健康体检人群宫颈非典型鳞状细胞检出情况及相关因素分析

莫 澜，冉利梅，曹 煜，华玉淑，宋 珏，沈 璐，吴春维，詹洁

宫颈癌发病率居女性生殖道恶性肿瘤首位，全球每年有近50万宫颈癌新发病例，其中83%发生在发展中国家，我国每年新发病例约13.5万，占全球的28.8%［1］。宫颈癌防治已成为全球性的公共卫生问题，值得关注的是宫颈癌发病不仅有上升趋势，而且有年轻化倾向，因此宫颈癌防治任务十分艰巨。宫颈癌演变是一个较长的过程，即从不典型增生到原位癌需经历8～10年［2］，由于筛查方法的改进，使宫颈癌前病变能够被发现、诊断和治疗，从而有效降低了宫颈癌的患病率和死亡率。在宫颈癌筛查中，非典型鳞状细胞(atypical squamous cell of undermined significance，ASCUS)是宫颈细胞学检查中最常见的诊断，ASCUS是一种排除性诊断，即是对存在病变危险的提示而不是明确诊断。本研究针对健康体检人群中女性宫颈ASCUS的检出情况进行调查并对其相关因素进行分析，为宫颈癌前病变的预防及干预提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2011年1月—2013年12月在贵阳医学院附属医院健康体检中心接受体检的健康妇女29 080例，年龄20～84岁，平均42.8岁。受试者均行宫颈传统刮片检查、阴道分泌物检测及常规妇科检查。纳入1年内无口服避孕药史或激素类药物用药史者，既往无宫颈细胞学异常史及宫颈手术史者，非妊娠期者，有正常性生活者。

1.2 方法

1.2.1 取材方法 常规妇科检查:观察外阴阴道情况、宫颈情况、双合诊检查;宫颈脱落细胞传统刮片检查:用木质铲形小刮板在宫颈外口鳞柱状上皮交接处，以宫颈外口为圆心旋转轻轻刮取1周，尽量避免损伤组织引起出血，将刮取标本均匀涂抹于载 玻片上［3］408－409，并 立即放 入95%乙醇固定液内固定。阴道分泌物检查以棉签在阴道侧壁上1/3处轻轻取黏液及细胞分泌物，薄而均匀涂于载玻片上待检。

1.2.2 检测方法 宫颈刮片采用巴氏染色法进行染色，根据2001年国际癌症协会推荐的TBS(the Bethesda system)分类方法中的 ASCUS 诊断标准［3］404－405进行结果判读。阴道分泌物涂片在光学显微镜下阅片。

1.2.3 观察指标 分析不同年龄段 (20～29岁、30～39岁、40～49岁、50～59岁、60～84岁)妇女宫颈 ASCUS检出率，不同生殖道感染类型 (细菌性阴道病、滴虫性阴道炎、真菌性阴道炎、子宫颈糜烂样改变、宫颈肥大并纳氏囊肿)与宫颈ASCUS检出率的关系及宫颈ASCUS的影响因素。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验;采用多因素Logistic回归分析宫颈ASCUS的影响因素，并计算OR值及95%CI。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同年龄段妇女宫颈ASCUS检出率比较 29 080例受试者中20～29岁3 044例、30～39岁9 338例、40～49岁9 253例、50～59岁5 094例、60～84岁2 351例，共检出宫颈ASCUS 359例，检出率1.23%。不同年龄段妇女宫颈ASCUS检出率比较，差异有统计学意义 (P＜0.05，见表1)。20～29岁与50～59岁年龄段比较，差异有统计学意义 (χ2=7.772，P=0.005);30～39岁与40～49岁年龄段比较，差异有统计学意义(χ2=8.596，P=0.003);30～39岁与50～59岁年龄段比较，差异有统计学意义 (χ2=24.014，P＜0.001);40～49岁与50～59岁年龄段比较，差异有统计学意义 (χ2=5.200，P=0.023);50～59岁与60～84岁年龄段比较，差异有统计学意义 (χ2=4.053，P=0.044)。

2.2 不同生殖道感染类型与宫颈ASCUS检出率的关系 在各种生殖道感染类型中，细菌性阴道病检出率最高，为17.96%(5 224/29 080);滴虫性阴道炎患病率最低，为0.17% (50/29 080)。其中滴虫性阴道炎者宫颈ASCUS检出率高于无滴虫性阴道炎者，子宫颈糜烂样改变者宫颈ASCUS检出率高于无子宫颈糜烂样改变者，宫颈肥大并纳氏囊肿者宫颈ASCUS检出率高于无宫颈肥大并纳氏囊肿者，差异有统计学意义 (P＜0.05)。细菌性阴道病、真菌性阴道炎者宫颈ASCUS检出率与无细菌性阴道病、真菌性阴道炎者比较，差异无统计学意义 (P＞0.05，见表2)。

表1 不同年龄段妇女宫颈ASCUS检出率比较Table 1 Comparison of the detection rate of ASCUS in different ages

表2 不同生殖道感染类型与宫颈ASCUS检出率的关系Table 2 The relationship between different types of reproductive tract infection and cervical detection rate of ASCUS

2.3 宫颈ASCUS的多因素Logistic回归分析 以是否发生宫颈ASCUS为因变量(是=1，否=0)，以上述结果中差异有统计学意义的指标为自变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示，滴虫性阴道炎、子宫颈糜烂样改变、宫颈肥大并纳氏囊肿与宫颈ASCUS的发生有回归关系(P＜0.05，见表3)。

3 讨论

宫颈癌筛查中，宫颈细胞病理学检查是最常规的检查手段，1988年美国国际癌症协会通过TBS分类中提出了意义不明确的ASCUS概念，即细胞的异常较反应性改变更明显，但未达到鳞状上皮内病变 (SIL)的程度，可以是增生活跃的良性改变或潜在的恶性改变，因不能对其进行明确分类而命名。2001年TBS系统又提出 ASCUS不除外上皮内高度病变。ASCUS可以提示的范围从正常的宫颈上皮到宫颈癌，其可能与炎症刺激及放置宫内节育器或制片方法有关，对其进行诊断和相关因素的分析在宫颈癌筛查中意义重大。

本研究显示，在本院健康体检的妇女宫颈ASCUS检出率为1.23%，与苏光等［4］和吴丽春等［5］的研究结果一致。本研究发现，不同年龄段妇女宫颈ASCUS检出率有差异，50～59岁年龄段宫颈ASCUS检出率最高，60岁后检出率下降;30～39岁年龄段ASCUS检出率最低，可能与该年龄段为性活跃期和生育高峰年龄有关，此阶段大多数妇女要负担生殖任务，经历妊娠、分娩、避孕节育等，因而到妇科门诊就诊机会远大于其他年龄段，从而在健康体验人群中的潜在患者减少，导致其宫颈ASCUS阳性率较低。

本研究的生殖道感染类型中，有细菌性阴道病、真菌性阴道炎者宫颈ASCUS检出率与无细菌性阴道病、真菌性阴道炎者比较无差异，提示此两种因素并不能增加宫颈ASCUS的发生率;而滴虫性阴道炎者宫颈ASCUS检出率高于无滴虫性阴道炎者，宫颈糜烂样改变者宫颈ASCUS检出率高于无宫颈糜烂样改变者，宫颈肥大并纳氏囊肿者宫颈ASCUS检出率高于无宫颈肥大并纳氏囊肿者，提示滴虫性阴道炎、宫颈糜烂样改变、宫颈肥大并纳氏囊肿可能与宫颈ASCUS的发生有关，与Viikki［6］和李长东等［7］的研究一致，认为阴道滴虫、人乳头瘤病毒 (HPV)及单纯疱疹病毒Ⅰ型感染与宫颈癌变有关。但对于滴虫感染是否是宫颈癌发生的高危因素，目前研究结论尚不一致。李小华等［8］研究39 302例女性宫颈癌与滴虫性阴道炎相关性分析，认为滴虫感染并不能增加宫颈细胞学异常发生的风险。因此，滴虫感染是否会增加宫颈ASCUS风险还有待进一步研究。有研究显示，宫颈糜烂样改变是宫颈HPV感染的高危因素，而宫颈持续的高危型HPV感染是宫颈癌的主要危险因素［9］。本研究将滴虫性阴道炎、宫颈糜烂样改变、宫颈肥大并纳氏囊肿引入多因素Logistic回归分析，结果显示滴虫性阴道炎危险度最高，其次是宫颈肥大并纳氏囊肿，最后是宫颈糜烂样改变。可见生殖道感染类型中滴虫性阴道炎、宫颈肥大并纳氏囊肿、宫颈糜烂样改变是宫颈ASCUS的高危因素，因此早期及时诊治生殖道感染是预防宫颈ASCUS发生的重要途径。

表3 宫颈ASCUS影响因素的多因素Logistic回归分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors for the cervical ASCUS

宫颈ASCUS的处理一直是一个棘手问题，安亚丽等［10］报道ASCUS中宫颈上皮内瘤变 (CIN)Ⅱ级以上病变检出率为6.90% ～23.27%。李霞等［11］报道251例ASCUS中，CINⅡ检出率为13.55%。临床上对ASCUS的处理有3种方案:(1)4～6个月重复细胞学检查;(2)立即阴道镜检测;(3)高危型HPV检测。妇科常见肿瘤诊治指南提出对ASCUS患者，同时行HPV检测，对高危型HPV－DNA阳性患者做阴道镜下宫颈活检或宫颈管内膜搔刮术，低危型及阴性ASCUS患者6～12个月后复查细胞学检查［12］。因此，女性定期行宫颈癌筛查，使宫颈病变可以在CIN阶段被检出，以便及早处理达到阻断疾病发展的目的，从而降低宫颈癌的发病率。2012年美国癌症学会和美国预防服务工作组同时发布了新的宫颈癌预防和早期筛查指南，均建议对21～65岁的妇女进行宫颈癌筛查［12］。Foley 等［13］报道英国1988年引入国家筛查方案，1982—2006年间宫颈癌整体发病率下降了3.47%。Leung等［14］认为，促进妇女健康工作的重点应放在普及通过筛查可以早期诊断、降低宫颈癌发病率和病死率等知识上，提高妇女对宫颈癌发病危险因素的认知，使其自觉参加健康筛查。Wong等［15］认为，目前宫颈癌预防和筛查较大的问题是宫颈癌知识欠缺。另外，对检查恐惧，隐私问题、缺乏意识也是宫颈癌筛查的主要障碍，对其进行宣传教育，是改善宫颈癌预防和筛查服务最值得推荐的方法。

综上所述，将生殖道健康及宫颈癌防治知识纳入到青春期、育龄期、围绝经期等妇女各阶段的健康教育中，提高妇女自我保护意识，让被动的妇科检查变为自觉的定期筛查，让更多妇女定期接受妇科检查及宫颈癌筛查，积极治疗女性生殖道感染，以减轻宫颈病变对妇女的危害。本研究历时较长，样本量较大，未设计问卷调查，如能把社会人口学因素、生活方式、生育史等因素纳入到本研究的相关因素中进行分析，对今后体检人群的宫颈癌筛查和防治工作将更具有指导价值。

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