘀兼利水消肿，桃仁活血化瘀兼能润燥有辛润通络之功，白术、茯苓健脾除经络之湿以助通络，甘草为使调和诸药药性。诸药合用共奏通络消癥、疏肝健脾、清热利湿、益气活血之效。本研究表明，通络消癥汤能有效改善乙肝肝硬化代偿期肝郁脾虚夹瘀证的症状、肝功能，提高血小板，缩小脾脏厚度及门脉宽度，降低血清肝纤维化指标，且临床疗效优于对照组。说明通络消癥汤安全有效，值得临床推广应用。因此在对本病的治疗过程中应把“通络消癥”放在乙肝肝硬化代偿期治疗的重要地位，尤当重视“通络”。

[1]中西医结合学会消化系统疾病专业委员会.肝硬化中西医结合诊疗共识[J].中国中西医结合消化杂志，2011，19（4）：277.

[2]中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会修订.病毒性肝炎防治方案[J].中华肝脏病杂志，2000，8(6)：325-329.

[3]中华中医药学会内科肝胆病学组，世界中医药联合学会肝病专业委员会，中国中西医结合学会肝病分组.慢性乙型肝炎中医诊疗专家共识(2012年1月)[J].临床肝胆病杂志，2012，28（3）：163-168.

[4]中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则[S].北京：中国医药科技出版社，2002：148，150-151.

[5]中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会.肝硬化中西医结合诊疗共识[J].中国中西医结合消化杂志，2011，19（4）：277-279.

（本文编辑 马 薇）

Clinical Observation of Tongluo Xiaozheng decoction in the Treatment of Decompensated Hepatitis B Cirrhosis with Liver Stagnation and Spleen Deficiency with Stasis Syndrome

Lan-Ling Chen
(The First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410007,China)

Objective To observe the clinical effect of Tongluo Xiaozheng decoction on the treatment of decompensated hepatitis B cirrhosis with liver stagnation and spleen deficiency with stasis syndrome.Methods 80 patients were randomly divided into the observation group and control group,40 cases in each group.All patients were treated with antiviral Western medicine,patients in the observation group were administered Tongluo Xiaozheng decoction,the course of treatment was for 6 months.The clinical effect,TCM syndrome score,liver function,platelet,thickness of spleen,portal vein width and serum fibrosis index before and aftertreatmentwere observed before and aftertreatment.Results The observation group in improving blood platelet,thickness of spleen,portal vein narrow width and reducing the serum liver fibrosis index was significantly better than the control group(P＜0.05).Conclusion Tongluo Xiaozheng decoction showed good effect on the treatment of decompensated hepatitis B cirrhosis with liver stagnation and spleen deficiency clip stasis syndrome.It can effectively improve the platelet,and reduce the thickness of spleen,portal vein width and serum indexes of liver fibrosis.

decompensated hepatitis B cirrhosis;clip stasis syndrome of liver stagnation and spleen deficiency;Tongluo Xiaozheng decoction;the thickness of spleen and portal vein width;serum liver fibrosis index

R256.4；R657.31

B

10.3969/j.issn.1674－070X.2015.07.015

2015－05－14

陈兰玲，女，博士，主任医师，教授，硕士研究生导师，主要从事肝胆疾病的中医药防治研究。