高强度无创正压通气对COPD稳定期伴高碳酸血症患者疗效观察

林 颖，何 涛，陈世准

（肇庆市第一人民医院呼吸科，广东 肇庆 526060）

高强度无创正压通气对COPD稳定期伴高碳酸血症患者疗效观察

林 颖，何 涛，陈世准

（肇庆市第一人民医院呼吸科，广东 肇庆 526060）

目的 探讨高强度无创正压通气治疗对慢性阻塞性肺疾病（COPD）稳定期伴高碳酸血症患者的作用。方法 收集2011年2月～2014年5月在我院确诊为COPD并伴有高碳酸血症患者61例，随机分为高压通气治疗组(n=31)和常规通气治疗组(n=30)。比较两组患者治疗前后不同时间点动脉血pH、PaO2、PaCO2值，同时在治疗1月后进行6 min步行试验以及血氧饱和度（SpO2）下降分数分析。结果 高压通气治疗组和常规通气治疗组呼吸支持前后pH无差别(P＞0.05)，通气后1 h、1周、1月PaO2、PaCO2均明显改善(P＜0.05)，高通气治疗组与常规通气组相比PaO2升高更明显(P＜0.05)，PaCO2降低更明显(P＜0.05)，6 min运动距离未见明显差别(P＞0.05)，6 min运动后SpO2下降分数明显减少(P＜0.05)。结论 采用高强度无创正压通气较常规通气更为有效和长期的改善通气，使PaO2、PaCO2、肺功能趋于正常水平。

慢性阻塞性肺疾病；无创正压通气治疗；高碳酸血症；血气分析

慢性阻塞性肺疾病 （chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是以气流受限且不完全可逆为特征的肺部疾病，呈进行性发展，发展到一定阶段，即使处于稳定期仍然伴随高碳酸血症和低氧血症。通过长期低流量氧疗，可以纠正低氧血症，但高碳酸血症却依然存在，并可引起心脑等重要脏器一系列病理生理改变。如何通过简单易行又无创伤的方法缓解这些患者的高碳酸血症，就成为COPD稳定期治疗的一个重要目标之一。无创正压通气治疗COPD可以有效的改善患者的高碳酸血症，在临床上应用广泛，技术也越来越成熟[1]。本研究旨在探讨高强度通气(HI-NPPV)治疗COPD稳定期伴高碳酸血症患者的效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

入选对象均为2011年2月至2014年5月间在我院确诊并接受治疗的COPD并伴有高碳酸血症的患者，共61例。所有患者根据随机原则分成高压通气治疗组（HI-NPPV组，31例）和常规通气治疗组（RI-NPPV，30例）。两组患者年龄、体质量指数（BMI）、呼吸频率相比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者入院时一般临床资料比较 （±s）

表1 两组患者入院时一般临床资料比较 （±s）

组别HI-NPPV组RI-NPPV组n 31 30年龄(岁) 63±10 59±9 BMI(kg/m2) 23.4±1.6 24.1±1.2呼吸频率(次) 21±2 23±2氧供应1 L/min 1 L/min

1.2 纳入标准

所有患者诊断标准参考《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）》[2]，动脉血气分析：白天＞45 mmHg或者夜间＞50 mmHg；年龄在30～70岁之间，且近期（1个月）未参加其他临床研究；入选患者均知情并签署治疗同意书，且符合医院伦理委员会标准。

1.3 排除标准

治疗前接受过有创；伴有严重呼吸道感染表现，如咳嗽脓痰、白细胞增高等；伴有急性呼吸衰竭；呼吸道其他疾病，如睡眠呼吸综合征、支气管扩张症、肺结核；神经肌肉疾病；呼吸频率＞30次/min，体质量指数BMI＞35 kg/m2。

1.4 治疗方法

HI-NPPV组和RI-NPPV组患者除了常规药物如激素、平喘等药物并加用鼻导管给氧治疗，调整氧流量使血氧饱和度 （SpO2）维持在90%以上。根据患者面型大小采用合适规格的口鼻罩连接 BiPAP呼吸机（型号：新松 Dpap 25 plus），采用S/T模式。HI-NPPV组患者呼吸机治疗模式为：初始吸气相压力（IPAP）设为 10～14 cmH2O，将呼气相压力（EPAP）调到4～6 cmH2O。治疗时逐步增加吸气相压力直至20～24 cmH2O为止。然后增加通气频率以控制每分钟通气量，调整EPAP避免患者肺泡充盈过度[3]。RI-NPPV组患者呼吸机模式为：IPAP设为12～14 cmH2O，辅助呼吸频率调整为每分钟8次[3]。两组呼吸机吸呼比均为1∶2。每天通气治疗12 h，治疗1周。

1.5 观察指标与方法

分别在治疗前、治疗后1 h、1周及1个月后进行抽取桡动脉血进行血气分析pH、PaO2、PaCO2，检测肺功能相关指标6 min步行距离和SpO2下降指数以及活动耐量。6 min运动试验按照Zugck C的试验方法[4]，试验前先让患者熟悉测试规则，保持环境安静宽敞避免外界干扰，受试者尽可能沿直线快速来回行走在长30 m的走廊上，直到6 min时停止，测量步行距离。测试前后分别记录患者SpO2，并计算SpO2下降指数，计算公式为SpO2下降指数= (步行前SpO2-步行后SpO2)/步行前SpO2，如试验中出现胸闷、气喘、胸痛、头晕等立即停止。

1.6 统计学分析

采用Graphad prism 5.0统计软件进行分析，所有计量数据均以“±s”表示。两组治疗前后整体比较采用重复测量双因素方差分析，组内治疗前后不同时间点数据比较采用One-way ANOVA分析，不同时间点两组之间比较采用t检验，若方差不齐或偏态分布，则采用非参数检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者在治疗前后不同时间点血气分析及肺功能比较

无创通气治疗前、治疗后pH值差异均无显著差异（P＞0.05），而PaO2、PaCO2均有明显改善。治疗后两组患者PaO2升高(P＜0.01)，且治疗后HI-NPPV组患者PaO2高于RI-NPPV组，在治疗后1 h、1周、1月差异均有统计学意义(P＜0.05)。治疗后两组患者PaCO2降低 (P＜0.05或P＜0.01)，HI-NPPV组患者PaCO2在治疗后明显低于RI-NPPV组 (P＜0.01)，此外，HI-NPPV组治疗后1周、1个月的PaCO2明显高于治疗后1 h（P＜0.05），RI-NPPV组治疗后1 h、1周、1个月PaCO2两两比较均有统计学意义 （P＜0.05）。见表2。

2.2 6 min步行试验及步行前后SpO2比较

HI-NPPV组与RI-NPPV组患者6 min步行距离比较无统计学差异(P＞0.05)。而运动后RI-NPPV组患者SpO2明显低于HI-NPPV组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

3 讨论

随着近年来空气污染严重，COPD患者呈现患病率上升和年轻化的趋势[5]。目前治疗稳定期COPD是改善患者生活质量和阻止疾病进行性发展的重要阶段，对此研究尚少。无创正压通气是治疗慢性阻塞性肺疾病的有效手段，目前国内临床上习惯采用低于患者耐受值的适应性调节方式进行辅助性通气治疗[6]。双正压通气治疗可以使气体进入萎陷的肺泡，调整气体分布，改善通气/血流比例。吸气压力通气可以使增加肺泡通气量，改善气体分布，促使O2向血液扩散，同时促进CO2排出[7]。

表2 两组治疗前后不同时间点血气分析及肺功能比较 （±s）

表2 两组治疗前后不同时间点血气分析及肺功能比较 （±s）

注：与同组治疗前比较△P＜0.05，△△P＜0.01；与RI-NPPV组比较*P＜0.05，**P＜0.01；与同组治疗后1 h比较#P＜0.05；与同组治疗后1 w比较▲P＜0.05。下表同。

组别HI-NPPV组(n=31) RI-NPPV组(n=30)时间点治疗前治疗后1 h治疗后1 w治疗后1 m治疗前治疗后1 h治疗后1 w治疗后1 m pH 7.36±0.08 7.40±0.05 7.37±0.04 7.34±1.01 7.35±0.12 7.30±0.04 7.40±0.06 7.35±0.05 PaO255.9±8.9 89.2±3.1△△* 86.8±4.8△△* 85.3±4.3△△* 57.2±4.4 82.2±2.8△△81.1±5.2△△80.0±6.3△△PaCO265.1±6.3 44.2±5.4△△** 48.3±6.3△△** 49.7±5.0△△** 68.0±7.9 55.0±1.2△△60.2±4.3△#65.0±5.1△#▲

表3 两组患者治疗1月后6 min步行距离和SpO2下降分数比较 （±s）

表3 两组患者治疗1月后6 min步行距离和SpO2下降分数比较 （±s）

组别HI-NPPV组RI-NPPV组n 31 30运动距离(m) 285.9±105.4 232.0±110.9 SpO2下降分数(%) 2.32±0.15* 4.47±0.52

大量研究提示[8]在急性期高强度无创正压通气较低强度更好地改善通气，降低气管插管率、病死率并缩短住院时间。本研究发现不同吸气压力支持水平治疗后，PaO2、PaCO2均有明显改善 （P＜0.05或P＜0.01），且在通气治疗后1 h、1周、1月，两组患者差异明显（P＜0.05或P＜0.01），说明高强度通气和常规通气治疗COPD伴高碳酸血症短期效果均显著，这与文献报道一致[9]。同时两组动脉血PaCO2在治疗后1周、1月与治疗1 h时相比较，有回升趋势(P＜0.05)。说明高强度通气在长期维持低浓度的CO2，对防止CO2潴留有更明显的治疗作用。6 min运动试验目前被公认为评价受试者心肺功能、运动能力、生活质量最重要和便捷的研究方法之一[10]。本研究发现HI-NPPV组患者6 min运动距离与常规通气相比，虽然有增加趋势，但是差异无统计学意义(P＞0.05)，这可能与患者身高、性别等其他因素影响有关。SpO2是反映机体供氧程度的重要指标，是慢性阻塞性肺疾病患者日常监测中最常使用的指标[11]。6 min步行试验中SpO2下降分数比步行距离更能有效反映肺功能状态[12]，本研究发现HI-NPPV组患者6 min步行试验后SpO2下降比常规治疗组更明显（P＜0.05），提示高通气组患者治疗1月后对肺功能有更好改善效果。

综上所述，高压通气治疗在治疗慢性阻塞性肺疾病中的低氧血症和高碳酸血症均有良好的改善作用，在长期效果中亦优于常规通气治疗，但是能否改善高碳酸血症引起的心肺脑等重要脏器损伤以及对疾病复发及患者生存率的影响仍需要进一步探索。

[1]Windisch W，Haenel M，Storre JH，et al.High-intensity non-invasive positive pressure ventilation for stable hypercapnic COPD [J].Int J Med Sci，2009，6(2)：72-76.

[2]中华医学会呼吸病学分会.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)[J].中华结核和呼吸杂志，2007，12（1）：8-17.

[3]Budweiser S，Heinemann F，Fischer W，et al.Long-term reduction of hyperinflation in stable COPD by non-invasive nocturnal home ventilation[J].Respir Med，2005，99(8)：976-984.

[4]Zugck C，Kruger C，Durr S，et al.Is the 6-minute walk test a reliable substitute for peak oxygen uptake in patients with dilated cardiomyopathy[J].Eur Heart J，2000，21(7)：540-549.

[5]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)[J].中国医学前沿杂志（电子版），2014，6（2）：67-80.

[6]Mcevoy RD，Pierce RJ，Hillman D，et al.Nocturnal non-invasive nasal ventilation in stable hypercapnic COPD：a randomised controlled trial[J].Thorax，2009，64(7)：561-566.

[7]Lim WJ，Mohammed AR，Carson KV，et al.Non-invasive positive pressure ventilation for treatment of respiratory failure due to severe acute exacerbations of asthma[J].Cochrane Database Syst Rev，2012（12）：D4360.

[8]Dreher M，Storre JH，Schmoor C，et al.High-intensity versus lowintensity non-invasive ventilation in patients with stable hypercapnic COPD：a randomised crossover trial[J].Thorax，2010，65(4)：303-308.

[9]李时珍，许仁勇.BiPAP呼吸机对慢性阻塞性肺疾病慢性II型呼吸衰竭稳定期疗效观察[J].上海医学，1998，21(1)：34-35.

[10]李 娜，邱 晨，魏永丽.六分钟步行试验与慢性阻塞性肺疾病患者肺功能的关系[J].中国组织工程研究与临床康复，2008，12 (11)：2 116-2 119.

[11]Morante F，Guell R，Mayos M.Efficacy of the 6-minute walk test in evaluating ambulatory oxygen therapy[J].Arch Bronconeumol，2005，41(11)：596-600.

[12]Poulain M，Durand F，Palomba B，et al.6-minute walk testing is more sensitive than maximalincrementalcycle testing for detecting oxygen desaturation in patients with COPD[J].Chest，2003，123(5)：1 401-1 407.

（本文编辑 匡静之）

Clinical Observation of High-Intensity No-Invasive Positive Pressure Ventilation in the Treatment of COPD Patients Complicated with Hypercapnia

Ying Lin,Tao He,Shi-Zhun Chen
(Department of Respiratory,the First People's Hospital of Zhaoqing,Zhaoqing,Guangdong 526060,China)

Objective To investigate the clinical effects of high-positive pressure ventilation in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) complicated with hypercapnia. Methods 61 cases of COPD patients with hypercapnia diagnosed in our hospital from February 2011 to May 2014 were chosen as the research object,and then randomly divided into high-intensity no-invasive positive pressure ventilation (HI-NPPV)group (n=31)and regularintensity no-invasive positive pressure ventilation(RI-NPPV)group(n=30).The value of pH,PaO2and PaCO2in arterial blood at different time-points was analyzed before and after treatment.6-minute walk test (6MWT)and SaO2decline fraction was compared between two groups after 1 month of treatment.Results The pH in two groups before and after treatment had no significantly difference(P＞0.05).The PaO2and PaCO2after treatment of 1 hour,1week,1 month were improved obviously(P＜0.05).The PaO2in HI-NPPV group was significantly higher than the RI-NPPV group(P＜0.05),and PaCO2was significantly lower than the RI-NPPV group(P＜0.05).The distance in 6MWT was no significantly differences between two groups(P＞0.05), while SpO2decline fraction of HI-NPPV was lower than RI-NPPV(P＜0.05).Conclusion The application of HI-NPPV in the treatment of COPD with hypercapnia could improve long-term ventilation more effectively,and made PaO2,PaCO2and pulmonary function tending to normal levels.

chronic obstructive pulmonary disease;no-invasive positive pressure ventilation;hypercapnia,blood gas analysis

R563

B

10.3969/j.issn.1674－070X.2015.07.014

2015－04－14

肇庆市科技创新计划项目（2013E114）。

林 颖，女，主治医师，研究方向：慢性阻塞性肺疾病的防治研究。