脑梗死患者同侧颈动脉颅外段狭窄的血管内治疗

丁晓东 孙鹏 张勇 赵彦 陈晓东

脑梗死患者同侧颈动脉颅外段狭窄的血管内治疗

丁晓东1孙鹏1张勇2赵彦1陈晓东1

目的探讨脑梗死患者颅外段颈动脉狭窄血管内支架治疗的安全性、中短期疗效和适应证的掌握。方法回顾性分析2009年1月至2014年12月在青岛大学附属医院神经科收治的行血管内支架治疗的颅外段颈动脉狭窄的病例，对其中106例既往有脑梗死患者的资料进行了研究，分析其临床特点、治疗方法及预后。结果106例患者120个支架均置放满意。术后并发脑出血3例；支架内血栓形成2例；低血压、心动过缓6例；血管痉挛11例；消化道应激性出血1例；再狭窄8例，无脑梗死事件发生。除1例脑出血死亡、8例再狭窄外，其余97例患者中短期疗效满意。对83例患者随访3月至5年，未出现相关脑缺血症状或新发脑梗死。结论血管内治疗颈动脉狭窄安全有效，适合既往存在脑梗死的患者；对此类患者应更慎重地个体化地评估手术风险，严格掌握手术适应证；围手术期的综合处理措施是防治并发症的关键。

脑梗死；颈动脉狭窄：脑卒中；支架；血管内治疗

【key words】Cerebral infarction;Carotid stenosis;Cerebrovascular disorder;Stenting; Endovascular treatment

脑卒中已跃居人类主要死因的第二位[1]，其中缺血性脑卒中(ischemic stroke，IS)占85%以上。颈动脉粥样硬化性狭窄是缺血性卒中事件的主要原因[2-3]。随着神经介入技术的巨大进步，颈动脉狭窄的血管内支架治疗(percutaneous transluminal angioplasty and stenting，PTAS)已得到广泛认同和应用[4-6]。近年来一些多中心的大样本研究结果相继公布，进一步明确了PTAS的地位，但目前对既往脑梗死患者采用颈动脉支架置入进行干预治疗的报道仍然不多[7-8]。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析自2009年1月至2014年12月在青岛大学附属医院神经科收治的颅外段颈动脉狭窄的患者218例，其中经影像学证实既往有脑梗死的106例患者资料。男68例，女38例，男∶女=1.79∶1。年龄40～78岁，平均68.3岁。其中8例患者双侧颈动脉狭窄分期行PTAS治疗。患者临床表现：均有脑梗死史。无局灶定位征，颈动脉系短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)发作者50例；有不同程度的失语、肢体运动障碍39例；无症状查体发现17例。本组不包含大动脉炎、肌纤维发育不良等患者。入院检查：所有病例术前均行颈部超声波、头颅CT及主动脉弓+全脑血管造影检查。超声检查需明确血流速度、斑块回声、了解斑块是否稳定。48例行经颅多普勒检查；62例行颈部高分辨MR检查，进一步明确斑块稳定性、溃疡、斑块内出血情况。67例患者行头颅MR弥散加权明确梗死灶分期，灌注成像11例。全脑血管造影证实存在一处狭窄者69例，两处或两处以上狭窄者37例，25例合并溃疡形成，平均狭窄程度为(82±16)%。单纯颈内动脉狭窄83处，颈总动脉狭窄10处，颈动脉分叉部狭窄27处。在颈动脉狭窄超过85%的33例中，同侧大脑前、中动脉显影明显较对侧延迟，浅淡。全部病例术前均经影像学证实存在不同类型的陈旧性脑梗死：多发腔隙性梗死70例，局限性小灶状梗死23例，中等程度的片状梗死13例，不包含新鲜梗死、大面积梗死病例。

二、治疗方法

全部使用脑保护装置，均采用自膨式支架。经DSA造影确认需行支架成形治疗后，根据NASCET法测量颈动脉狭窄程度，符合血管成形及支架植入标准的准备手术。对于CAS并无统一的标准，现阶段推荐治疗标准为NASCET标准[9]。患者术前均进行美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分。

先将导引管在交换导丝辅助下送入颈动脉近端相对固定在颈5～6椎体水平。根据狭窄的角度和程度选择不同的脑保护装置并在路径图的指引下，将其送到颈内动脉破裂孔外口的水平。沿导丝导入扩张球囊将狭窄段的颈内动脉扩大到4～6 mm，撤出扩张球囊。送入自膨式支架(Precise，Protege，Wallstent)，当完全释放支架后撤出支架推送器。复查颈动脉正侧位造影，观察成形后的颈动脉形态是否满意以及颅内大脑中动脉和前动脉显影是否良好，除外术中有栓子脱落，再撤出保护装置。

围手术期处理：术前口服氯吡格雷75 mg/d，肠溶阿司匹林100～200 mg/d，阿托伐他汀40 mg/d，共5～10 d，若有房室传导阻滞或窦性心动过缓，支架置入之前预先静推阿托品或预置临时起搏器。术后严密观察心电变化，如果出现心动过缓等情况，及时应用阿托品纠正。严密监测血压，将血压控制在正常的低值。应用肝素(12 500 U/d)持续静脉滴注共2 d。术后继续抗血小板、降脂治疗2年以上。

结果

106例患者120个支架均置放满意。支架释放后即刻造影显示：狭窄段颈内动脉直径均得到理想扩大，104侧(86.7%)扩大至正常的60%以上，16侧(13.3%)超过40%。患侧动脉显影时间延长改善明显，动力性灌注不足所致显影浅淡得以纠正(图1)。术后1周NIHSS评分106例中85例(80.2%)有不同程度的下降，20例(17.0%)无明显变化，2例(1.9%)升高，1例脑出血(0.9%)死亡。术后1个月复查NIHSS评分均有不同程度的下降，临床症状明显好转。

术后并发脑出血3例：1例为术后数小时内颅内出血，2例为术后第3天出血。出血后要使用鱼精蛋白中和肝素、止血等对症处理必要时行开颅血肿清除+去骨瓣减压术。经积极抢救，2例留有轻微神经功能障碍出院(图2、3)，1例因呼吸循环衰竭死亡。

支架内急性血栓形成2例：分别在术后3～6 d发现失语及偏侧肢体无力，急诊造影见支架内血流欠通畅，同侧大脑前动脉、大脑中动脉充盈缓慢，考虑支架内新鲜血栓形成。

图1 患者手术前后颅内血流灌注对比

图2 患者术前及术后CT头颅成像

立即用300 000 μ尿激酶溶于100 ml生理盐水，在颈内动脉起始部30 min内缓慢注入。行接触性溶栓后完全再通，1例无后遗症，1例遗留不全运动性失语。

低血压、心动过缓11例：支架成形术中，11例在扩张狭窄、置放支架时心率降至43～50次/min伴低血压，立即给予阿托品0.5～1.0 mg静推(必要时重复)或加用异丙肾上腺素缓慢静滴。绝大多数病人心率即可提升，2例患者术后1～2 d心率仍持续在50次/分钟左右，手术当日入睡后明显，口服阿托品、沙丁胺醇巩固效果。

术中血管痉挛11例多因导丝、保护伞支撑等刺激而引起，一般不需特别处理，10 min左右可自行缓解[11]，必要时通过导引管动脉给予5～10 mg罂粟碱。

消化道应激性出血1例：在术后1 d出现应急性溃疡并上消化道出血，采用制酸、止血，暂时停用抗血小板药物1周，病情缓解。

有一例患者因发作性头晕、左侧肢体无力3月余就诊。既往头颅CT示：右侧颞枕叶脑梗死。入院行头颅MR1示：右侧颞枕叶亚急性-慢性期梗死灶伴出血；脑内多发缺血灶、软化灶。全脑血管造影见：右侧颈内动脉极度狭窄，颅内段充盈缓慢；右侧大脑中显影不佳，右侧大脑前未见显影。经评估，笔者认为该患者术后并发脑实质出血的风险极大，故放弃手术，转内科保守治疗(图4)。

图3 患者行全脑血管造影及支架成形术影像表现

再狭窄8例：本组随诊中复查脑血管造影证实再狭窄8例(狭窄≥50%)，行二次支架植入术。再狭窄率6.67%。除1例脑出血死亡、8例再狭窄外，其余97例患者中短期疗效满意。对87例患者随访3月至5年，未出现支架相关脑缺血症状或脑梗塞，证实PTAS对防治同侧脑卒中是有益的[12-13]。门诊或电话随诊，方法选取为颈部超声(峰值血流速度＞280 cm/s，提示支架内再狭窄)、脑血管造影、颅脑CT、MR。内容主要包括手术相关性死亡、术侧手术相关性卒中及术后再狭窄等进行NIHSS评分。

讨论

一、脑梗死病人的术前评估和手术时机

脑卒中发病率不断增高，已由人类主要死因的第三位跃居到第二位，颈动脉粥样硬化性狭窄是脑梗塞事件的主要原因之一。在颈动脉狭窄达70%以上的病人中，无论症状有无，每年都会有相当的病人发生脑梗塞[14]。目前对此的治疗主要依靠常规的内科药物保守治疗、外科颈动脉内膜剥脱术、以及神经介入经皮血管内支架成形术等三种方法。近年来的共识是：安全和最有效的方法首推颈动脉内膜剥脱(carotid endarterectomy，CEA)术和血管内支架成形术[5,15-17]。CEA在早期是解决颈动脉狭窄主要办法，其手术后的并发症发生率约5%～14%，且有诸多禁忌症，许多病人不能耐受或难以实施手术。PTAS由于其难以替代的微创性，禁忌证相对较少，且适合于CEA不能实施的高分叉部位狭窄，同时得益于神经介入器材的巨大进步，已可以处理狭窄95%以上的病变[18]，而逐渐广泛应用于临床。美国卒中协会(American stroke association，ASA) 2011年的指南中指出：支架成形术可以作为CEA的替代疗法[6]，用于治疗颈动脉狭窄。虽然PTAS神经系统总并发症仅为2%～6.8%，但往有脑梗死患者的并发症可能会更高[19]，特别是PTAS术后梗死区域的出血。

PTAS手术适应证可见有关文献[5,15,19]。脑梗死患者的血管内支架成形术适应证和一般患者的适应症并无二致，但笔者认为有脑梗死患者的手术适应证宜放宽，即脑梗死高度可疑与同侧狭窄、斑块、溃疡有关时，即使病人无相应区域缺血症状、狭窄率不到70%也应行PTAS。术后梗死区域的出血风险，是行血管内治疗时重点评估问题。因此在关注狭窄程度、斑块性质以及颅外段血管情况时，还应特别关注颅内血管的情况，术前应对脑血管进行全面评估，对脑组织的供血及代偿、灌注等情况进行综合评价。目前可用于评价脑组织灌注情况的检查较实用的有灌注CT、氙CT、灌注MR、PET、SPECT、DSA。

笔者的经验是术前有明显灌注不足、造影见同侧颈内动脉颅内段充盈严重不良者，支架置入后因颅内血流灌注速度显著增加，将会大大增加术后脑出血的机会[20]。

脑梗死后多久可以进行PTAS？Wylie等[21]指出脑梗死后存在一个时相，在此期间恢复血流可引起致命性出血，使相对“温柔”的缺血性梗死变成凶险的出血性梗死。梗塞后患者的血脑屏障修复需要3周的时间，一般认为脑梗死1月后进行颈动脉支架治疗是安全的。本组资料出血的3例，2例是小片状脑梗死2～3月后手术，1例是右侧放射冠区腔隙梗死后两年，仍出血，说明术前综合评估至关重要。

二、手术操作中的体会

关于支架：本组患者全部采用自膨式支架。支架选择要根据血管的具体情况和斑块的性质来确定。动脉粥样硬化性斑块根据质地可分为：软斑块、硬斑块、混合型斑块。Precise和Protege的使用体会是柔软、顺应性好，当狭窄的颈内动脉弯曲明显或有成角时其贴覆良好；Wallstent较硬、支撑力好，当球囊预扩张无明显阻力，扩张的球囊在斑块处不成角，考虑软斑块可能性大，因这种斑块扩张后回弹明显，可选择支撑力强的Wallstent支架。

图4 一例放弃手术的患者影像学检查

关于球囊预扩张和后扩张：当狭窄处直径小于3.5 mm时，均行球囊预扩张，目的在于既预防支架推送器撤出困难，又可以避免支架置入后，斑块的软质部分受挤压进入支架内造成急性闭塞。在预扩张时，只要球囊充分扩张(无局限性狭窄)，无论扩张后造影残余狭窄是多少，都表明预扩成功需撤出球囊导管，一般预扩一两次即可，不作多次扩张，减少斑块脱落、形成血栓、血管内膜损伤等并发症的机会。尽量避免后扩张，如需后扩张，一定十分慎重，因为在后扩张时支架的网眼对斑块有切割作用，球囊撤出后软斑块可能会突入支架内，还可能造成支架断裂。本组1例急性支架内闭塞患者，在溶栓中证实是在支架成形不满意的情况下做了后扩张，软质斑块因后扩张受挤压进入支架腔内形成闭塞的。所以，当MR或超声提示斑块系软性或有出血等不稳定因素时，尽量不采用后扩张的方法。

关于保护伞：本组全部使用保护伞，多项报道证实，抗栓子保护装置能有效预防血管成形术过程中的斑块碎屑脱落进入颅内[22]。EV3 Spider保护伞先端柔软纤细易导引通过狭窄，且顺应性良好较少引起血管痉挛。对于个别狭窄严重的病例，可先用小球囊低压预扩张(一般使用2 mm)后再置保护伞。支架释放后复查颈动脉正侧位造影，观察满意后再撤出保护伞，可最大化的网住冲下的细小碎屑。在保护伞回收的过程中，如造影怀疑保护伞内有大量栓子，可以采用部分回收技术，避免过度挤压伞内栓子，造成伞内栓子的破碎、溢出。这种回收方式存在一定风险，务必避免保护伞与支架的过分摩擦。

三、严重并发症的防治

人们早就认识到，脑梗死区由于结构的改变，血脑屏障损害，梗死组织和半暗带动脉壁间隙联合薄弱，容易出现血管破裂和脑水肿，一旦再灌注易损伤出血。术中术后的再灌注损伤及高灌注状态是脑出血的重要原因[23-24]。其机理是高度狭窄的病变解除后，远端侧枝循环又不好，脑组织的血流量特别是同侧的血流量显著的增加，大大超过了代谢需要，造成脑水肿甚至使长期处于低灌注的毛细血管破裂造成致命的脑出血。对于该类患者从术前开始就要很好的控制血压，术中球囊扩张、术后更要严格控制血压。不用球囊过分扩张，支架置入后不追求形态学上的过分“完美”。一旦发生脑出血要立即中和肝素，密切观察出血情况，及时行血肿引流或开颅手术。事实上，脑血管直径即使是很小程度的增加，脑血流量也能得到明显的改善。不过分扩张，还能减少血管壁平滑肌细胞损伤、内皮细胞过度增生的机会，防止早期再狭窄[25]。术后脑出血多发生在手术同侧，特别是原有脑梗死部位，甚至还可发生在手术对侧。目前对此类出血尚无预测标准，我们认为术后可能发生脑出血的高危因素有：双侧重度或极度狭窄；一侧闭塞，另一侧重度狭窄；大面积梗死或梗死累及两个脑叶及以上；往有梗死后出血、迁延恢复慢者；近期脑梗死；双侧同时手术；术前灌注明显低下、侧支循环不良，术后脑血流量显著增加者；脑血管淀粉样变性、代谢综合征、高龄、恶性高血压、长期糖尿病患者、接受抗凝治疗等。

脑出血是PTAS术后最严重的致命性的并发症。术前应对脑组织的供血及代偿、灌注等情况进行全面评价；注重严密监测、控制血压等围手术期的综合处理；术后防治高灌注综合征的发生，对于防止脑出血具有十分重要的意义[26-27]。由于重视了上述处理，近3年来未再出现术后出血的病例。

对症处理低血压，勿使血压持续过低，以免发生心内膜下心肌缺血。心肌梗死属于PTAS的并发症，有学者认为狭窄与冠心病合并存在的情况高达50%～70%[10]。(1)栓子脱落，栓子脱落的的风险始终存在于手术的各个阶段，特别是在球囊扩张和支架释放时，斑块脱落几乎不可避免，再就是支架壁上、输送导管、血管壁上都可能存在游离及附壁栓子，这些栓子一旦导致脑梗死往往致残，甚至死亡。(2)血栓形成，手术过程中的各项操作都可能造成血栓形成。(3)术中灌注不足，也可能导致血管远端血栓形成，如动脉暂时阻断、低血压、心动过缓等原因。因此一定要注重围手术期的处理，术中肝素化要充分。尽量应用保护伞，支架释放后不要急于回收保护伞，待反复冲洗、造影观察后再回收，以求最大化的捕获游离及附壁栓子。目前保护伞的应用，很大程度上降低了栓子脱落的风险，也仅是降低而已[7]。栓子脱落依然是可发生于手术各个阶段的严重并发症。脱落后虽经治疗，其致残率仍有10%，甚至死亡。一旦发现血栓形成要立即行动脉内导管接触性溶栓。本组病例中除支架内急性血栓形成2例外无其他缺血事件发生，可能与笔者重视了上述操作有关。

综上所述，本组患者总体疗效满意，颈动脉支架置入术是一种安全有效的方法，适合脑梗死患者颅外段颈动脉狭窄的治疗[26]。术前总体评估，术中规范操作，围手术期的综合处理，才能最大程度的防止并发症的发生。

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Endovascular treatment of cerebral infarction patients ipsilateral extracranial carotid artery stenosis

Ding Xiaodong1,Sun Peng1,Zhang Yong2,Zhao Yan1,Chen Xiaodong1.
1Department of Neurosugery,2Department of Neurology,The Affiliated Hospital of Qingdao University,Qingdao 266000,China

Zhao Yan,Email:36688416@qq.com

ObjectiveTo evaluate the safety,middle or short-term effect and indication of the endovascular treatment for ischemic stroke patients with extracranial carotid stenosis.MethodsThe clinical data of Affiliated Hospital of Qingdao University from June 2009 to December 2014 with percutaneous transluminal angioplasty and stenting for extracranial carotid artery stenosis cases were retrospectively reviewed，from which 106 cases of ischemic stroke in the past were selected to study. And summarized the information including operation opportunity,operation experience,serious complications such as cerebral hemorrhage and secondary ischemic stroke.Their clinical features，method of treatments and prognosis were analyzed Specially.ResultsThe placement of 106 cases with 120 stents was satisfaction.Cerebral hemorrhage occurred in 3 cases;thrombosis following stent placement in 2,hypotension and bradycardia in 6,vasospasm in 11,gastrointestinal stress bleeding in 1,restenosis occurred in 8,no cerebral infarction occurred after operation.Apart from one case of death cerebral hemorrhage,8 of restenosis.The remaining 97 patients,middle or short-term results were satisfactory. Eighty-three cases were followed up for 3 months to 5 years,no ischemic attack and cerebral infarction occurred.ConclusionThe satisfactory effect and safety were achieved in the therapy of carotid stenosis by percutaneous transluminal angioplasty and stenting,Angioplasty and stenting may improve the cerebral hemodynamics of patients with severe/moderate internal carotid artery stenosis.it is suitable for previous ischemic stroke patients;We must be individualized to more carefully assess these patients'surgical risk,strictly adhere to the indications of surgery，and general measures is the key of preventing the complications during the perioperative period.

2014-11-23)

(本文编辑：杨艺)

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2015.03.008

山东省高层次卫生科技人才海内外培训专项经费资助；青岛市科技发展计划(07-2-1-12-nsh-2)

266000青岛，青岛大学附属医院神经外科1、青岛大学附属医院神经内科2

赵彦，Email：36688416@qq.com

丁晓东,孙鹏,张勇,等.脑梗塞患者同侧颈动脉颅外段狭窄的血管内治疗[J/CD].中华神经创伤外科电子杂志,2015, 1(3):152-157.