控制性阶梯式颅内减压手术治疗重型颅脑创伤疗效观察

刘涛 法焕卿

控制性阶梯式颅内减压手术治疗重型颅脑创伤疗效观察

刘涛 法焕卿

目的探讨控制性阶梯式颅内减压手术方式治疗重型颅脑创伤的疗效。方法本组80例重型颅脑创伤需行减压手术的患者中，A组40例采用控制性阶梯式减压手术，B组40例采用常规标准大骨瓣减压手术。结果控制性阶梯式颅内减压手术方式并发症的发生为率急性脑膨出27.5%(11/40)，迟发性血肿37.5%(15/40)，与对照组相比差异有统计学意义(P＜0.05)。术后脑梗塞25.0%(10/40)，阶梯减压组的植物状态及死亡率明显低于传统减压组(P＜0.05)；而预后良好率则明显高于传统减压组(P＜0.05)。结论采用控制性减压手术能有效减少重型颅脑创伤患者术中及术后并发症，降低伤残率及死亡率，是一种有效的手术方法。

颅脑创伤；神经外科手术；脑膨出；迟发颅内血肿

临床上重症颅脑损伤患者存在较高的死亡率和致残率，极大地威胁着患者的生命[1]。目前，开颅去骨瓣减压仍是重型颅脑损伤颅内高压患者主要且可行的手术方式[2]，尤其是随着标准外伤大骨瓣开颅术的普及，已经显著提高了抢救成功率[3]，但是单纯的标准外伤大骨瓣开颅术常会带来较多的问题，如大多数患者会发生术中减压过快导致的急性脑膨出、迟发性血肿、血压骤降[4]，术后继发性缺血性脑梗死等情况，在这些并发症中，有些甚至是致命的[5]，故仍是目前困扰神经外科医师的难题。我们将2013年1月至2014年12月对40例重型颅脑创伤患者采用控制性阶梯式颅内减压手术治疗，与2011年1月至2012年12月对40例重型颅脑创伤患者采用常规标准大骨瓣减压术治疗对比，结果前者手术方法取得了良好的治疗效果，现总结如下。

资料与方法

一、一般资料

共入选80例重度颅脑损伤患者，其中男55例，女25例，年龄18～60岁，平均(33.6±4.8)岁。致伤原因：交通事故伤49例，高空坠落伤14例，重物砸伤17例。

入选标准：(1)入院格拉斯哥评分(Glasgow coma scale，GCS)3～8分，受伤至入院时间小于24 h，单侧瞳孔散大或双侧瞳孔散大；(2)患者术前均行颅脑CT扫描提示为幕上病变，中线结构移位＞5 mm，脑损伤表现为广泛脑挫裂伤、出血、脑肿胀、急性硬膜下血肿或合并脑挫裂伤和(或)颅内单发或多发血肿；侧裂池、脑基底池压窄，或侧脑室、第三脑室压窄消失。

排除标准：(1)原发性脑干损伤；(2)合并心脏、肝脏、肺脏、肾脏等重要器官严重疾患；(3)合并失血性休克、凝血功能严重异常、多器官功能衰竭；(4)伴骨折及其他重要脏器损伤等合并伤者；(5)既往有脑肿瘤、脑梗死病史。

二、手术及治疗方法

1.手术方法：两组患者入院后常规急诊行颅脑CT检查，在手术指征明确的情况下急诊行开颅手术治疗，大多数患者采用标准外伤大骨瓣手术切口。A组患者采用控制性阶梯式颅内减压的手术方法，即首先切开部分头皮，无明显出血的情况下不急于止血，迅速剁离骨膜；第二步，在血肿最厚处颅骨钻孔，切开硬膜，控制性放出部分硬膜下血肿，初步减压；第三步，完成头皮切口及颅骨骨窗，常规悬吊硬膜的同时逐步多处网状切开硬脑膜，硬膜下血肿自各处切口自然溢出，也可吸除部分血块，进一步减压；第四步，见脑组织压力无急剧增高或脑搏动有所恢复的情况下，放射状剪开硬膜，清除残余血肿和挫伤的脑组织，彻底止血，从而再次减压；第五步，如颅内压控制满意后，减张修补缝合硬膜，并在侧裂处置硬膜下引流管至颅底，常规关颅。B组患者均为2013年1月前病例，采用传统常规标准大骨瓣快速减压手术方式。

2.术后治疗方法：患者均应用甘露醇脱水(125～250 ml，3～4次/d)、营养支持治疗，并注意保持呼吸道通畅以及其他并发症的防治，必要时气管切开，自主呼吸不足维持血氧饱和度者给予机械辅助呼吸，在病情允许的情况下尽量早期行高压氧治疗。

三、观察指标

两组术中急性脑膨出及迟发血肿的发生率、术后脑梗塞发生率、术后随访6个月格拉斯哥治疗结果分级(GOS)预后评价。

四、统计学方法

应用SPSS 21.0软件进行统计分析。患者并发症发生率等计数资料比较采用χ2检验，患者年龄等计量资料采用均数±标准差，计量资料采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

一、两组一般情况比较

两组术前性别比、年龄、单侧或双侧瞳孔散大、术前GCS评分均无明显差异(P＞0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组一般情况的比较

二、两组围手术期急性并发症的比较

阶梯减压组患者术中急性脑膨出、迟发性血肿、术后脑梗塞的发生率比传统减压组明显降低，差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组围术期急性并发症发生率的比较

三、两组患者6个月后的GOS预后评价

6个月后，阶梯减压组的植物状态及死亡率明显低于传统减压组(P＜0.05)；而预后良好率则明显高于传统减压组(P＜0.05)。见表3。

讨论

标准外伤大骨瓣开颅减压术治疗重症颅脑创伤，能有效改善患者预后情况，在国内外早已得到广泛应用，已列入重型颅脑损伤救治指南[6]，但一些患者由于术中减压过快，颅内压骤降，压力填塞效应突然解除，极易出现恶性脑膨出、迟发性血肿、骨窗脑组织嵌顿、术后大面积脑梗死等并发症[7-8]，一旦发生、处理困难，预后极差[9]。

表3 两组6个月后的GOS预后评价[例(%)]

近年来，国内如顾应江等及王玉海等均采用逐步控制性减压的方式治疗重度颅脑损伤可有效降低上述并发症[10]。

我们自2013年1月以来采用控制性阶梯式减压的手术方式治疗重型颅脑损伤患者，并与前期采用标准大骨瓣快速减压手术所治疗的患者作出比较，发现其优势在于：通过适度的控制性阶梯式减压，可防止因突然失去填塞效应所致的血管损伤、板障出血或硬脑膜剥离，减少或避免迟发血肿的发生；由于硬脑膜为逐步多处、分次网状剪开，脑压逐步下降，可避免脑组织的明显移位，从而防止局部脑疝形成；因脑组织无明显快速移位，脑血管无进一步的牵拉、扭曲、变形，可减少大面积脑梗塞的发生；控制阶梯式减压可使颅内压减速下降避免了颅内压的剧烈变化以及脑灌注压的突破，从而避免或减少术中出现恶性脑膨出。

根据作者手术中的经验总结得出：依照手术前颅脑CT，钻孔位置选在颅内血肿附近，靠近血肿最厚处最好，在头皮上标记出钻孔位置，颅骨钻孔后逐步放出部分积血，实现初步减压，使颅内压缓慢降至Langfitt压力容积曲线临界点以下，避免快速减压后迟发血肿，弥漫脑肿胀等引起的恶性脑膨出；此步减压要尽早、尽快，该步骤的成功实施为手术抢救赢得了时间。有些危重病人甚至可以在急诊室采用切开颞侧头皮、快速钻孔切开硬膜法能以尽可能快的速度放出大部分颞侧硬膜下血肿，可比常规方法缩短达0.5 h[11]，此步是控制性阶梯式减压术最重要的一步，要尽量避免硬膜下血肿快速喷出及严禁将吸引器头塞入小切口内过快吸出血肿，引起颅内压剧烈变动；扩大骨窗要快速，尽可能咬除前、中颅窝底的额颧突、蝶骨嵴外1/3，有利于减轻脑干受压；消除对侧裂血管、额颞叶脑组织的卡压、限制作用、减少脑组织嵌顿可能；在出现术中恶性脑肿胀时，目前较为推崇的方法是术中B超探查[12]或暂时关颅去复查头颅CT[13]，或直接对侧钻孔(或开瓣)探查，相对于术中的匆忙与被动，我们采用多处网状切开硬脑膜[14]，在减少或避免发生恶性脑膨出方面确实起到了很好的作用，最大限度减轻或避免了常规快速剪开硬膜造成的颅内压陡然下降及脑血管异常扩张、脑再灌注损伤，实现了控制性平衡降压的目的[15]；放射状剪开硬脑膜后，快速清除残余血肿及挫伤坏死脑组织，达到内减压作用。此时要注意硬脑膜切口应尽量避开外侧裂血管，防止硬膜切口对侧裂静脉血管的卡压，有利于血液回流，避免静脉淤血性脑水肿、脑梗死发生；对伴有蛛网膜下腔出血的患者，开放侧裂池有利于蛛网膜下腔血性脑脊液尽快流出以减轻脑血管痉挛；同时脑脊液引流后进一步降低了颅内压。伤后早期患者颅内病情极不稳定，按部就班的开颅从切开头皮至形成骨窗剪开硬膜一般得0.5～1 h[16]，采用控制阶梯式减压的手术方式并不是要过多延长手术时间，而是要更好地把握手术的时间、节奏，不“恋战”，随着手术时间的过长，血肿压迫脑干易导致患者术后自主呼吸无法恢复甚至死亡，失去抢救机会；术中实施内减压时可能由于广泛脑挫裂伤，小血管破裂加上脑膨出时血管极度充血等原因，有时彻底止血非常困难，实施内减压要慎重。硬膜下置引流管于侧裂处至颅底可放出脑脊液,引流出残余和再渗出的红细胞减少脑血管痉挛及蛛网膜下腔粘连,防止脑积水的发生。

总之，在对重型颅脑损伤患者实施减压手术时，要尽早钻孔释放血性脑脊液、清除部分血肿初步减压，减轻对脑干的压迫，争取抢救时机，进而实施控制性阶梯式减压，避免减压过快，可有效减少或避免并发症的发生，从而提高此类患者手术治疗效果，明显改善预后。我们相信随着控制性阶梯式减压手术基础研究的不断深入，术式能够进一步加以改进和完善，以期提高重型颅脑创伤患者的治愈率及生存质量，进一步降低致残率和死亡率。

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Obeservation of treatment effects on severe craniocerebral trauma by controlled stepped intracranial decompression surgery

Liu Tao,Fa Huanqing.Department of Neurosurgery, Yanqing Teaching Hospital of Capital Medical University,Beijing 102100,China

Liu Tao,Email:liutao.5465@163.com

ObjectiveTo investigate the effects of controlled ladder type decompression and standard large craniotomy for treatment of severe craniocerebral injury.MethdsAmong 80 severe craniocerebral injury cases，40(A group)underwent controlled ladder type decompression and 40(B group)underwent decompression of routine standard large eraniotomy.ResultsThe incidences of acute intraoperative encephalocele，delayed intracranial hematoma，cerebral infarction and GOS score of two groups were significantly different(P＜0.05).ConclusionThe controlled decompression could decrease intraoperative complications，disability rate and mortality of severe craniocerebral injury patients.

Craniocerebral trauma;Neurosurgical procedures;Encephalocele;Delayed hematoma

2015-05-02)

(本文编辑：杨艺)

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2015.03.007

102100北京，首都医科大学延庆教学医院

刘涛，Email：liutao.5465@163.com

刘涛,法焕卿.控制性阶梯式颅内减压手术治疗重型颅脑创伤疗效观察[J/CD].中华神经创伤外科电子杂志,2015,1(3)：148-151.